Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Generalidades sobre la hemostasia

Por

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Última modificación del contenido mar. 2020
Información: para pacientes
Recursos de temas

La hemostasia, la detención de la hemorragia de un vaso sanguíneo lesionado, requiere la actividad combinada de

  • Factores vasculares

  • Plaquetas

  • Factores de coagulación plasmáticos

Hay mecanismos regulatorios que contrarrestan la tendencia a la formación de coágulos. Las alteraciones hemostáticas pueden provocar hemorragia excesiva o trombosis.

Factores vasculares de la hemostasia

Los factores vasculares reducen la pérdida de sangre debido a traumatismos mediante una vasoconstricción local (una reacción inmediata a la lesión) y la compresión de los vasos lesionados por extravasación de sangre hacia los tejidos circundantes. La lesión de la pared vascular desencadena la adhesión y activación de las plaquetas y la generación de polímeros de fibrina a partir del fibrinógeno; las plaquetas y la fibrina se combinan para formar un coágulo.

Plaquetas

Varias sustancias, como el óxido nítrico y la prostaciclina de las células endoteliales, promueven la agregación plaquetaria y dilatan los vasos sanguíneos intactos. Cuando se lesiona el endotelio vascular, estos mediadores ya no se producen. En estas condiciones, las plaquetas se adhieren a la íntima dañada y forman agregados. En un inicio, las plaquetas se adhieren a hebras largas del factor de von Willebrand (FvW), previamente secretadas por las células endoteliales estimuladas y ancladas a ellas. El FvW se une a receptores de la membrana superficial de las plaquetas (glucoproteína Ib/IX). Las plaquetas fijadas a la pared vascular son activadas. Durante la activación, las plaquetas liberan mediadores de agregación, que incluyen como la adenosindifosfato (ADP) de los gránulos de almacenamiento.

Otros cambios bioquímicos secundarios a la activación incluyen

  • Hidrólisis de los fosfolípidos de membrana

  • Inhibición de la adenilato ciclasa

  • Movilización del calcio intracelular

  • Fosforilación de proteínas intracelulares

El ácido araquidónico se convierte en tromboxano A2; esta reacción requiere de la ciclooxigenasa y es inhibida de manera irreversible por la aspirina y de manera reversible por numerosos medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

El ADP, el tromboxano A2 y otros mediadores inducen activación y agregación de más plaquetas en el endotelio lesionado. Los receptores plaquetarios para ADP incluyen el receptor P2Y12, que envía señales para suprimir la adenilato ciclasa, disminuye los niveles de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc), y promueve la activación del receptor de la glucoproteína IIb/IIIa (ensamblado en la membrana de la superficie de las plaquetas activadas por las glucoproteínas IIb y IIIa). El fibrinógeno se une a los complejos glucoproteína IIb/IIIa de plaquetas adyacentes, lo que las conecta para formar agregados.

Las plaquetas ofrecen superficies para el ensamblaje y activación de complejos de coagulación y para la generación de trombina. La trombina convierte el fibrinógeno en monómeros de fibrina y los monómeros de fibrina se agregan para formar polímeros de fibrina que se unen a los cúmulos de plaquetas para formar tapones de plaquetas y fibrina.

Factores de coagulación plasmáticos

Los factores de coagulación interactúan sobre las superficies de las plaquetas y las células endoteliales para producir trombina, que convierte el fibrinógeno en fibrina. Los filamentos de fibrina, que se irradian del trombo hemostático y lo fijan, confieren resistencia al cóagulo.

En la vía intrínseca, el factor XII, el cininógeno de alto peso molecular, la precalicreína y el factor XI activado (factor XIa) interactúan para producir factor IXa a partir del factor IX. Luego, el factor IXa se combina con el factor VIIIa y el fosfolípido procoagulante (presente en la superficie de las plaquetas activadas, las células endoteliales, y las células tisulares) para formar un complejo que activa el factor X.

En la vía extrínseca, el factor VIIa y el factor tisular (FT) activan directamente al factor X y es probable que también al factor IX–véase figura Vías de la coagulación de la sangre y tabla Componentes de las reacciones de coagulación de la sangre).

Muchas (o la mayoría) de las proteínas de la coagulación se producen en las células endoteliales vasculares, incluidas las células endoteliales que recubren los sinusoides hepáticos. Algunas proteínas de la coagulación también pueden ser producidas por otros tipos de células (p. ej., factor tisular por los fibroblastos).

