La exposición insuficiente a la luz solar predispone a la deficiencia de vitamina D. La deficiencia disminuye la mineralización ósea; esto causa raquitismo en los niños y osteomalacia en los adultos y, posiblemente, contribuye a la osteoporosis. El diagnóstico consiste en la medición de los niveles séricos de 25 (OH)D (D2 + D3). El tratamiento suele consistir en la administración oral de vitamina D, calcio y fosfato. La prevención a menudo es posible. En raras ocasiones, un trastorno hereditario puede causar alguna alteración del metabolismo de la vitamina D (dependencia).
La deficiencia de vitamina D es frecuente en todo el mundo. La deficiencia de vitamina D es una causa frecuente de raquitismo y osteomalacia, aunque estos trastornos pueden ser el resultado de otras enfermedades como enfermedad renal crónica, diversas alteraciones en los túbulos renales, raquitismo hipofosfatémico familiar (resistente a la vitamina D), acidosis metabólica crónica, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, ingestión insuficiente de calcio en la dieta y trastornos o fármacos que reducen la mineralización de la matriz ósea.
La deficiencia de vitamina D causa hipocalcemia, que estimula la producción de hormona paratiroidea (PTH) y causa hiperparatiroidismo. Este aumenta la absorción, la movilización ósea y la conservación renal de calcio, pero aumenta la excreción de fosfato. Como resultado, el nivel sérico de calcio puede ser normal pero, debido a la hipofosfatemia, se ve alterada la mineralización ósea.
Fisiología de la deficiencia y la dependencia de vitamina D
La vitamina D tiene 2 formas principales:
D2 (ergocalciferol)
D3 (colecalciferol): forma natural y forma utilizada para el suplemento en dosis bajas
La vitamina D3 se sintetiza en la piel por la exposición a la luz solar (radiación ultravioleta B) y se obtiene de la dieta principalmente de aceites de hígado de pescado y pescados de agua salada (véase tabla Fuentes, funciones y efectos de las vitaminas). En algunos países, la leche y otros alimentos se enriquecen con vitamina D. La leche humana tiene bajo contenido de esta vitamina, ya que sólo tiene aproximadamente el 10% del contenido de la leche de vaca enriquecida.
Los niveles de vitamina D pueden disiminuir con la edad porque se reduce la síntesis en la piel. El uso de protectores solares y la pigmentación oscura de la piel también reducen la síntesis de vitamina D.
La vitamina D es una prohormona con varios metabolitos activos que actúan como hormonas. La vitamina D se metaboliza en el hígado a 25(OH)D (calcifediol, calcidiol, 25-hidroxicolecalciferol o 25-hidroxivitamina D), que luego se convierte en el riñón a 1,25- dihidroxivitamina D (1,25-dihidroxicolecalciferol, calcitriol u hormona activa de la vitamina D). El 25(OH)D, la principal forma circulante, tiene cierta actividad metabólica, pero la más activa desde el punto de vista metabólico es el 1,25-dihidroxivitamina D. La conversión a 1,25-dihidroxivitamina D está regulada por su propia concentración, por la hormona paratiroidea (PTH) y por las concentraciones séricas de calcio y fosfato.
La vitamina D afecta a numerosos sistemas orgánicos (véase tabla Efectos de la vitamina D y sus metabolitos), pero fundamentalmente aumenta la absorción de calcio y de fosfato en el intestino y favorece la formación y mineralización óseas normales.
La vitamina D y análogos relacionados se pueden usar para tratar la psoriasis, el hipoparatiroidismo, y la osteodistrofia renal. La utilidad de la vitamina D en la prevención de la leucemia y el cáncer de mama, próstata, colon u otros cánceres no se ha demostrado, ni tampoco su eficacia para el tratamiento de varios otros trastornos no esqueléticos en adultos (1–3). La suplementación con vitamina D no trata ni previene eficazmente la depresión o la enfermedad cardiovascular (4, 5). Cierta evidencia sugiere que tomar la cantidad diaria recomendada combinada de vitamina D y calcio reduce el riesgo de fractura (6, 7) y caídas (8), pero sobre todo en pacientes con deficiencia de vitamina D. Debido a que las causas de las caídas son multifactoriales, otros estudios no han encontrado que los suplementos aislados de vitamina D reduzcan las caídas en los adultos mayores (9).
