Las fracturas de los huesos nasales o las lesiones cartilaginosas pueden producir edema, dolor puntual a la palpación, hipermovilidad, crepitación, epistaxis y hematomas periorbitarios. El diagnóstico suele ser clínico. El tratamiento puede incluir reducción, estabilización mediante taponamiento interno y ferulización. Un hematoma septal debe drenarse inmediatamente.
Los huesos nasales son huesos faciales que se fracturan con frecuencia por su localización central y por su protrusión. Según el mecanismo de la lesión, pueden producirse simultáneamente fracturas del maxilar, la órbita o la lámina cribosa, y lesiones en los conductos nasolagrimales.
Las complicaciones de las fracturas nasales incluyen deformidad estética y obstrucción funcional. Los hematomas del tabique son colecciones de sangre subpericondriales que pueden ocasionar necrosis séptica o avascular del cartílago con la consiguiente deformidad (nariz en silla de montar). Las fracturas de la lámina cribiforme pueden ser origen de meningitis o abscesos cerebrales. Afortunadamente, esta complicación es poco frecuente (1).
La equimosis, la desviación de los huesos nasales y una laceración caracterizan esta fractura nasal abierta.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Referencia general
1. Umana GE, Pucci R, Palmisciano P, et al. Cerebrospinal Fluid Leaks After Anterior Skull Base Trauma: A Systematic Review of the Literature. World Neurosurg. 2022;157:193-206.e2. doi:10.1016/j.wneu.2021.10.065
Síntomas y signos de las fracturas nasales
Los traumatismos faciales que producen epistaxis pueden asociarse con una fractura nasal. La rinorrea del líquido cefalorraquídeo aparece como una secreción clara, aunque puede mezclarse con sangre, lo que dificulta su identificación.
Los hallazgos del examen físico pueden incluir una deformidad nasal evidente o sutil, edema, dolor puntual a la palpación, crepitación e inestabilidad. Las laceraciones, las equimosis (nasales y periorbitarias), el desplazamiento del tabique y la obstrucción nasal son otras posibilidades. El hematoma del tabique aparece como una protrusión púrpura en el tabique.
Diagnóstico de las fracturas nasales
Solo anamnesis y examen físico
El diagnóstico suele basarse únicamente en los antecedentes y el examen físico.
Las radiografías simples de una fractura nasal no complicada no resultan útiles porque su sensibilidad y especificidad son bajas. Si se sospechan otras fracturas o complicaciones faciales, se realiza una TC de los huesos faciales.
Si se sospecha rinorrea de LCR, analizar la secreción nasal en busca de beta-2-transferrina es una prueba eficaz para detectar LCR (1). Las pruebas con tiras reactivas de glucosa a pie de cama no identifican con precisión la rinorrea de líquido cefalorraquídeo y no se recomiendan.
Referencia del diagnóstico
1. Mantur M, Łukaszewicz-Zając M, Mroczko B, et al. Cerebrospinal fluid leakage--reliable diagnostic methods. Clin Chim Acta. 2011;412(11-12):837-840. doi:10.1016/j.cca.2011.02.017
Tratamiento de las fracturas nasales
Control sintomático
Para hematomas de tabique, drenaje inmediato
Para deformidades, reducción tardía
El tratamiento inmediato incluye control sintomático con hielo y analgésicos. Los hematomas septales deben incidirse y drenarse inmediatamente para evitar la necrosis avascular o séptica del cartílago septal.
La reducción solo es necesaria en fracturas que causan una deformidad clínicamente evidente o una obstrucción de la vía aérea nasal. El punto final de la reducción se determina por el aspecto clínico o la disminución de la obstrucción de la cavidad nasal. En general se posterga entre 3 y 5 días después de producida la lesión para permitir que el edema se reduzca, pero debe realizarse entre las 2 y 3 semanas, antes de que se forme el callo óseo. Las fracturas nasales en los adultos pueden reducirse con anestesia local, pero los niños pueden requerir anestesia general.
Para la reducción, se introduce un instrumento elevador romo para fracturas nasales a través de las narinas y se coloca bajo el hueso nasal deprimido, el cual se eleva en sentido anterior y lateral al tiempo que se aplica presión al otro lado de la nariz para aproximar el dorso nasal a la línea media (1). La nariz puede estabilizarse con un taponamiento interno (con tiras de gasa impregnadas en antibiótico, esponjas de elastómero de silicona o productos similares), que debe introducirse en la parte alta del vestíbulo nasal, así como entablillado externo. Se deja un vendaje interno durante 4 a 7 días; el entablillado externo se deja durante 7 a 14 días. Es necesaria la profilaxis con antibióticos efectiva contra los estafilococos durante la colocación del taponamiento para disminuir el riesgo de síndrome del shock tóxico.
Con frecuencia, las lesiones cartilaginosas no requieren reducción. En los raros casos en los que persiste la deformidad tras desaparecer el edema, suele ser suficiente con la reducción y ferulización bajo anestesia local.
Las fracturas del tabique son difíciles de mantener en su posición y suele necesitarse una cirugía posterior para reparación.
Las fracturas de la lámina cribosa con pérdida de líquido cefalorraquídeo (LCR) inicialmente requieren hospitalización con reposo en cama y elevación de la cabecera (2). Puede ser necesaria la colocación de un drenaje lumbar para una fuga persistente de LCR. La necesidad de antibióticos y el manejo del drenaje varían según la institución. Si la pérdida de líquido cefalorraquídeo no se resuelve, puede ser necesaria la reparación quirúrgica de la base del cráneo.
Referencias del tratamiento
1. Trujillo O, Lee C. Nasal Fractures: Acute, Subacute, and Delayed Management. Otolaryngol Clin North Am. 2023;56(6):1089-1099. doi:10.1016/j.otc.2023.05.004
2. Bell RB, Dierks EJ, Homer L, et al. Management of cerebrospinal fluid leak associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofac Surg. 2004;62(6):676-684. doi:10.1016/j.joms.2003.08.032
Conceptos clave
Las principales preocupaciones con fracturas nasales son hematoma septal, epistaxis, obstrucción nasal, problemas estéticos, y las fracturas inusuales de la placa cribiforme.
Las radiografías nasales son innecesarias.
Inmediatamente drenar hematomas septales.
Retrasar la reducción y algunos otros tratamientos durante 3 a 5 días para permitir que el edema se resuelva.