Vías de la coagulación sanguínea

Vías de la coagulación sanguínea
Tabla
icon

Componentes de las reacciones de coagulación sanguínea

Número o nombre del factor

Sinónimo

Objetivo

Factores plasmáticos

Fibrinógeno

Precursor de monómeros (y polímeros) de fibrina

II

Protrombina

El precursor de la trombina

La trombina convierte el fibrinógeno en fibrina; activa los factores solubles V, VIII, XI y XIII y se une a la trombomodulina para activar la proteína C

Es dependiente de la vitamina K

V

Proacelerina

Se activa a factor Va, un cofactor de la enzima factor Xa en el complejo factor Xa/Va/fosfolípido, que degrada la protrombina a trombina

Está presente en los gránulos alfa de las plaquetas

El factor Va inactivado por la proteína C activada del complejo formado con la proteína S libre

VII

Proconvertina

Se une al factor tisular y después es activado para formar el componente enzimático del complejo factor VIIa/factor tisular que activa el factor IX y, posiblemente, el factor IX

Es dependiente de la vitamina K

VIII

Globulina antihemofílica

Es activado a factor VIIIa, un cofactor de la enzima factor IXa del complejo factor IXa/VIIIa/fosfolípido que activa el factor X

Es un cofactor proteico grande (como el factor V)

Se secreta unido a los multímeros del factor de von Willebrand desde los cuerpos de células endoteliales de Weibel-Palade (el factor VIII también circula con el factor de von Willebrand)

Como factor VIIIa, es inactivado por la proteína C activada del complejo formado con la proteína S libre (como el factor Va)

IX

Factor de Christmas

Es activado a factor IXa, la enzima del complejo factor IXa/VIIIa/fosfolípido que activa el factor X

Es dependiente de la vitamina K

X

Factor de Stuart-Prower

Es activado a factor Xa, la enzima del complejo factor Xa/Va/fosfolípido, que degrada la protrombina a trombina

Es dependiente de la vitamina K

XI

Antecedente de tromboplastina plasmática

Es activado a factor XIa, que puede activar el factor IX

Precalicreína

Factor de Fletcher

Participa en una reacción recíproca en la que es activado a calicreína por el factor XIIa

Como calicreína, cataliza la mayor activación de factor XII a factor XIIa

Circula como un complejo bimolecular con cininógeno de alto peso molecular

Cininógeno de alto peso molecular

Factor de Fitzgerald

Circula como un complejo bimolecular con precalicreína

XII

Factor de Hageman

Cuando es activado a factor XIIa por contacto con superficies, calicreína u otros factores, activa la precalicreína y el factor XI, lo que desencadena la vía intrínseca de coagulación in vitro

XIII

Factor estabilizador de la fibrina

Cuando es activado por la trombina, cataliza la formación de enlaces peptídicos entre monómeros de fibrina adyacentes para fortalecer y estabilizar los coágulos de fibrina

Proteína C

Es activada por la trombina unida a trombomodulina ligada a la membrana superficial (CD141); después, inhibe por proteólisis (en presencia de proteína S libre y fosfolípido) la actividad de los factores VIIIa y Va

Es dependiente de la vitamina K

Proteína S

Circula en plasma como proteína S libre y como proteína S unida a la proteína transportadora de C4b del sistema del complemento

En su forma libre, actúa como cofactor de la proteína C activada

Es dependiente de la vitamina K

Factores de la superficie celular

Factor tisular

Tromboplastina tisular

Es una proteína de la membrana de ciertas células tisulares, como fibroblastos perivasculares, células endoteliales, células epiteliales fronterizas (p. ej., células epiteliales de la piel, el amnios y los aparatos digestivo y urogenital), células gliales del sistema nervioso, monocitos, macrófagos y algunas células tumorales

Está expuesta al flujo sanguíneo durante una lesión o una inflamación, se une al factor VIIa e inicia la vía de coagulación extrínseca

Fosfolípido procoagulante

Fosfolípido ácido (fundamentalmente, fosfatidilserina) presente en la superficie de las plaquetas activadas, las células endoteliales y otras células tisulares

Es un componente del complejo factor IXa/VIIIa/fosfolípido que activa el factor X y del complejo factor Xa/Va/fosfolípido que activa la protrombina

Trombomodulina

CD141

Es un sitio de unión de la superficie endotelial para la trombina, que, cuando está unida a la trombomodulina, activa la proteína C

La activación de la vía intrínseca o extrínseca activa la vía común, que da por resultado la formación del coágulo de fibrina. En la activación de la vía común intervienen 3 pasos:

  • Se genera una protrombinasa en la superficie de las plaquetas activadas, las células endoteliales y las células tisulares. La protrombinasa es un complejo de una enzima, el factor Xa, y un cofactor, el factor Va, en una superficie fosfolípídica procoagulante.