(Véase también Generalidades sobre las vitaminas).
Physiology references
1. Autier P, Mullie P, Macacu A, et al: Effect of vitamin D supplementation on non-skeletal disorders: A systematic review of meta-analyses and randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 5 (12):986–1004, 2017. doi: 10.1016/S2213-8587(17)30357-1
2. Manson JE, Cook NR, Lee IM, et al: Vitamin D supplements and prevention of cancer and cardiovascular disease. N Engl J Med 380(1):33-44, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1809944
3. Cianferotti L, Bertoldo F, Bischoff-Ferrari HA, et al: Vitamin D supplementation in the prevention and management of major chronic diseases not related to mineral homeostasis in adults: research for evidence and a scientific statement from the European Society for Clinical and Economic aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Endocrine 56:245-261, 2017. doi:10.1007/s12020-017-1290-9
4. Okereke OI, Reynolds CF 3rd, Mischoulon D, et al: Effect of long-term vitamin D3 supplementation vs placebo on risk of depression or clinically relevant depressive symptoms and on change in mood scores: A randomized clinical trial. JAMA 324(5):471-480, 2020. doi: 10.1001/jama.2020.10224
5. Barbarawi M, Kheiri B, Zayed Y, et al: Vitamin D supplementation and cardiovascular disease risks in more than 83,000 individuals in 21 randomized clinical trials: A meta-analysis [published correction appears in JAMA Cardiol 2019 Nov 6]. JAMA Cardiol 4(8):765-776, 2019. doi: 10.1001/jamacardio.2019.1870
6. Yao P, Bennett D, Mafham M, et al: Vitamin D and calcium for the prevention of fracture: A systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2(12):e1917789, 2019. doi:10.1001/jamanetworkopen.2019.17789
7. Kong SH, Jang HN, Kim JH, et al: Effect of vitamin D supplementation on risk of fractures and falls according to dosage and interval: a meta-analysis. Endocrinol Metab 37:344-358, 2022. doi:10.3803/EnM.2021.1374
8. Ling Y, Xu F, Xia X, et al: Vitamin D supplementation reduces the risk of fall in the vitamin D deficient elderly: an updated meta-analysis. Clin Nutr 40:5531-5537, 2021. doi:10.1016/j.clnu.2021.09.031
9. Appel LJ, Michos ED, Mitchell CM, et al: The effects of four doses of vitamin D supplements on falls in older adults: a response-adaptive, randomized clinical trial. Ann Intern Med 174:145-156, 2021. doi:10.7326/M20-3812
Etiología de la deficiencia y dependencia de vitamina D
La deficiencia de vitamina D puede ser resultado de:
Exposición inadecuada a la luz solar
La ingesta inadecuada de vitamina D
Disminución de la absorción de vitamina D
Metabolismo anormal de la vitamina D
Resistencia a los efectos de la vitamina D
Exposición o ingestión insuficientes
Suele ser necesario que se produzcan, de forma simultánea, una exposición insuficiente a la luz solar (o uso de pantallas solares) y una ingestión inadecuada para que ocurra una deficiencia clínicamente evidente. Las personas susceptibles incluyen
Los ancianos (que a menudo están desnutridos y no están expuestos a la luz solar suficiente)
Algunas comunidades (p. ej., mujeres y niños confinados en sus domicilios o que visten ropas que cubren todo el cuerpo y el rostro)
Es frecuente que los adultos mayores tengan reservas insuficientes de vitamina D, sobre todo aquellos confinados en sus domicilios o que han sufrido una fractura de cadera.
Se recomienda una exposición directa al sol durante 5 a 15 minutos (dosis suberitémica) en los brazos y las piernas, o el rostro, los brazos y las manos, por lo menos 3 veces a la semana. Sin embargo, muchos dermatólogos no recomiendan el aumento de la exposición al sol, porque el riesgo de cáncer de piel se incrementa.
