En los Estados Unidos se recomienda cribado del cáncer de mama en todas las mujeres, pero las principales organizaciones médicas varían en cuanto a la edad de inicio y la frecuencia del cribado (véase tabla ) (1, 2). La determinación de las recomendaciones de cribado implica evaluar los beneficios y los daños en comparación con la eficacia del cribado en la disminución de la mortalidad por cáncer de mama y su tasa de falsos positivos. El método de diagnóstico de referencia para el cáncer de mama es la mamografía; el examen clínico de las mamas también se utiliza para el cribado, y la RM se emplea en algunas pacientes de alto riesgo.
Cribado de cáncer de mama
Las modalidades de detección sistemática incluyen
Mamografía (incluyendo digital y tridimensional)
Examen clínico mamario (ECM) por profesionales de la salud
Resonancia magnética (RM) en las pacientes con riesgo elevado
Las recomendaciones para el cribado sistemático del cáncer de mama se dirigen a mujeres de riesgo medio. Las medidas de cribado y prevención difieren en las mujeres de alto riesgo. Indagar acerca de los factores de riesgo de cáncer de mama de la paciente debe formar parte de la historia clínica. Además, la Breast Cancer Risk Assessment Tool (herramienta de evaluación del riesgo de cáncer de mama o BCRAT, por sus siglas en inglés), o modelo de Gail, se puede utilizar para calcular el riesgo a 5 años y a lo largo de la vida de desarrollar cáncer de mama sobre la base de la edad actual de la mujer, la edad en la menarquia, la edad en el momento del primer parto de un nacido vivo, el número de familiares de primer grado con cáncer de mama y los resultados de biopsias mamarias previas. Según el modelo de Gail, las pacientes con un riesgo de cáncer de mama superior al 1,67% a 5 años tienen un riesgo elevado.
Mamografía
En la mamografía, se toman radiografías de las mamas con dosis bajas de radiación en 2 proyecciones (oblicua y craneocaudal).
La mamografía es más precisa en las mujeres mayores de 50 años, en parte porque en este momento el tejido fibroglandular mamario tiende a ser reemplazado por tejido graso, que puede distinguirse más fácilmente del tejido anormal (3). La mamografía es menos sensible en mujeres con tejido mamario denso (4). Las mujeres con tejido mamario denso pueden requerir pruebas de imagen adicionales o alternativas (p. ej., tomosíntesis mamaria [mamografía tridimensional], mamografía digital, ecografía, resonancia magnética).
Las guías para el tamizaje con mamografía para las mujeres con un riesgo promedio de cáncer de mama varían, pero en general, la detección comienza a los 40, 45 o 50 años y se repite cada año o dos años hasta los 75 años o la esperanza de vida < 10 años (véase tabla ). En mayo de 2023, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) publicó una actualización de las recomendaciones, en la que propuso que las mujeres realicen su primera mamografía de cribado a los 40 años (las guías de 2016 recomiendan comenzar a los 50 años) (véase USPSTF Recommendation Summary). Los médicos deben asesorar a las pacientes sobre su riesgo individual de cáncer de mama y fomentar la toma de decisiones compartida respecto a la edad de inicio de las mamografías de cribado.
