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Preeclampsia y eclampsia

Por

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Última modificación del contenido jun. 2019
Información: para pacientes
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La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia de convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia. El diagnóstico es clínico y mediante la evaluación de las proteínas en orina. En general, el tratamiento se realiza con sulfato de magnesio IV e inducción al parto en el momento del término.

La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. La preeclampsia y la eclampsia aparecen después de las 20 semanas de gestación; hasta el 25% de los casos aparecen en el posparto, más a menudo dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto.

Por lo general, la preeclampsia no tratada aparece lentamente durante un tiempo y luego, de manera repentina, progresa a eclampsia, la cual ocurre en 1/200 pacientes con preeclampsia. Con frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal.

Etiología

La etiología de la preeclampsia se desconoce.

Sin embargo, los factores de riesgo incluyen los siguientes:

Fisiopatología

La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien comprendida. Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterinoplacentarias mal desarrolladas (que disminuyen el flujo uteroplacentario durante la última parte del embarazo), una anomalía genética en el cromosoma 13, anomalías inmunitarias e isquemia o infarto placentario. La peroxidación lipídica de las membranas celulares inducida por radicales libres puede contribuir con la preeclampsia.

Complicaciones

Puede producirse una restricción del crecimiento fetal o la muerte fetal. El vasoespasmo difuso o multifocal puede producir isquemia materna, que finalmente daña varios órganos, en especial el cerebro, los riñones y el hígado. Los factores que pueden contribuir con el vasoespasmo incluyen la disminución de las prostaciclinas (un vasodilatador derivado del endotelio), un aumento de la endotelina (un vasoconstrictor derivado del endotelio) y un aumento del Flt-1 soluble (un receptor circulante para el factor de crecimiento del endotelio vascular). Las mujeres que tienen preeclampsia están en riesgo de desprendimiento prematuro de placenta en el embarazo actual y en embarazos futuros, posiblemente debido a que ambos trastornos están relacionados con la insuficiencia útero-placentaria.

El sistema de coagulación está activado, posiblemente debido a la disfunción de las células endoteliales que produce activación plaquetaria. El síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevadas y bajo recuento de plaquetas) aparece en el 10 al 20% de las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia; esta incidencia es de 100 veces la de los embarazos normales (1 a 2/1.000). La mayoría de las mujeres embarazadas con síndrome HELLP tienen hipertensión y proteinuria, pero algunas no tienen ninguna de ellas.

Signos y síntomas

La preeclampsia puede ser asintomática o causar edema o un aumento importante del peso. El edema en los sitios no declive, como el rostro o las manos (la paciente no puede quitarse los anillos de los dedos), es más específico que el edema en las regiones declive.

La actividad refleja puede estar aumentada, lo que indica irritabilidad neuromuscular, que puede progresar en convulsiones (eclampsia).

Pueden haber petequias y otros signos de coagulopatía.

Perlas y errores

  • Comprobar si hay hinchazón en las manos (p. ej., un anillo que ya no cabe) o de la cara e hiperreflexia, que pueden ser algunos de los hallazgos más específicos en la preeclampsia.

La preeclampsia con características graves puede causar daño a los órganos; estas características pueden incluir

  • Dolor de cabeza intenso

  • Alteraciones visuales

  • Confusión

  • Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen (que refleja isquemia hepática o distensión capsular)

  • Náuseas y/o vómitos

  • Disnea (reflejo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] o disfunción cardíaca secundaria a aumento de la poscarga)

  • Accidente cerebrovascular (raramente)

  • Oliguria (que refleja disminución del volumen plasmático o necrosis tubular aguda isquémica)

Diagnóstico

  • Hipertensión de reciente comienzo (tensión arterial [TA] > 140/90 mm Hg) más una proteinuria inexplicable de comienzo reciente (> 300 mg/24 horas después de las 20 semanas o índice proteinuria/creatininuria ≥ 0,3)

El diagnóstico de la preeclampsia se presume por los síntomas y la presencia de hipertensión, definida como una tensión arterial sistólica de > 140 mmHg o diastólica de > 90 mmHg. Excepto en las emergencias, la hipertensión debe ser documentada en > 2 mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia. La excreción de proteínas en la orina se mide en una recolección de 24 horas.

La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la proteinuria se diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina ≥ 0,3 o una lectura en tira reactiva de 1+; la prueba con tira reactiva solo se utiliza cuando otros métodos cuantitativos no están disponibles. La ausencia de proteinuria en pruebas menos precisas (p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina) no descarta la preeclampsia.