Disminución de la absorción
La malabsorción puede disminuir los niveles de la vitamina D proveniente de la dieta; sólo una pequeña cantidad de 25(OH)D entra en la recirculación enterohepática.
Anomalías del metabolismo
La deficiencia de vitamina D puede deberse a defectos en la producción de 25(OH)D o 1,25-dihidroxivitamina D. Las personas con nefropatía crónica pueden desarrollar raquitismo u osteomalacia debido a que disminuye la producción renal de 1,25-dihidroxivitamina D y los niveles de fosfato son elevados. La disfunción hepática también puede interferir con la producción de metabolitos activos de la vitamina D.
El raquitismo hereditario de tipo I dependiente de la vitamina D es un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por la ausencia o conversión defectuosa de 25(OH)D a 1,25-dihidroxivitamina D en los riñones. En la hipofosfatemia familiar ligada al cromosoma X, la disminución de la reabsorción de fosfato del filtrado glomerular renal con niveles bajos o normales pero inapropiados de 1,25-dihidroxivitamina D conduce a deformidades óseas.
Algunos anticonvulsivos y el uso de glucocorticoides aumentan la necesidad de suplementos de vitamina D.
Resistencia a los efectos de la vitamina D
El raquitismo hereditario de tipo II dependiente de la vitamina D tiene varias formas y está causado por mutaciones en el receptor de 1,25-dihidroxivitamina D. Este receptor afecta el metabolismo de la 1,25-dihidroxivitamina D en el intestino, los riñones, los huesos y otras células. En este trastorno, el 1,25-dihidroxivitamina D es abundante, aunque ineficaz, porque el receptor no es funcional.
Signos y síntomas de la deficiencia y dependencia de vitamina D
La deficiencia de vitamina D puede causar dolores musculares, debilidad muscular y dolor óseo a cualquier edad.
La deficiencia de vitamina D en una mujer embarazada causa deficiencia en el feto. En ocasiones, la deficiencia grave que causa osteomalacia materna puede ocasionar raquitismo con lesiones metafisarias en el recién nacido.
En los lactantes pequeños, el raquitismo causa ablandamiento de los huesos del cráneo (craneotabes). Cuando se palpan, es posible dejar una marca en el occipucio y la parte posterior de los huesos parietales.
En los lactantes mayores con raquitismo, se retrasa el gateo y la sedentación, así como el cierre de la fontanela; se produce un abombamiento del cráneo y engrosamiento osteocondral. El engrosamiento osteocondral puede tomar el aspecto de prominencias semejantes a las cuentas de un collar a lo largo de la pared lateral del tórax (rosario raquítico).
En los niños de 1 a 4 años, aumenta de tamaño el cartílago epifisario en los extremos inferiores del radio, el cúbito, la tibia y el peroné; se desarrolla una cifoescoliosis y se retrasa la deambulación.
En niños mayores y en adolescentes, aparece dolor con la marcha; en los casos extremos, se producen deformaciones como piernas arqueadas y rodillas valgas. Los huesos de la pelvis pueden aplanarse y estrechar el canal del parto en las adolescentes.
El tétanos raquítico es causado por hipocalcemia y puede acompañar a la deficiencia de vitamina D infantil o adulta. La tetania produce parestesias en los labios, lengua y dedos; espasmos carpopedal y facial y, en los casos de extrema gravedad, convulsiones. La deficiencia materna puede causar tetania en el recién nacido.
La osteomalacia predispone a las fracturas. En los adultos mayores, las fracturas de cadera pueden aparecer por traumatismos mínimos.
Diagnóstico de deficiencia y dependencia de vitamina D
Niveles de 25(OH)D (D2 + D3)
Puede sospecharse deficiencia de vitamina C sobre la base de lo siguiente:
Antecedentes de exposición insuficiente a la luz solar o ingestión inadecuada en la dieta
Signos y síntomas de raquitismo, osteomalacia o tetania neonatal
Cambios óseos característicos en la radiografía
Se necesitan radiografías del radio y el cúbito y determinación de los niveles séricos de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, hormona paratiroidea (PTH) y 25(OH)D para distinguir entre una deficiencia de vitamina D y otras causas de desmineralización ósea.