Recomendaciones para el cribado del cáncer de mama con mamografía en mujeres con riesgo promedio
Recomendaciones | USPSTF | SCA | ACP | AAFP (Academia Estadounidense de Médicos de Familia) | ACOG | ACR | NCCN |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
Considerar una edad de inicio más temprana (basándose en factores de riesgo y en la toma de decisiones compartida) | — | 40–44 | 40–49 | 40–49 | — | — | — |
Edad de inicio (años) | 40 | 45 | 50 | 50 | 40 | 40 | 40 |
Frecuencia (años) | 2 | Anualmente hasta los 54 años, y luego cada 1–2 años | 2 | 1–2 | 1-2 | 1 | 1 |
Edad de finalización (años) | 75 | Esperanza de vida < 10 años | 75* | 75* | 75* | Esperanza de vida limitada | 75* |
* Mujeres > 75 años: el cribado puede realizarse sobre la base de la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta el estado de salud y la esperanza de vida. | |||||||
AAFP = American Academy of Family Physicians (Academia Estadounidense de Médicos de Familia); ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists (Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos); ACP = American College of Physicians (Colegio Estadounidense de Médicos); ACR = American College of Radiology (Colegio Estadounidense de Radiología); ACS = American Cancer Society (Sociedad Estadounidense contra el Cáncer); NCCN = National Comprehensive Cancer Network (Red Nacional Integral del Cáncer); USPSTF = US Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos). | |||||||
Preocupación acerca de cuándo y con qué frecuencia indicar la mamografía de cribado
Tasa de resultados positivos falsos positivos
Riesgos y costos
Solo entre un 10 y un 15% de las anomalías detectadas en la mamografía de cribado corresponden a cáncer, lo que representa una tasa de falsos positivos del 85 al 90%. Los resultados falsos negativos pueden superar el 15% (5). Muchos de los falsos positivos son causados por lesiones benignas (p. ej., quistes, fibroadenomas), pero las preocupaciones se centran en la detección de lesiones que cumplan con las definiciones histológicos de cáncer, pero que no se convierten en cáncer invasor durante la vida de una paciente.
La tomosíntesis de mama (mamografía tridimensional), realizada junto con la mamografía digital, aumenta ligeramente la tasa de detección del cáncer y disminuye la tasa de repetición de pruebas de diagnóstico por la imagen (6); esta prueba resulta útil para las mujeres con tejido mamario denso. Sin embargo, la prueba expone a las mujeres a 50 a 100% más radiación que la mamografía tradicional.
Aunque la mamografía utiliza dosis bajas de radiación, la exposición a la radiación tiene un efecto acumulativo sobre el riesgo de cáncer (7).
Examen mamario
El examen clínico de mama es por lo general parte de la atención de rutina anual para las mujeres > 40 años (1). En los Estados Unidos, el examen clínico mamario mejora pero no reemplaza la mamografía de cribado. La American Cancer Society y la U.S. Preventive Services Task Force desaconsejan el cribado mediante exploración clínica de las mamas (ECM); el American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda informar a las pacientes sobre las limitaciones diagnósticas de esta prueba (1, 2). Sin embargo, en algunos países donde la mamografía se considera demasiado cara, el examen clínico mamario es el único estudio de cribado; los informes sobre su efectividad en este sentido varían.
El autoexamen mamario como único método de cribado noha ofrecido beneficios y puede dar lugar a tasas más altas de biopsia de mama innecesarias. Las principales organizaciones profesionales no lo recomiendan como parte de la detección sistemática. Sin embargo, las mujeres deben recibir asesoramiento sobre el autoexamen de las mamas, y si notan cambios en la apariencia o la palpación de sus mamas (p. ej., masas, engrosamiento, aumento de tamaño), deben ser alentadas a someterse a una evaluación médica.
RM
La RM se utiliza para evaluar a las mujeres con un alto (> 20%) riesgo de cáncer de mama, como aquellos con BRCA mutación genética. Para estas mujeres, el cribado debe incluir resonancia magnética, así como la mamografía y el examen clínico mamario. La RM tiene una sensibilidad mayor, pero puede ser menos específica. La RM puede recomendarse en mujeres con tejido mamario denso como parte del análisis general que incluye la evaluación del riesgo.
Referencias de cribado
1. Practice Bulletin no. 179. Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol. 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Screening for Breast Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2024;331(22):1918-1930. doi:10.1001/jama.2024.5534
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med. 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas BC, et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med. 2003;138(3):168-175. doi:10.7326/0003-4819-138-3-200302040-00008
5. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al. Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med. 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
6. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al. Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA. 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
7. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al. Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med. 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Prevención del cáncer de mama
Las medidas para la prevención del cáncer de mama incluyen
Modificaciones en el estilo de vida
Cirugía
Quimioprevención
Algunos estudios han encontrado que el consumo de una dieta saludable, el mantenimiento de un peso saludable, el ejercicio regular y la ingesta limitada de alcohol se asocian con una disminución del riesgo de cáncer de mama (1). Además, las pacientes deben recibir asesoramiento para saber cómo evitar los factores modificables que aumentan el riesgo de cáncer de mama (p. ej., terapia combinada de hormonas menopáusicas estrógeno-progestágeno).
