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Cese del Consumo de Tabaco

Por

Judith J. Prochaska

, MD, Department of Medicine, Stanford University

Última modificación del contenido ago. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y han tratado de hacerlo con un éxito limitado. Las intervenciones eficaces incluyen asesoramiento para dejar de fumar y fármacoterapia, tales como la vareniclina, bupropión o un producto que reemplaza la nicotina.

Cerca del 70% de los fumadores estadounidenses refiere que quieren abandonar el tabaquismo y que ya han intentado dejar de fumar al menos una vez. Los síntomas de abstinencia de la nicotina pueden ser una barrera importante para dejar de fumar.

(Véase también Tabaco.)

Abstinencia de nicotina

Los síntomas de abstinencia suelen ser tan fuertes que incluso conociendo los riesgos para la salud, muchos fumadores no puedan dejar de fumar. El abandono del hábito de fumar puede causar síntomas intensos, que incluyen un deseo irresistible de conseguir nicotina en cigarrillos, ansiedad, depresión, incapacidad para concentrarse, irritabilidad, inquietud, insomnio, hambre, cefaleas, trastornos digestivos y trastornos del sueño. Estos síntomas son los peores en los primeros 3 días (cuando muchos de los fumadores que intentan dejar de fumar recaen) y la mayoría desaparece en el transcurso de 2 a 4 semanas en la mayoría de los fumadores, pero algunos síntomas pueden continuar durante meses. Es frecuente el aumento de peso; las personas que dejan de fumar aumentan un promedio de 4 a 5 kg de peso, y ésto es otra razón para la recaída. Después de dejar de fumar, puede aparecer tos en forma transitoria, cefaleas y estreñimiento.

Pronóstico

Alrededor de 20 millones de fumadores en los Estados Unidos intentan dejar de fumar cada año (casi la mitad de todos los fumadores), en general mediante un enfoque con privación brusca y completa del hábito u otro método no basado en la evidencia, que da por resultado la recaída en días, semanas o meses. Muchos rotan por múltiples períodos de recaída y remisión. La tasa de éxito a largo plazo para la personas que dejan de fumar sin ayuda es de aproximadamente 5 a 7%. Por el contrario, se logran tasas de éxito anuales de hasta el 20 al 30% entre los fumadores que utilizan asesoramiento para el abandono del hábito basada en la evidencia y fármacos recomendados.

Entre los fumadores < 18 años, la mayoría cree que no van a fumar más en 5 años y entre el 40 y el 50% refiere haber intentado dejar de fumar el año anterior. Sin embargo, estudios longitudinales muestran que en general el 73% de los fumadores diarios en la escuela secundaria siguen siendo fumadores diarios 5 a 6 años más tarde.

Intervenciones

El asesoramiento basado en la evidencia y la farmacoterapia son tratamientos eficaces para el consumo y la adicción al tabaco; la combinación de ambos tratamientos es más eficaz que cualquiera de las intervenciones aisladas. (Véase también la información sobre cómo dejar el tabaco de la US Preventive Services Task Force [Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions].)

El hábito de fumar tiene muchas de las características de un trastorno crónico. Así, el enfoque óptimo basado en la evidencia para el tratamiento de los fumadores, sobre todo para aquellos que no están listos para dejar de fumar o aquellos que aún no lo han considerado, debe guiarse por los mismos principios que rigen el manejo de las enfermedades crónicas, es decir

  • Evaluación y monitorización continua del estado tabáquico

  • Utilización de diferentes intervenciones basadas en la evidencia (o combinaciones de ellas) para los distintos pacientes y teniendo en cuenta sus experiencias previas y preferencias de tratamiento

  • Fomentar la abstinencia temporal y la reducción del consumo para los pacientes que están a punto de dejar de fumar por completo, mientras se enfatiza que la abstinencia es el objetivo final

Aunque la reducción en el consumo puede aumentar la motivación para dejar de fumar (sobre todo cuando se combina con el tratamiento de sustitución de nicotina), se les debe recordar a los fumadores que reducir el número de cigarrillos fumados puede no mejorar la salud porque los fumadores a menudo inhalan más humo (y, por lo tanto, más toxinas) por cigarrillo para mantener el aporte de nicotina cuando reducen el número de cigarrillos fumados por día.