Puede considerarse la evaluación de los niveles de vitamina D y pruebas serológicas para sífilis en los lactantes con craneotabes según los antecedentes personales y el examen físico, aunque la mayoría de los casos de craneotabes se resuelven en forma espontánea. Es posible distinguir entre el raquitismo y la condrodistrofia debido a que esta última se caracteriza por macrocefalia, extremidades cortas, huesos gruesos y niveles séricos de calcio, fósforo y fosfatasa alcalina normales.
La tetania por raquitismo infantil puede ser clínicamente indistinguible de la convulsiones por otras causas. Las pruebas séricas y el examen clínico pueden ayudar a establecer la diferencia.
Radiografías
Los cambios óseos, visibles en la radiografía, preceden a los signos clínicos. En el raquitismo, las modificaciones son más evidentes en los extremos inferiores del radio y el cúbito. Los extremos diafisarios pierden su contorno nítido; presentan forma de copa y una rarefacción puntiforme o irregular. En estadios posteriores, como los extremos del radio y el cúbito se han descalcificado y aparecen radiolúcidos, la distancia entre ellos y los huesos del metacarpo aparece aumentada. La matriz ósea de otros huesos también se vuelve más radiolúcida. Se producen deformidades características por la desviación de los huesos en la unión entre el cartílago y la diáfisis porque ésta es débil. A medida que se inicia la cicatrización, aparece una línea blanca delgada de calcificación en la epífisis, que se vuelve más densa y gruesa a medida que progresa la calcificación. Más tarde, la matriz ósea se calcifica y se vuelve opaca a nivel subperióstico.
En los adultos, la desmineralización ósea, en particular en la columna vertebral, la pelvis y los miembros inferiores, puede apreciarse en las radiografías; pueden observarse las láminas fibrosas, así como zonas incompletas de desmineralización en forma de cinta (seudofracturas, líneas de Looser, síndrome de Milkman).
Pruebas de laboratorio
Debido a que las concentraciones séricas de 25(OH)D reflejan las reservas de vitamina D del organismo y se correlacionan con los signos y síntomas de una deficiencia de vitamina D mejor que las concentraciones de otros metabolitos de esta vitamina, en general se considera que la mejor manera de diagnosticar una deficiencia de vitamina D es
niveles de 25 (OH)D (D2 + D3)
Los niveles ideales de 25(OH)D son > de 20 a 24 ng/mL (aproximadamente 50 a 60 nmol/L) para lograr una salud ósea máxima; se desconoce si niveles más elevados tienen otros beneficios, y una mayor absorción de calcio puede aumentar el riesgo de enfermedad coronaria.
Si el diagnóstico no es claro, pueden medirse las concentraciones séricas de 1,25-dihidroxivitamina D y de calcio en la orina. En la deficiencia grave, la concentración sérica de 1,25-dihidroxivitamina D es muy baja, en general indetectable. El calcio urinario es bajo en todas las formas de deficiencia, excepto en aquellas que se asocian con acidosis.
En la deficiencia de vitamina D, el calcio sérico puede ser bajo o, debido al hiperparatiroidismo secundario, puede ser normal. El fosfato sérico suele disminuir y la fosfatasa alcalina, aumentar. La PTH sérica puede ser normal o estar elevada.
El raquitismo hereditario de tipo I dependiente de la vitamina D produce concentraciones séricas normales de 25(OH)D, bajas de 1,25-dihidroxivitamina D y calcio, y normales o bajas de fosfato.
Tratamiento de la deficiencia y la dependencia de vitamina D
Corrección de las deficiencia de calcio y fosfato
Suplemento de vitamina D
La deficiencia de calcio (que es frecuente) y la de fosfato deben corregirse.