Ciertas poblaciones de alto riesgo (portadores de la mutación BRCA) pueden beneficiarse con la mastectomía para reducir el riesgo.
La quimioprevención con tamoxifeno, raloxifeno o un inhibidor de la aromatasa puede estar indicada en mujeres ≥ 35 años con lo siguiente:
Antecedentes de carcinoma lobulillar in situ (CLIS) o hiperplasia ductal o lobulillar atípica
Un riesgo a 5 años de desarrollar cáncer de mama > 1,67%, basado en el modelo de Gail
Antecedentes de radiación torácica recibida antes de los 30 años
Presencia de mutaciones de alto riesgo (p. ej., mutaciones BRCA1 o BRCA2, síndrome de Li-Fraumeni)
Un programa informático para calcular el riesgo de cáncer de mama según el modelo de Gail se encuentra disponible a través del National Cancer Institute (NCI) llamando al 1-800-4CANCER y en línea en NCI website. Las recomendaciones de la U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF) para la quimioprevención del cáncer de mama están disponibles en USPSTF y American Society of Clinical Oncology.
Se ha encontrado que el tamoxifeno es eficaz en pacientes premenopáusicas (2). Se ha encontrado que el tamoxifeno, el raloxifeno o un inhibidor de la aromatasa (anastrozol o exemestano) son eficaces en pacientes posmenopáusicas (3, 4). La quimioprevención solo se indica en cualquier paciente en el cual el beneficio supere el riesgo de efectos adversos.
Los riesgos del tamoxifeno incluyen
Complicaciones tromboembólicas
Cataratas
Posible accidente cerebrovascular
Los riesgos son más altos en las mujeres ancianas.
El raloxifeno parece ser igual de efectivo que el tamoxifeno en las mujeres posmenopáusicas y comporta un riesgo más bajo de cáncer de endometrio, complicaciones tromboembólicas y cataratas. El raloxifeno, como el tamoxifeno, puede también aumentar la densidad ósea. El raloxifeno debe ser considerado como alternativa al tamoxifeno para la quimioprevención en las mujeres posmenopáusicas.
La osteoporosis es un riesgo de la terapia con inhibidores de la aromatasa.
Referencias de la prevención
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al. Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer. 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al. Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst. 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al. Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila). 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Guías para el cribado y prevención del cáncer de mama
A continuación se presenta un listado de guías de práctica clínica gubernamentales o de sociedades médicas profesionales relevantes; no es un listado exhaustivo:
National Comprehensive Cancer Network. Genetic/Familial High-Risk Assessment: Breast, Ovarian, Pancreatic, and Prostate Cancer. https://www.nccn.org/
National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Risk Reduction. https://www.nccn.org/
National Comprehensive Cancer Network. Breast Cancer Screening and Diagnosis. https://www.nccn.org/
Oeffinger KC, Fontham ET, Etzioni R, et al. Breast Cancer Screening for Women at Average Risk: 2015 Guideline Update From the American Cancer Society. JAMA. 2015;314(15):1599-1614. doi:10.1001/jama.2015.12783
Monticciolo DL, Newell MS, Moy L, Lee CS, Destounis SV. Breast Cancer Screening for Women at Higher-Than-Average Risk: Updated Recommendations From the ACR. J Am Coll Radiol. 2023;20(9):902-914. doi:10.1016/j.jacr.2023.04.002
Qaseem A, Lin JS, Mustafa RA, et al. Screening for Breast Cancer in Average-Risk Women: A Guidance Statement From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2019;170(8):547-560. doi:10.7326/M18-2147
Practice bulletin no. 179. Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
US Preventive Services Task Force, Nicholson WK, Silverstein M, et al. Screening for Breast Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA. 2024;331(22):1918-1930. doi:10.1001/jama.2024.5534
Conceptos clave
Realizar el cribado en las mujeres por medio del examen clínico de las mamas, mamografía (a partir de los 50 años y, a menudo desde los 40 años), y, para las mujeres en alto riesgo, RM.
Considerar la quimioprevención con tamoxifeno o raloxifeno para mujeres en alto riesgo.