Los enfoques alternativos para dejar de fumar, como hipnosis, acupuntura, láser y hierbas medicinales no han demostrado ser eficaces y no se recomiendan para su uso sistemático.

Asesoramiento basado en la evidencia

Los esfuerzos del asesoramiento comienzan con las 5 "A", por sus siglas en inglés:

  • Preguntar (Ask) en cada consulta si un paciente usa tabaco y documentar la respuesta.

  • Aconsejar (Advise) a todos los fumadores acerca del abandono del hábito en una forma clara, firme, personalizada y no prejuiciosa.

  • Evalúe la voluntad de un fumador de dejar de fumar dentro de los siguientes 30 días, enfatice los beneficios de dejar de fumar para los fumadores que no tienen la intención de hacerlo en los siguientes 30 días.

  • Ayudar (Assist) a los fumadores que están dispuestos a intentar dejar de fumar, proporcionando un asesoramiento breve y farmacoterapia.

  • Concertar (Arrange) un seguimiento, de preferencia dentro de la primera semana desde que dejó de fumar y otra vez más adelante para evitar la recidiva.

Para los fumadores dispuestos a dejar de fumar, los médicos deben trabajar con el paciente para establecer una fecha concreta para abandonar el hábito, preferiblemente en el transcurso de 2 semanas, y subrayar que la abstinencia total es mejor que la reducción. Pueden revisarse las experiencias anteriores para identificar lo que ayudó y lo que no, y si deben planificarse de antemano disparadores del hábito o los retos para dejar de fumar. Por ejemplo, el consumo de alcohol se asocia con recaídas, de modo que debe analizarse la restricción de alcohol o la abstinencia. Además, dejar de fumar es más difícil cuando otras personas fuman en el hogar; los esposos y compañeros que también fuman deben alentarse a hacerlo fuera del hogar o a dejar el hábito. Los médicos deben reforzar su disponibilidad y asistencia para apoyar el intento de dejar de fumar.

Además del asesoramiento breve proporcionado por el médico del fumador, pueden ser útiles los programas de asesoramiento. Estos suelen utilizar técnicas cognitivo-conductuales ofrecidas por distintos programas de salud. Las tasas de éxito son mayores que con los programas de autoayuda. Todos los estados en los Estados Unidos cuentan con líneas telefónicas para dejar de fumar que pueden proporcionar servicios de asesoramiento y ayuda (y a veces con tratamiento de sustitución de nicotina) para fumadores que intentan abandonar el hábito. La gente puede llamar 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) en forma gratuita en cualquier lugar en los Estados Unidos. Las líneas telefónicas para dejar de fumar parecen ser al menos tan eficaces como el asesoramiento en persona. El sitio web smokefree.gov del National Cancer Institute proporciona información, un plan personalizado para dejar de fumar y asistencia basada en libros de texto.

Fármacos para abandonar el hábito de fumar

Los fármacos eficaces y seguros para dejar de fumar son: vareniclina, bupropión SR y 5 tipos de tratamientos de sustitución de nicotina (en forma de goma de mascar, comprimidos de disolución oral, parches, inhalador y aerosol nasal—véase tabla Fármacos para abandonar el hábito de fumar). El bupropión aumenta la liberación de noradrenalina y dopamina cerebral. La vareniclina se une a los receptores nicotínicos de acetilcolina (la subunidad α-4β-2), donde actúa como agonista parcial con algunos efectos nicotínicos y como antagonista parcial para bloquear los efectos de la nicotina. El efecto de la vareniclina es mitigar los síntomas de abstinencia de la nicotina y disminuir los efectos placenteros del hábito de fumar si el paciente recae. La vareniclina es la monoterapia más eficaz disponible para dejar de fumar.

