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Conducto arterioso permeable (CAP)

(Conducto arterial persistente)

Por

Jeanne Marie Baffa

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido nov. 2018
Información: para pacientes
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El conducto arterioso permeablee (CAP) es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar. En ausencia de otras anomalías cardíacas estructurales o resistencia vascular pulmonar elevada, la derivación en el CAP será de izquierda a derecha (desde la aorta hasta la arteria pulmonar). Los síntomas pueden consistir en retraso del crecimiento, mala actitud alimentaria, taquicardia y taquipnea. Es frecuente auscultar un soplo continuo en la parte superior del borde esternal izquierdo. El diagnóstico se confirma con ecocardiografía. En recién nacidos prematuros con un cortocircuido significativo, puede intentarse la administración de un inhibidor de la cicloxigenasa (ibuprofeno lisina o indometacina), con o sin restricción hídrica, pero este tratamiento no es eficaz en recién nacidos de término ni en niños más grandes con CAP. Si la conexión persiste, está indicada la corrección quirúrgica o con catéter.

El conducto arterioso permeable es responsable del 5-10% de las cardiopatías congénitas; la relación sexo masculino:femenino es de 1:3. El CAP es muy frecuente en los recién nacidos prematuros (está presente en el 45% de aquellos con peso al nacer < 1750 g y en el 70 al 80% de aquellos con peso al nacer < 1.200 g). Alrededor de un tercio de los CAP se cierra espontáneamente, incluso en recién nacidos con peso al nacer extremadamente bajo. Cuando en recién nacidos prematuros, un CAP significativo persiste, puede provocar insuficiencia cardíaca, hemorragia pulmonar, insuficiencia renal, intolerancia alimentaria, enterocolitis necrosante, e incluso la muerte.

Fisiopatología

El conducto arterioso es una conexión normal entre la arteria pulmonar y la aorta; es necesario para la circulación fetal apropiada. En el momento del nacimiento, el aumento de la Pao2 y el descenso de la concentración de prostaglandinas inducen el cierre del conducto arterioso, que suele comenzar dentro de las primeras 10-15 h de vida. Si no tiene lugar este proceso normal, el conducto arterioso permanece permeable (véase figura Conducto arterial permeable).

Conducto arterioso permeable

Hay aumento del flujo sanguíneo pulmonar, de los volúmenes de la AI y el VI y de la aorta ascendente.

AO = aorta; AI = aurícula izquierda; VI = ventrículo izquierdo;

AP = arteria pulmonar.

Conducto arterioso permeable

Las consecuencias fisiológicas dependen del calibre del conducto. Un conducto arterioso de pequeño calibre rara vez causa síntomas. Uno de gran calibre causa un cortocircuito izquierda-derecha importante. Con el tiempo, un cortocircuito de gran magnitud determina un aumento de tamaño del corazón izquierdo, hipertensión arterial pulmonar y aumento de la resistencia vascular pulmonar que causan, finalmente, síndrome de Eisenmenger.

Signos y síntomas

La presentación clínica depende del calibre del conducto arterioso permeable y la edad gestacional en el momento del parto. Los lactantes y los niños con un CAP pequeño suelen ser asintomáticos; los lactantes con CAP grande tienen signos de insuficiencia cardíaca (p. ej., retraso del crecimiento, mala actitud alimentaria, taquipnea, disnea durante la alimentación, taquicardia). Los recién nacidos prematuros pueden presentar dificultad respiratoria, apnea, empeoramiento de los requerimientos de ventilación mecánica u otras complicaciones graves (p. ej., enterocolitis necrosante). Los signos de insuficiencia cardíaca son más tempranos en los recién nacidos prematuros que en los de término y pueden ser más graves. A menudo, un gran cortocircuito a través del conducto arterioso contribuye de manera importante a la gravedad de la patología pulmonar de la prematurez.