  • La protrombinasa degrada la protrombina en trombina.

  • La trombina induce la generación de monómeros y polímeros de fibrina a partir del fibrinógeno y activa el factor soluble VIII y el factor IX. La trombina también activa el factor XIII, una enzima que cataliza la formación de enlaces covalentes más resistentes entre monómeros de fibrina adyacentes.

Se requieren iones calcio en la mayoría de las reacciones de generación de trombina y, en consecuencia, los agentes quelantes del calcio (p. ej., citrato, ácido etilendiaminotetraacético) se usan in vitro como anticoagulantes. Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (factores II, VII, IX y X) se unen en condiciones normales a superficies fosfolipídicas a través de puentes de calcio para participar en la coagulación sanguínea. Las reacciones de coagulación no pueden ocurrir en forma apropiada en ausencia de vitamina K. Las proteínas reguladoras de la coagulación dependientes de la vitamina K incluyen la proteína C, la proteína S y la proteína Z.

Si bien las vías de coagulación son útiles para comprender los mecanismos y la evaluación de laboratorio de los trastornos de la coagulación, la coagulación in vivo no incluye al factor XII, la precalicreína o cininógeno de alto peso molecular. Las personas con deficiencias hereditarias de estos factores no tienen trastornos hemorrágicos. Los individuos con deficiencia hereditaria de factor XI pueden presentar hemorragia de leve a moderada. In vitro, el factor XI soluble puede ser activado por la trombina. Sin embargo, no existe una relación constante entre los niveles de factor XI en plasma y la probabilidad o la extensión de una hemorragia. El factor IX soluble puede activarse in vitro tanto por el factor XIa como por los complejos de factor VIIa/factor tisular.

In vivo, la iniciación de la vía extrínseca se produce cuando la lesión de los vasos sanguíneos hace que la sangre entre en contacto con factor tisular de las membranas de las células dentro y alrededor de las paredes vasculares. Este contacto con el factor genera complejos de factor VIIa/factor tisular que activan el factor X (y posiblemente el factor IX). El factor IXa, combinado con su cofactor, el factor VIIIa, de las superficies fosfolipídicas de la membrana también genera factor Xa. La hemostasia normal requiere la activación del factor X por los complejos de factor IXa/VIIIa. Este requerimiento de factores VIII y IX explica por qué la hemofilia tipo A (deficiencia de factor VIII) o tipo B (deficiencia de factor IX) provoca hemorragia. La activación del factor X por complejos de factor VIIa/factor tisular en la vía de coagulación extrínseca no genera suficiente trombina (y fibrina) para prevenir el sangrado en pacientes con hemofilia A o B grave.

Regulación de la coagulación

Varios mecanismos inhibitorios impiden que las reacciones de coagulación activadas se amplifiquen de manera incontrolable y causen una trombosis local extensa o la coagulación intravascular diseminada. Estos mecanismos incluyen

  • Inactivación de factores de la coagulación

  • Fibrinólisis

  • Depuración hepática de factores de coagulación activados

Inactivación de factores de la coagulación

Los inhibidores de proteasa plasmáticos (antitrombina, inhibidor de la vía del factor tisular, alfa2-macroglobulina, cofactor II de la heparinaI) inactivan las enzimas de coagulación. La antitrombina inhibe la trombina, el factor Xa, el factor XIa y el factor IXa.

Dos proteínas dependientes de la vitamina K, la proteína C y la proteína S libre, forman un complejo que inactiva los factores VIIIa y Va por proteólisis. La trombina, cuando se une a un receptor de las células endoteliales (trombomodulina [CD141]), activa la proteína C. La proteína C activada, en combinación con la proteína S libre y un receptor de proteína C de la célula endotelial, inactiva por proteólisis los factores VIIIa y Va.

Además de inactivadores intrínsecos normalmente presentes, hay una serie de fármacos anticoagulantes que potencian la inactivación de los factores de la coagulación (véase figura Anticoagulantes y sus sitios de acción).