Las combinaciones de diferentes productos que reemplazan la nicotina son más eficaces que los productos individuales y son comparables en eficacia a la vareniclina. Por ejemplo, combinar el parche de nicotina con un fármaco de reemplazo de nicotina de acción más corta (p. ej., pastilla, goma, spray nasal, inhalador) es más eficaz que la monoterapia. Cuando se utiliza en combinación, el parche ayuda a mantener los niveles continuos, y el uso de goma de mascar, comprimidos, inhalador o aerosol nasal le permite al paciente aumentar rápidamente los niveles de nicotina en respuesta al deseo irresistible inmediato. La terapia de reemplazo de nicotina consiste en aproximadamente 1 mg de nicotina por cigarrillo fumado por día. Los pacientes que usan el parche de nicotina deben mantenerlo, incluso si recaen y fuman.

Los fumadores pueden plantearse la preocupación de que puedan permanecer dependientes de la nicotina después de usar productos de nicotina para dejar de fumar; sin embargo, rara vez persiste esta dependencia. Un punto importante es que el potencial de adicción de una droga está relacionado con su velocidad de entrega al cerebro. Debido a que ninguno de los productos de reemplazo de nicotina suministra nicotina al cerebro a la velocidad que lo hace el acto de fumar (de 8 a 10 s), los productos de reemplazo son menos adictivos. La elección del fármaco depende de la familiaridad del médico con el fármaco, la preferencia y la experiencia previa (positiva o negativa) del fumador y las contraindicaciones.

A pesar de su eficacia probada, los fármacos para abandonar el hábito de fumar se utilizan en < 25% de los fumadores que intentan abandonarlo. Las razones para que los fumadores no usen fármacos para dejar de fumar en un intento rápido incluyen las tasas bajas de cobertura de seguros, las preocupaciones por los efectos adversos y la seguridad del tabaquismo simultáneo con el reemplazo de nicotina, y el desaliento del paciente debido a los fracasos previos para dejar de fumar.

Los tratamientos para dejar de fumar en etapa de investigación incluyen los fármacos citisina, bromocriptina y topiramato. Se ha evaluado la terapia con vacuna y se encontró que era ineficaz.

Tabla
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Fármacos para abandonar el hábito de fumar

Fármaco

Dosificación

Duración

Efectos adversos

Comentarios

Bupropión SR*

150 mg cada mañana durante 3 días (comenzar 1–2 semanas antes de abandonar), después 150 mg 2 veces/día; la dosis puede mantenerse en 150 mg 1 vez al día si el régimen de 2 veces al día no se tolera

7–12 semanas en el inicio (puede continuar hasta 6 meses)

Insomnio

Sequedad de boca

Síntomas neuropsiquiátricos

Sólo como prescripción

Contraindicado en caso de antecedentes de convulsión, trastornos alimenticios o uso de IMAO en las últimas 2 semanas

Goma de mascar de nicotina

Si se fuma > 30 min después de despertarse: 2 mg

Si se fuma < 30 min después de despertarse: 4 mg

Régimen para ambas potencias de dosificaciones:

1 cada 1–2 h durante las semanas 1–6

1 cada 2–4 h durante las semanas 7–9

1 cada 4–8 h durante las semanas 10–12

Hasta 6 meses

Úlceras bucales

Dispepsia

Sólo como productos de venta libre

Se recomienda masticar lentamente y mantenerlo entre las mejillas y las encías para lograr máximos niveles en la sangre y reducir al mínimo la irritación gástrica y esofágica; puede resultar difícil alcanzar la dosis suficiente de chicle para abordar adecuadamente la abstinencia; está disponible en diferentes sabores

Comprimidos de nicotina

Si se fuma > 30 min después de despertarse: 2 mg

Si se fuma < 30 min después de despertarse: 4 mg

Régimen para ambas potencias de dosificaciones:

1 cada 1–2 h durante las semanas 1–6

1 cada 2–4 h durante las semanas 7–9

1 cada 4–8 h durante las semanas 10–12

Hasta 6 meses

Náuseas

Insomnio

Herpes labial

Solo de venta libre; disponible en diferentes sabores y en versión mini; la necesidad de una dosificación frecuente puede afectar el cumplimiento

Inhalador de nicotina

6–16 cartuchos/día durante las primeras 6–12 semanas, después se disminuye en forma gradual en las siguientes 6–12 semanas