En ausencia de proteinuria, la preeclampsia también se diagnostica si las mujeres embarazadas tienen hipertensión de reciente comienzo junto con aparición de cualquiera de los siguientes:

  • Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/microL)

  • Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

  • Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el valor normal)

  • Edema pulmonar

  • Síntomas cerebrales o visuales

Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre los trastornos hipertensivos en las mujeres embarazadas:

  • La hipertensión crónica precede al embarazo, está presente < 20 semanas de gestación o persiste por > 6 semanas (en general, > 12 semanas) después del parto (aun si la hipertensión se documentó > 20 semanas de gestación). La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la primera parte del embarazo debido a la disminución fisiológica de la tensión arterial.

  • La hipertensión gestacional es la hipertensión sin proteinuria u otros hallazgos de preeclampsia; aparece a > 20 semanas de gestación en mujeres que se sabe no tenían hipertensión antes del embarazo y resuelve 12 semanas (en general, 6 semanas) después del parto.

  • La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo (tensión arterial > 140/90 mm Hg) más una proteinuria reciente inexplicable (> 300 mg/24 horas o índice proteína/creatinina en orina ≥ 0,3) después de las 20 semanas u otros criterios (véase más arriba).

  • La preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se diagnostica cuando se desarrolla una nueva proteinuria no explicada o la proteinuria empeora después de las 20 semanas en una mujer que sabe que tiene hipertensión con elevaciones de la TA por encima del valor basal o cuando se desarrolla preeclampsia con características graves después de las 20 semanas en una mujer que tiene hipertensión y proteinuria conocidas.

Profundización de la evaluación

Si se diagnostica preeclampsia, las pruebas incluyen análisis de orina, hemograma completo, recuento de plaquetas, ácido úrico, pruebas de función hepática y evaluación de los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre, la creatinina y la depuración de la creatinina. El feto se evalúa mediante una prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación del volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.

El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos (p. ej., esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre periférica, enzimas hepáticas elevadas y un recuento plaquetario bajo.

La preeclampsia con características de gravedad se diferencia de las formas leves por uno o más de los siguientes puntos:

  • Disfunción del sistema nervioso central (p. ej., visión borrosa, escotomas, alteraciones del estado mental, cefaleas graves que no alivian con paracetamol)

  • Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen)

  • Náuseas y vómitos

  • Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) sérica > 2 veces el valor normal

  • Tensión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica > 110 mmHg en 2 ocasiones con 4 horas de separación

  • Recuento de plaquetas < 100.000/microL

  • Producción de orina < 500 mL/24 horas

  • Edema pulmonar o cianosis

  • Accidente cerebrovascular

  • Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)

Tratamiento

  • En general, internación y a veces, tratamiento antihipertensivo

  • Parto o cesárea, según factores como la edad gestacional y la gravedad de la preeclampsia

  • Sulfato de magnesio para prevenir o tratar nuevas convulsiones o para evitar que se repitan

Abordaje general

El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la extracción del feto mediante parto o cesárea. Sin embargo, el riesgo de una extracción temprana del feto debe evaluarse teniendo en cuenta la edad gestacional, la gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros tratamientos.

En general, el parto o la cesárea después de la estabilización materna (p. ej., control de las convulsiones, comenzando con el control de la presión arterial) se indican para:

  • Embarazo 37 semanas

  • Eclampsia

  • Preeclampsia con características graves si el embarazo es ≥ 34 semanas

  • Deterioro de la función renal, pulmonar, cardíaca o hepática (p. ej., síndrome HELLP)

  • Resultados preocupantes en la monitorización fetal o las pruebas

Otros tratamientos apuntan a optimizar la salud materna, que en general mejora la salud fetal. Si el parto puede postergarse en forma segura en embarazos de < 34 semanas, es posible administrar corticoides durante 48 horas para acelerar la maduración de los pulmones fetales.

La mayoría de las pacientes deben internarse. Aquellas con eclampsia o preeclampsia con características de gravedad a menudo son internadas en una unidad de cuidados especiales maternos o en una unidad de cuidados intensivos.

Preeclampsia sin características graves

Para la preeclampsia sin características de gravedad, es posible realizar un tratamiento ambulatorio; incluye actividad modificada (reposo modificado) y evaluación de la tensión arterial, estudios de laboratorio, monitorización fetal sin estrés y evaluación médica al menos una vez a la semana.

Sin embargo, la mayoría de las pacientes que tienen preeclampsia sin características de gravedad requieren hospitalización, al menos inicialmente. Mientras no se cumplan los criterios para la preeclampsia con características de gravedad, puede permitirse el parto (p. ej., por inducción) a las 37 semanas.