La mayoría de los niños con un CAP pequeño tienen primero y segundo ruidos cardíacos y pulsos periféricos normales. Se ausculta en forma óptima un soplo continuo de grado 1-3/6 en la parte superior del borde esternal izquierdo (véase tabla Intensidad de los soplos cardíacos). El soplo se extiende desde la sístole hasta después del segundo ruido cardíaco (S2) en la diásole y suele tener un tono diferente en la sístole que en la diástole.

Los recién nacidos de término con un cortocircuito significativo a través del CAP tienen pulsos periféricos llenos o saltones, con una amplia presión diferencial. Es característico un soplo continuo de grado 1-4/6. Si el soplo es intenso, tiene una cualidad "de sonido de maquinaria". Puede auscultarse un retumbo diastólico apical (por hiperflujo a través de la válvula mitral) o ritmo de galope si hay un gran cortocircuito izquierda-derecha o aparece una insuficiencia cardíaca.

Los recién nacidos prematuros con un cortocircuito significativo tienen pulsos saltones y un precordio hiperdinámico. Se ausculta un soplo cardíaco en el área pulmonar; el soplo puede ser continuo, sistólico con un breve componente diastólico o sólo sistólico, lo que depende de la presión en la arteria pulmonar. Algunos lactantes no tienen ningún soplo cardíaco audible.

Diagnóstico

  • Radiografía de tórax y ECG

  • Ecocardiografía

El examen físico sugiere el diagnóstico, que es avalado por la radiografía de tórax y el ECG y confirmado por ecocardiografía bidimensional con estudios de flujo Doppler color.

Por lo general, la radiografía de tórax y el ECG son normales si el conducto arterioso permeable es pequeño. Si el cortocircuito es significativo, la radiografía de tórax muestra prominencia de la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y la aorta ascendente, y aumento de la trama vascular pulmonar; el ECG puede revelar hipertrofia ventricular izquierda.

La ecocardiografía proporciona información importante sobre la importancia hemodinámica de un CAP mediante la evaluación de una serie de parámetros, incluido el

  • Tamaño de la APD (a menudo comparado con el tamaño de la arteria pulmonar izquierda)

  • Velocidad de flujo en el CAP

  • Presencia de cardiomegalia izquierda

  • Presencia de inversión diastólica del flujo en la aorta descendente

  • Presencia de flujo anterógrado diastólico en la arteria pulmonar izquierda

No se requiere cateterismo cardíaco, a menos que se utilice con fines terapéuticos.

Tratamiento

  • Tratamiento médico sintomático

  • En recién nacidos prematuros sintomáticos, tratamiento con inhibidor de la cicloxigenasa (COX) (p. ej., indometacina, ibuprofeno lisina)

  • En ocasiones, cierre transcatéter o reparación quirúrgica

El manejo médico típico del conducto arterioso permeable incluye restricción de líquidos, diurético (usualmente una tiazida), mantenimiento del hematocrito ≥ 35, proporcionando un ambiente térmico neutro y, para pacientes ventilados, uso de presión positiva al final de la espiración (PEEP) para mejorar el intercambio de gases.

El tratamiento difiere dependiendo de si el recién nacido es prematuro o de término.

Tratamiento del CAP en recién nacidos prematuros

La restricción de líquidos puede facilitar el cierre ductal.

En los recién nacidos prematuros sin compromiso respiratorios o de otro tipo, el conducto arterioso permeable en general no se trata.

En recién nacidos prematuros con CAP hemodinámicamente significativo y compromiso del estado respiratorio, a veces puede cerrarse el CAP administrando un inhibidor de la COX (sea ibuprofeno lisina o indometacina [véase Tabla Guías de dosificación de indometacina para conocer las dosis]). Los inhibidores de la COX actúan a través del bloqueo de la producción de prostaglandinas. Se administran tres dosis de indometacina IV cada 12 a 24 h en base a la producción de orina; Las dosis se suspenden cuando la producción de orina es <0,6 mL/kg/h. Una alternativa es el ibuprofeno lisina 10 mg/kg por vía oral seguido por 2 dosis de 5 mg/kg a intervalos de 24 h.