La heparina aumenta la actividad de la antitrombina. La warfarina es un antagonista de la vitamina K. Inhibe la regeneración de la forma activa de la vitamina K y, por lo tanto, inhibe la generación de formas funcionales de factores de la coagulación dependientes de la vitamina K II, VII, IX y X (así como proteínas C y S). La heparina no fraccionada (HNF) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) mejoran la actividad de la antitrombina para inactivan los factores IIa (trombina) y Xa. Las HBPM incluyen enoxaparina, dalteparina y tinzaparina. El fondaparinux, una molécula pequeña, sintética que contiene la porción de pentasacárido esencial de la estructura de la heparina, favorece la inactivación del factor Xa por antitrombina, pero no del factor IIa (trombina). Los inhibidores directos de la trombina por vía parenteral incluyen argatroban y lepirudina. Los nuevos anticoagulantes orales de acción directa incluyen el inhibidor directo de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores directos del factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán). El uso de estos fármacos, incluyendo riesgos, beneficios y antídotos, se analizan en las secciones del Manual sobre fibrilación auricular, trombosis venosa profunda (TVP), y embolia pulmonar (EP).

Anticoagulantes y sus sitios de acción

HBPM = heparina de bajo peso molecular; TF = factor tisular; HNF = heparina no fraccionada.

Anticoagulantes y sus sitios de acción

Fibrinólisis

El depósito y la lisis de fibrina se equilibran normalmente para mantener transitoriamente y eliminar, después el sello hemostático durante la reparación de una pared vascular lesionada. El sistema fibrinolítico disuelve la fibrina por medio de la plasmina, una enzima proteolítica. La fibrinólisis se activa mediante activadores del plasminógeno liberados por las células del endotelio vascular. Los activadores del plasminógeno y el plasminógeno (del plasma) se unen a la fibrina, y los primeros degradan el plasminógeno a plasmina (véase figura Vía fibrinolítica). Luego, la proteólisis de la fibrina por plasmina da origen a productos de degradación de la fibrina solubles que son arrastrados por la circulación y metabolizados por el hígado.

Vía fibrinolítica

Durante la reparación de la pared de un vaso sanguíneo lesionado, debe haber un equilibrio entre el depósito de fibrina y la fibrinólisis. Las células del endotelio vascular lesionadas liberan activadores del plasminógeno (activador del plasminógeno tisular, urocinasa), que activan la fibrinólisis. Los activadores del plasminógeno degradan el plasminógeno a plasmina, que disuelve los coágulos. La fibrinólisis es controlada por inhibidores de los activadores del plasminógeno (PAI; p. ej., PAI-1) e inhibidores de la plasmina (p. ej., alfa2-antiplasmina).

Vía fibrinolítica

Hay varios activadores del plasminógeno:

  • El activador del plasminógeno tisular (tPA), de las células endoteliales, es un activador deficiente cuando está libre en solución, pero eficiente cuando está unido a fibrina en proximidad del plasminógeno.

  • La urocinasa adopta formas de cadena simple y de doble cadena, que tienen diferentes propiedades funcionales. La urocinasa de cadena simple no puede activar el plasminógeno libre pero, al igual que el tPA, puede activar rápidamente el plasminógeno unido a fibrina. Concentraciones vestigiales de plasmina convierten la urocinasa de cadena simple en urocinasa de doble cadena, que activa el plasminógeno en solución, así como el plasminógeno unido a fibrina. Las células epiteliales que revisten las vías excretoras (p. ej., túbulos renales, conductos mamarios) liberan urocinasa, que es el activador fisiológico de la fibrinólisis en estos conductos.

  • La estreptocinasa, un producto bacteriano que no se halla normalmente en el cuerpo, es otro potente activador del plasminógeno.

La estreptocinasa, la urocinasa y el tPA recombinante (alteplasa) se han usado con fines terapéuticos para inducir fibrinólisis en pacientes con trastornos trombosis aguda.

Regulación de la fibrinólisis

La fibrinólisis está regulada por los inhibidores de los activadores del plasminógeno (PAI) y los inhibidores de la plasmina que enlentecen la fibrinólisis. El PAI-1, el PAI más importante, inactiva el tPA y la urocinasa, y es liberado por las células del endotelio vascular y las plaquetas activadas. El inhibidor principal de la plasmina es alfa 2-antiplasmina, porque inactiva rápidamente cualquier plasmina libre que escapa de los coágulos. Parte de la alfa 2-antiplasmina también presenta enlaces transversales con los polímeros de fibrina por la acción del factor XIIIa durante la coagulación. Estos enlaces cruzados pueden prevenir la actividad excesiva de la plasmina dentro de los coágulos.

El tPA y la urocinasa son depurados por el hígado, que es otro mecanismo para prevenir la fibrinólisis excesiva.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Descripción general de receptor de ADP
Video
Descripción general de receptor de ADP
Los receptores de ADP son proteínas integrales embebidas en una membrana de las plaquetas...
Biopsia de médula ósea
Video
Biopsia de médula ósea

REDES SOCIALES

ARRIBA