Control

En general, las pacientes en atención ambulatoria son evaluadas al menos una vez a la semana en busca de evidencias de convulsiones, preeclampsia de características graves y sangrado vaginal. También se controlan la tensión arterial, los reflejos y el estado del corazón fetal (con pruebas sin estrés o un perfil biofísico). El recuento plaquetario, la evaluación de la creatinina sérica y el nivel de las enzimas hepáticas se evalúan frecuentemente hasta la estabilización, luego al menos 1 vez por semana.

Todas las pacientes internadas son seguidas por un obstetra o un especialista en medicina materno-fetal y evaluadas igual que las pacientes ambulatorias (descritas antes); la evaluación es más frecuente si se diagnostica preeclampsia con características graves o si la edad gestacional es < 34 semanas.

Sulfato de magnesio

Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe administrar sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Si los pacientes tienen preeclampsia con características graves, se administra sulfato de magnesio para prevenir convulsiones durante las 24 horas posteriores al parto. Aún es controvertido si las pacientes que tienen preeclampsia sin características de gravedad siempre requieren sulfato de magnesio antes del parto.

Se administran 4 g intravenosos de sulfato de magnesio durante 20 minutos, seguidos de una infusión continua intravenosa de 1 a 3 g/hora, con dosis suplementarias según sea necesario. La dosis se ajusta de acuerdo con los reflejos de la paciente. Las pacientes con niveles anormalmente altos de magnesio (p. ej., con niveles de magnesio > 10 mEq/L o una disiminución repentina en la reactividad de los reflejos), disfunción cardíaca (p. ej., con disnea o dolor torácico) o hipoventilación después del tratamiento con sulfato de magnesio, pueden ser tratadas con gluconato de calcio 1 g IV.

El sulfato de magnesio IV puede causar letargo, hipotonía y depresión respiratoria transitoria en los recién nacidos. Sin embargo, las complicaciones neonatales graves son raras.

Tratamiento sintomático

Si la ingesta oral está contraindicada, las pacientes internadas reciben Ringer lactato o solución salina normal al 0,9%, comenzando con unos 125 mL/hora (para aumentar la producción de orina). La oliguria persistente se trata con una prueba de carga de líquidos cuidadosamente monitorizada. Por lo general no se utilizan diuréticos. Rara vez se requiere el monitoreo con un catéter en la arteria pulmonar y, si es necesario, se realiza en consulta con un especialista en cuidados intensivos y en una unidad de cuidados intensivos. Las pacientes anúricas con normovolemia pueden requerir vasodilatadores renales o diálisis.

Si aparecen convulsiones a pesar de la terapia con magnesio, puede administrarse diazepam o lorazepam por vía IV, e hidralazina o labetalol intravenosos en dosis tituladas para disminuir la tensión arterial sistólica entre 140 y 155 mmHg y la diastólica entre 90 y 105 mmHg.

Parto o cesárea

Debe usarse el método más eficiente. Si el cuello es favorable y se cree posible un parto rápido por vía vaginal normal, se administra una infusión IV de oxitocina para acelerar el trabajo de parto; si el trabajo de parto es activo, se rompen las membranas. Si el cuello no es favorable y es poco probable que pueda inducirse un parto normal, se puede considerar la cesárea. Si la preeclampsia y la eclampsia no se resuelven antes del parto, en general lo hacen rápidamente después, a las 6 o 12 horas de éste.

Seguimiento

Las pacientes deben ser evaluadas cada 1 o 2 semanas después del parto con medición periódica de la tensión arterial. Si la tensión arterial continúa elevada 6 semanas después del parto, las pacientes pueden stener hipertensión crónica y deben ser referidas al médico de atención primaria para su tratamiento .

Conceptos clave

  • La preeclampsia se desarrolla después de las 20 semanas de gestación, se presenta después del parto en el 25% de los casos.

  • La hinchazón de la cara o las manos y la hiperreflexia son hallazgos relativamente específicos para la preeclampsia.

  • La preeclampsia es grave si causa disfunción orgánica significativa (detectada clínicamente o por pruebas).

  • El síndrome HELLP se produce en 10 a 20% de las mujeres con preeclampsia con características de gravedad o eclampsia.

  • Supervisar la madre y el feto de cerca, por lo general en un una unidad de cuidados especiales maternos de un hospital o en una unidad de cuidados intensivos.

  • Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe administrar sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones.

  • Si se diagnostica preeclampsia con características graves, se debe tratar con sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones y continuar durante 24 horas después del parto; para la preeclampsia leve, el uso de sulfato de magnesio es menos claro.

  • El parto por lo general está indicado cuando el embarazo es ≥ 37 semanas, pero si se diagnostica preeclampsia con características graves, el parto se debe realizar hacia las 34 semanas; si se diagnostica síndrome HELLP, el parto debe efectuarse de inmediato.

Información: para pacientes
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