3–6 meses

Irritación local de la boca y la garganta

Sólo como prescripción

Aerosol nasal de nicotina

8–40 dosis/día

(1 dosis = 1 aerosol en cada narina)

14 semanas

Irritación nasal y faríngea

Sólo como prescripción

Alcanza niveles máximos en sangre más tempranos (en 10 min) que los otros productos de sustitución de nicotina

Parches de nicotina

21 mg/día durante 6 sem, después 14 mg/día durante 2 sem y luego 7 mg/día durante 2 sem

Si se fuma > 10 cigarrillos/día: 21 mg como dosis de inicio

Si se fuma <10 cigarrillos/día: 14 mg como dosis de inicio

10 semanas

Irritación cutánea local

Insomnio

Sueños vívidos

Como producto de venta libre y prescripción

Reacciones cutáneas locales, tal vez menos probables si se rota la ubicación del parche; este puede retirarse por la noche si el paciente experimenta sueños vívidos que lo molestan

Vareniclina*

0,5 mg por vía oral 1 vez al día durante 3 días, después 0,5 mg 2 veces al día durante 4 días, después 1 mg 2 veces al día

12–24 semanas

Con mayor frecuencia, náuseas y alteraciones del sueño

Síntomas neuropsiquiátricos

Sólo como prescripción

*Se han informado síntomas neuropsiquiátricos después de la comercialización, pero los datos de los ensayos clínicos no han confirmado una relación causal. Se ha eliminado un recuadro negro de advertencia de la FDA.

La mayor duración del tratamiento puede aumentar la probabilidad de abstinencia a largo plazo entre los pacientes que han dejado de fumar después de las 12 semanas de uso de vareniclina.

IMAO = inhibidor de la monoaminooxidasa .

Seguridad de los fármacos

Las contraindicaciones del bupropión incluyen los antecedentes de convulsiones, trastornos alimenticios y el uso de inhibidores de la monoaminooxidasa en las últimas 2 semanas.

Los informes posteriores a la comercialización de eventos adversos neuropsiquiátricos graves o clínicamente significativos al tomar bupropión de liberación sostenida o vareniclina han incluido cambios en el comportamiento, hostilidad, agitación, estado de ánimo depresivo, pensamientos suicidas, intento de suicidio y suicidio consumado. Los médicos deben observar a los pacientes que intentan dejar de fumar con vareniclina o bupropión de liberación sostenida para detectar la aparición de tales síntomas y aconsejarles que dejen de tomar los medicamentos, además de comunicarse con un profesional de la salud de inmediato si experimentan estos eventos adversos. Si el tratamiento se suspende debido a síntomas neuropsiquiátricos, los pacientes deben ser controlados hasta que los síntomas se resuelvan. Sin embargo, la mayoría de los expertos recomiendan vareniclina para gran parte de los fumadores, porque los riesgos de fumar exceden sustancialmente los riesgos de tomar el fármaco. Sin embargo, sería razonable evitar la vareniclina en fumadores con riesgo de suicidio.

Algunos pacientes que toman vareniclina informan un aumento de los efectos del alcohol. Indique a los pacientes que reduzcan la cantidad de alcohol que consumen hasta saber si la vareniclina los afecta.

La sustitución de nicotina debe usarse con precaución en fumadores con ciertos riesgos cardiovasculares (los que sufrieron un infarto de miocardio dentro de las 2 semanas, con arritmias o angina graves); sin embargo, la mayoría de los datos sugieren que este uso es seguro. Los chicles de nicotina están contraindicados en fumadores con síndrome de la articulación temporomandibular, y los parches de nicotina están contraindicados en fumadores con sensibilización tópica intensa.

Dadas las preocupaciones respecto de la seguridad, los datos inadecuados de la eficacia o ambos, los fármacos para dejar de fumar no se recomiendan en los siguientes casos:

  • Fumadoras embarazadas

  • Fumadores leves (< 10 cigarrillos/día)

  • Adolescentes (< 18 años), excepto posiblemente los que fuman mucho en forma habitual

  • Consumidores de tabaco sin humo

Cigarrillos electrónicos y abandono del cigarrillo

Los cigarrillos electrónicos son otra forma de suministro de nicotina, y se cree que algunos dispositivos suministran nicotina al cerebro tan rápido como los cigarrillos de tabaco.

