Cáncer de tiroides

El carcinoma papilar es responsable del 80 al 90% de los cánceres de tiroides (1). La relación sexo femenino:masculino es de 3:1. Puede ser familiar en el 3-9% de los pacientes. La mayoría de los pacientes manifiestan el trastorno entre los 30 y los 60 años. El tumor suele ser más agresivo en los pacientes de edad avanzada.

La mutación genética más frecuente que predispone a estos tumores es BRAF V600E.

La incidencia de carcinoma papilar de tiroides en Estados Unidos ha aumentado significativamente desde 1974 (2), principalmente debido al descubrimiento incidental de cánceres pequeños en pacientes sometidos a ecografía cervical, RM, TC o tomografía por emisión de positrones (PET) que incluyen el cuello en el campo de imagen.

El cáncer papilar tiroideo puede diseminarse por vía linfática hasta los ganglios regionales en una tercera parte de los pacientes y puede metastatizar a los pulmones. Los pacientes < 55 años de edad con tumores pequeños limitados a la tiroides presentan un pronóstico excelente.

La vigilancia activa para detectar un aumento de tamaño o la aparición de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales mediante ecografía puede ser una alternativa a la cirugía para pacientes seleccionados adecuadamente con carcinomas papilares < 1,5 cm, ya que solo el 15% aumenta 3 mm a los 10 años y solo el 3,4% desarrolla metástasis en los ganglios linfáticos cervicales a los 10 años (3).

En los tumores pequeños (entre 1,5 y 4 cm), la hemitiroidectomía es una opción de tratamiento apropiada y casi siempre curativa. Los tumores > 4 cm o multifocales requieren tiroidectomía total o casi total.

El sistema de estratificación del riesgo de la American Thyroid Association divide a los pacientes en 4 niveles y se utiliza para estimar el riesgo de recurrencia y mortalidad (4):

• Bajo riesgo: enfermedad intratiroidea, unifocal, y compromiso de < 5 ganglios linfáticos

• Riesgo bajo a intermedio: Linfadenopatía más extensa, multifocalidad unilateral, extensión extratiroidea microscópica, margen posterior comprometido, invasión vascular limitada

• Riesgo intermedio-alto: multifocalidad bilateral, histología agresiva, adenopatía cervical clínicamente evidente

• Alto riesgo: adenopatía grande (> 3 cm), extensión extratiroidea macroscópica, invasión vascular en carcinomas foliculares de tiroides y metástasis a distancia

El yodo radiactivo posoperatorio se utiliza por una o más de las siguientes razones:

• Para realizar la ablación del tejido tiroideo normal residual y permitir la interpretación de los niveles de tiroglobulina durante la vigilancia

• Como terapia adyuvante si se sospecha un cáncer tiroideo residual o si el riesgo de recurrencia es intermedio o alto

• Para ayudar en la estadificación del cáncer si se sospecha una enfermedad metastásica a distancia en pacientes con cáncer de tiroides de alto riesgo

• Para tratar la enfermedad metastásica conocida

No se ha demostrado que la administración posoperatoria de yodo radiactivo disminuya la recurrencia en pacientes con cáncer de tiroides de bajo riesgo y, por lo tanto, no se recomienda (5).

En pacientes con cáncer de tiroides con riesgo intermedio o alto, se administran dosis iniciales de levotiroxina suficientes para suprimir los niveles de hormona tiroideoestimulante con el fin de suprimir el crecimiento del cáncer de tiroides. Los niveles séricos de tiroglobulina y anticuerpos anti-tiroglobulina y la ecografía de cuello se utilizan para detectar enfermedad recurrente o persistente. Aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes con cáncer tiroideo de riesgo intermedio y elevado tienen enfermedad recurrente o persistente (4). Cuando se documentan metástasis progresivas refractarias al yodo, estos pacientes requieren cirugía adicional o tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa.

