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Hemorragia posparto

Por

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Última modificación del contenido jun. 2018
Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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La hemorragia posparto es la pérdida de sangre de > 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la etiología de la hemorragia.

Causas

La causa más frecuente de hemorragia posparto es

  • Atonía uterina

Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen

Otras causas de hemorragia posparto incluyen

Los miomas uterinos pueden contribuir con la hemorragia posparto. Antecedentes previos de hemorragia posparto pueden aumentar el riesgo.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El diagnóstico de la hemorragia posparto es clínico.

Tratamiento

  • Extracción de los restos placentarios y reparación de las laceraciones genitales

  • Uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina)

  • Reposición de líquidos y a veces transfusión

  • A veces, procedimientos quirúrgicos

Debe restablecerse el volumen intravascular con solución salina al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado.

Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina. Una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave.

Además, el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina.

Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, debe intentarse con 15-metil prostaglandina F, 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis, o con metilergonovina, 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces por día durante 1 semana); durante la cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio. Si la oxitocina no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor IM. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma; la metilergonovina debe evitarse en mujeres con hipertensión. A veces el misoprostol, 800 a 1.000 mcg por vía rectal, puede usarse para aumentar el tono uterino.

El empaquetamiento uterino o la colocación de un balón de Bakri a veces pueden proporcionar un taponamiento. Este balón de silicona puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mmHg. Si no se logra la hemostasia, pueden requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.

Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado de pérdida de sangre y la persencia de signos clínicos de shock. Se puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de consultar con expertos hematólogos y con el banco de sangre; sin embargo, este enfoque aún no se considera el protocolo estándar (1).

Referencia del tratamiento

Prevención

Los factores predisponentes (p. ej., miomas uterinos, polihidramnios, embarazo multifetal, trastornos hemorragíparos maternos, antecedentes de hemorragia puerperal o posparto) se identifican antes del parto y, cuando es posible, deben corregirse.

Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, debe conseguirse ese tipo en forma anticipada. Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.

Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre.

Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen. Rara vez se requiere un legrado.

La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante 1 h después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.

Conceptos clave

  • Antes del parto, evaluar el riesgo de hemorragia postparto, incluyendo la identificación de factores de riesgo prenatales (p. ej., trastornos de la coagulación, embarazo multifetal, polihidramnios, un feto anormalmente grande, gran multiparidad).

  • Reponer el volumen intravascular, reparar laceraciones genitales, y quitar los tejidos placentarios retenidos.

  • Masajear el útero y usar uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina) si es necesario.

  • Si la hemorragia persiste, considerar el taponamiento uterino, los procedimientos quirúrgicos, y la transfusión de hemoderivados.

  • Para las mujeres en situación de riesgo, manejar el parto lentamente y sin intervenciones innecesarias.

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