Si la ingestión dietética de calcio y fosfato es inadecuada, los adultos con osteomalacia y los niños con raquitismo no complicado pueden curarse al recibir 40 mcg (1600 unidades) de vitamina D3 por vía oral 1 vez al día. Los niveles séricos de 25(OH)D y 1,25-dihidroxivitamina D comienzan a descender en 1 o 2 días. Los niveles séricos de calcio y de fosfato aumentan y la fosfatasa alcalina desciende en aproximadamente 10 días. Durante la tercera semana, se deposita suficiente calcio y fosfato en los huesos como para poder observarlo en las radiografías. En general, aproximadamente un mes después puede disminuirse la dosis en forma gradual hasta alcanzar la dosis habitual de mantenimiento de 15 mcg (600 unidades) 1 vez al día.
En casos de tetania, se debe suplementar la vitamina D con sales de calcio por vía IV durante hasta 1 semana (véase Hipocalcemia).
Algunos adultos mayores necesitan 25 a D3 50 mcg (1000 a > 2000 unidades) de vitamina ≥ por día para mantener un nivel de 25(OH)D > 20 ng/mL (> 50 nmol/L); esta dosis es mayor que los requerimientos dietéticos recomendados (RDA) para los < 70 años (600 unidades) o mayores de 70 años (800 unidades). El límite superior actual de la vitamina D es de 4.000 unidades/día. En ocasiones se indican dosis más altas de vitamina D2 (p. ej., 25.000 a 50.000 unidades cada semana o cada mes); porque la vitamina D3 es más potente que la vitamina D2, ahora se prefiere.
Debido a que el raquitismo y la osteomalacia ocasionados por una producción defectuosa de los metabolitos de la vitamina D son resistentes a ésta, no responden a las dosis que suelen ser efectivas para el raquitismo por ingestión insuficiente. Es necesario realizar una evaluación endocrinológica, ya que el tratamiento depende del defecto específico. Cuando hay un defecto en la producción de 25(OH)D, 50 mcg (2000 unidades) de vitamina D3 1 vez al día aumentan los niveles séricos y logran una mejoría clínica. Los pacientes con trastornos renales pueden necesitar un suplemento de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol).
El raquitismo hereditario de tipo I dependiente de la vitamina D responde a 1,25-dihidroxivitamina D en dosis de 1 a 2 mcg por vía oral, 1 vez al día. Algunos pacientes con raquitismo hereditario de tipo II dependiente de la vitamina D responden muy bien a dosis muy altas (p. ej., 10 a 24 mcg/día) de 1,25-dihidroxivitamina D; otros requieren infusiones prolongadas de calcio.
Prevención de la deficiencia y la dependencia de vitamina D
El asesoramiento dietético es particularmente importante en comunidades cuyo miembros presentan riesgo de deficiencia de vitamina D. La harina de chapati no fermentada enriquecida con vitamina D (125 mcg/kg) ha sido eficaz entre los inmigrantes indios en Gran Bretaña. Los beneficios de la exposición a la luz solar para la síntesis de vitaminna D deben ser sopesados con el aumento del riesgo de daño cutáneo y cáncer de piel.
Todos los niños amamantados deben recibir suplementos de vitamina D en dosis de 10 mcg (400 unidades) 1 vez al día desde el nacimiento hasta los 6 meses; a partir de ese momento, pueden tener una dieta más diversa. No se ha comprobado beneficio alguno con dosis superiores a la dosis diaria recomendada.
Conceptos clave
La deficiencia de vitamina D es común y resulta de la exposición inadecuada a la luz solar y la ingesta dietética inadecuada (que ocurren por lo general juntas) y/o como resultado de una enfermedad renal crónica.
La deficiencia puede causar dolores musculares y debilidad muscular, dolor óseo y osteomalacia.
Se debe sospechar deficiencia de vitamina D en pacientes con poca exposición a la luz solar y una ingesta dietética baja, síntomas y signos típicos (p. ej., raquitismo, dolores musculares, dolor óseo), o desmineralización ósea detectada en las radiografías.
Para confirmar el diagnóstico, medir los niveles de 25(OH)D (D2+D3).
Para el tratamiento de la deficiencia de vitamina D, corregir las deficiencias de calcio y fosfato y dar suplementos de vitamina D.