En los pacientes sin evidencia de enfermedad, se suele recomendar la transición a un programa de supervivencia al cáncer o el seguimiento por un médico de atención primaria después de 5 años de vigilancia, ya que el riesgo de recurrencia cae por debajo del 1% (4). Una ecografía tiroidea y un panel de tiroglobulina y anticuerpos anti-tiroglobulina cada 5 años pueden detectar recidivas tardías, que son infrecuentes.

El carcinoma folicular representa aproximadamente el 2% de los cánceres tiroideos (1). Esta enfermedad es más frecuente en pacientes mayores y en regiones con deficiencia de yodo. Es más agresivo que el carcinoma papilar dado que se disemina por vía hematógena y conlleva un mayor riesgo de metástasis a distancia. La mutación genética más común que da origen a estos tumores es una mutación RAS.

Para tumores más pequeños (< 4 cm), que típicamente están encapsulados sin invasión vascular, la lobectomía puede ser adecuada. Para los tumores con invasión vascular extensa (> 4 focos), independientemente del tamaño, el tratamiento requiere una tiroidectomía casi total y terapia posoperatoria con yodo radiactivo. Las metástasis son más sensibles a las dosis repetidas de terapia con yodo radiactivo que las del carcinoma papilar. Después del tratamiento, se administran dosis de levotiroxina supresoras de la TSH. Deben efectuarse mediciones de la concentración sérica de tiroglobulina y ecografía cervical en forma periódica para detectar la enfermedad recurrente o persistente.

Los carcinomas de tiroides oncocíticos se han considerado históricamente un subgrupo de carcinomas de tiroides foliculares, pero los datos genómicos confirman que estos tumores son una entidad distinta. La pérdida de la heterocigosidad en la mayoría de los cromosomas, la disomía uniparental y las duplicaciones cromosómicas de los cromosomas 5 y 7, así como las mutaciones del ADN mitocondrial, confieren a estos tumores un citoplasma rico en mitocondrias y su denominación "oncocítica".

Estos tumores pueden estar encapsulados o ser invasores de manera difusa. Los carcinomas oncocíticos ampliamente invasivos responden peor al yodo radiactivo, captan con avidez la fluorodesoxiglucosa (FDG) en las exploraciones PET y tienden a metastatizar por vía hematógena fuera del cuello (1, 2).

El carcinoma anaplásico es un cáncer indiferenciado que representa aproximadamente el 1% de los cánceres tiroideos y contribuye al 20% de la mortalidad anual relacionada con el cáncer tiroideo (1). Ocurre sobre todo en pacientes de edad avanzada y con una frecuencia ligeramente mayor en las mujeres. El tumor se caracteriza por tiroideomegalia dolorosa de instalación rápida. El crecimiento rápido de la tiroides también puede sugerir un linfoma de tiroides, en particular cuando está asociado con tiroiditis de Hashimoto.

Aproximadamente el 45% de los tumores anaplásicos tienen una mutación BRAF V600E. En un estudio, los pacientes que recibieron terapia biológica con dabrafenib más trametinib y, en la mayoría de los casos, un inhibidor del punto de control inmunitario antes de la cirugía tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 93%. Los que se sometieron a tiroidectomía total antes de recibir la terapia dirigida tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 74%, y los que se sometieron a terapia dirigida pero no a cirugía tuvieron una tasa de supervivencia a 1 año del 38% (2, 3).

El carcinoma medular constituye aproximadamente el 4% de los cánceres tiroideos y se origina en células parafoliculares que producen calcitonina (1). Puede ser esporádico (75%, generalmente unilateral); sin embargo, el 25% de los casos son hereditarios, causados por una mutación del protooncogén RET. La forma familiar puede aparecer como caso único (carcinoma medular de tiroides familiar) o como componente del síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2A (carcinoma medular de tiroides, hiperparatiroidismo primario y feocromocitoma) o NEM 2B (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y ganglioneuromas gastrointestinales). Aunque la calcitonina puede disminuir los niveles séricos de calcio y fosfato, la calcemia es normal porque la elevada concentración de calcitonina produce un descenso regulado de sus receptores. También se identifican depósitos amiloideos característicos que se tiñen con rojo Congo en el tumor.