En el pasado, si la restricción hídrica y/o un inhibidor de la COX no era exitoso, se hacía ligadura quirúrgica del CAP. Durante la última década, se ha reconocido que este enfoque no selectivo de la terapia para el CAP no ha resultado en mejores resultados a largo plazo. Los esfuerzos más recientes se han centrado en una mejor definición del subgrupo de pacientes con un CAP hemodinámicamente significativo en quienes la cirugía tiene más probabilidades de ser beneficiosa. La ecocardiografía cumple un papel importante en esta determinación de la relevancia hemodinámica.

Algunos centros han utilizado con éxito el cierre percutáneo del CAP en recién nacidos prematuros < 2 kg.

Tabla
icon

Guías de dosificación de indometacina (mg/kg)*

Edad en el momento de la dosis 1

Dosis 1

Dosis 2

Dosis 3

< 48 h

0,2

0,1

0,1

2–7 días

0,2

0,2

0,2

> 7 días

0,2

0,25

0,25

*Los intervalos de dosis se basan en la producción de orina (véase el texto).

Tratamiento del CAP en recién nacidos de término

En los lactantes de término, los inhibidores de la COX suelen ser ineficaces.

El cierre transcatéter se ha convertido en el tratamiento de elección para el CAP en niños > 1 año, y algunos autores consideran el cierre transcatéter como la vía preferida en recién nacidos pretérmino y también en niños pequeños. Hay diversos dispositivos de oclusión que se colocan mediante un catéter (p. ej., espirales, oclusor de conducto septal).

En los lactantes < 1 año que presentan una anatomía ductal desfavorable para el cierre transcatéter, puede preferirse la sección y ligadura quirúrgica al abordaje transcatéter. En caso de un conducto arterioso permeable con un cortocircuito suficientemente grande para causar síntomas de insuficiencia cardíaca o hipertensión pulmonar, el cierre debe realizarse después de la estabilización clínica. En un CAP sin insuficiencia cardíaca ni hipertensión pulmonar, se puede efectuar el cierre programado en cualquier momento después del año de edad. Retrasar el procedimiento minimiza el riesgo de una complicación vascular y permite tiempo para el cierre espontáneo.

La evolución tras el cierre del CAP es excelente.

Antes de la cirugía, no es necesaria la profilaxis de la endocarditis, que sólo se requiere durante los primeros 6 meses posteriores al cierre o si hay una comunicación residual adyacente a un dispositivo colocado transcatéter o material quirúrgico.

Conceptos clave

  • El conducto arterioso permeable (CAP) es la persistencia después del nacimiento de la conexión fetal normal (conducto arterioso) entre la aorta y la arteria pulmonar, lo que causa un cortocircuito izquierda-derecha.

  • Las manifestaciones dependen del tamaño del CAP y de la edad del niño, pero es característico un soplo continuo que, si es fuerte, produce una calidad de "soplo en maquinaria".

  • Los recién nacidos prematuros pueden presentar dificultad respiratoria, u otras complicaciones graves (p. ej., enterocolitis necrosante).

  • Con el tiempo, un cortocircuito de gran magnitud produce aumento de tamaño de las cavidades cardíacas izquierdas, hipertensión arterial pulmonar, y aumento de la resistencia vascular pulmonar, que causan, finalmente, síndrome de Eisenmenger si no se tratan.

  • Para recién nacidos prematuros con CAP hemodinámicamente significativo, administre un inhibidor de la cicloxigenasa (COX) (p. ej., ibuprofeno lisina o indometacina). El cierre quirúrgico puede beneficiar a los pacientes con CAP hemodinámicamente significativo cuando ha fallado el tratamiento médico.

  • Para los lactantes de término y los niños mayores, los inhibidores de la COX suelen ser ineficaces, pero los dispositivos de oclusión con catéter o la cirugía son beneficiosos en forma típica.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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