Algunos médicos sugieren considerar los cigarrillos electrónicos para dejar de fumar como otro tipo de producto de reemplazo de nicotina. Sin embargo, las National Academies of Sciences concluyeron que no hay pruebas suficientes sobre la eficacia de los cigarrillos electrónicos como dispositivos para dejar de fumar. Una preocupación adicional es que, dado que la nicotina inhalada en algunos cigarrillos electrónicos se envía al cerebro tan rápidamente como la nicotina de los cigarrillos de tabaco, los pacientes pueden mantener su adicción a los cigarrillos electrónicos, aunque con exposiciones menos dañinas que las asociadas con los cigarrillos de tabaco. El uso dual (cigarrillos de tabaco y electrónicos en forma simultánea) también es común y los beneficios para la salud de los cigarrillos electrónicos en el contexto del uso dual no están comprobados. En cambio, las terapias de reemplazo de nicotina aprobadas por la FDA han demostrado ser efectivas para ayudar a los fumadores a dejar de fumar con varios beneficios adicionales:

  • Efectos colaterales escasos y leves

  • Baja probabilidad de inducir dependencia

  • No se identificaron riesgos de abuso de los medios de reemplazo de la nicotina en jóvenes ni evidencias de que los jóvenes puedan pasar de estos medios de reemplazo a fumar cigarrillos de tabaco

Si los pacientes no han tenido éxito con los enfoques basados en la evidencia para dejar de fumar en el pasado reciente y tienen la intención de probar los cigarrillos electrónicos, los médicos deberían brindar apoyo y alentar sus esfuerzos con el objetivo principal de reemplazar por completo los cigarrillos de tabaco por cigarrillos electrónicos. (Véase también información sobre cigarrillos electrónicos en la The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division]).

Abandono del hábito de fumar en niños

El método de asesoramiento para los niños es similar al de los adultos; no obstante, los fármacos para dejar de fumar no se recomiendan para fumadores menores de 18 años. (Véase también las guías de los CDC para Youth Tobacco Cessation).

Los niños deben ser evaluados para el uso de tabaco a los 10 años. Los padres deben ser advertidos a fin de mantener los hogares libres de humo y comunicar las expectativas a sus hijos de que los niños deben permanecer como no fumadores. Se deben evitar las películas y los videojuegos juveniles que incorporan imágenes de tabaquismo.

En el caso de los niños que fuman, para el tratamiento de la dependencia a la nicotina son eficaces la terapia cognitivo-conductual que implica establecer conciencia del uso del tabaco, proporcionar motivaciones para abandonar el hábito de fumar, prepararlo para el abandono del hábito y proporcionar estrategias para mantener la abstinencia después del abandono.

Abandono de los productos del tabaco que no son cigarrillos

Se demostró que es eficaz el asesoramiento para el abandono tanto para los consumidores de tabaco sin humo como para los fumadores de cigarrillos. No obstante, los fármacos no mostraron ser eficaces entre los usuarios de tabaco sin humo.

La eficacia de los tratamientos para el abandono en los fumadores de pipa y cigarros no está bien documentada. Además, en estos casos el abandono puede verse afectado si al mismo tiempo se fuma cigarrillos y si los fumadores inhalan el humo.

Conceptos clave

  • La mayoría de los fumadores quieren dejar de fumar y aproximadamente la mitad de los fumadores intenta dejar de fumar por 24 horas cada año, pero menos del 10% permanece sin fumar al año.

  • Los métodos para dejar de fumar basados en la evidencia aumentan la tasa de éxito de 1 año desde alrededor del 5% al 20-30%.

  • Los métodos de asesoramiento basados en la evidencia incluyen el asesoramiento médico y la derivación a programas de apoyo.

  • Se recomienda el tratamiento farmacológico (p. ej., vareniclina, combinaciones de productos de reemplazo de nicotina) para todos los pacientes interesados en dejar de fumar, a menos que haya una contraindicación (p. ej., embarazo, < 18 años, persona que fuma pocos cigarrillos, consumidor de tabaco sin humo).

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