Las metástasis se diseminan por vía linfática a los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos y, a veces, al hígado, los pulmones y los huesos.

Los pacientes suelen presentar un nódulo tiroideo asintomático, aunque actualmente muchos casos se diagnostican antes de que se desarrolle un tumor palpable durante el cribado de rutina de los familiares afectados con NEM 2A (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A) o NEM 2B (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B).

El carcinoma medular puede manifestarse con alteraciones significativas de las pruebas bioquímicas cuando se asocia con producción ectópica de otras hormonas o péptidos (p. ej., ACTH [adrenocorticotropic hormone], polipéptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas, calicreínas, serotonina).

La mejor manera es a través de la medición de la concentración sérica de calcitonina, que aumenta notablemente. Una prueba con calcio (15 mg/kg por vía intravenosa durante 4 horas) promueve una secreción excesiva de calcitonina.

Las radiografías o la ecografía pueden mostrar una calcificación conglomerada densa y homogénea dentro del tumor primario.

Todos los pacientes con carcinoma medular de tiroides deben someterse a evaluación genética germinal para mutaciones del protooncogén RET; los familiares de los individuos con mutaciones también deben someterse a evaluación genética y a la medición de las concentraciones basales y estimuladas de calcitonina. En las formas hereditarias, las mutaciones en la línea germinal del protoncogén RET, que aparecen en el 98% de los casos, se correlacionan con el fenotipo; es decir, mutaciones específicas en ciertos codones del gen RET están asociadas con síndromes específicos o con enfermedad más agresiva (1).

La tiroidectomía total y la disección bilateral de los ganglios linfáticos del compartimento central están indicadas incluso si el compromiso bilateral no es evidente (2, 3). Si el paciente presenta hiperparatiroidismo hay que extirpar las glándulas paratiroides hiperplásicas o adenomatosas.

El feocromocitoma, si está presente (NEM 2A o 2B), suele ser bilateral. Los feocromocitomas deben descartarse midiendo las metanefrinas plasmáticas y, si se identifican, deben eliminarse antes de la tiroidectomía debido al peligro de provocar una crisis hipertensiva durante la operación.

La supervivencia en los pacientes con carcinoma medular esporádico y NEM 2A (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A) suele ser prolongada; más de dos terceras partes de los pacientes afectados están vivos a los 10 años (3). El carcinoma medular como parte de la NEM 2B (Neoplasia endocrina múltiple tipo 2B) tiene peor pronóstico.

Familiares con una elevación del nivel de calcitonina sin una anomalía tiroidea palpable deben someterse a tiroidectomía porque hay una mayor probabilidad de curación en esta etapa. Algunos expertos recomiendan la cirugía en parientes que tienen niveles de calcitonina basal y estimulada normales y una mutación de alto riesgo del codon del protooncogén RET.

Los tumores tiroideos se desarrollan en personas cuya glándula tiroidea está expuesta a grandes cantidades de radiación ambiental, como ocurre tras la exposición a armas nucleares, accidentes de reactores nucleares o irradiación tiroidea incidental debida a la radioterapia externa aplicada a malignidades adyacentes. Los tumores pueden detectarse 10 años después de la exposición, pero el riesgo sigue elevado durante 30 o 40 años (1). Estos tumores suelen ser benignos, pero alrededor del 10% son carcinomas papilares de tiroides. Estos cánceres de tiroides suelen ser multicéntricos o difusos, y las mutaciones genéticas más comunes que se producen en los tumores inducidos por radiación son las fusiones de genes (1).

Los pacientes que recibieron irradiación tiroidea deben ser sometidos a palpación tiroidea anual y ecografía selectiva si se encuentra un nódulo en el examen clínico. El centellograma tiroideo no siempre revela las áreas comprometidas.

Si la ecografía detecta un nódulo, debe solicitarse una biopsia por aspiración con aguja fina.

Debe indicarse una cirugía si la biopsia por aspiración con aguja fina sugiere un cáncer. La tiroidectomía casi total o total es el tratamiento de elección con o sin ablación con yodo radiactivo, dependiendo del riesgo de recurrencia (2).