Centro de enfermería especializada

1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

COVID-19 afectó desproporcionadamente a los adultos mayores en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Hasta agosto de 2022, han ocurrido 1.163.417 casos confirmados de COVID-19 y 154.578 muertes entre residentes de hogares de ancianos. Además, se han identificado 1.250.427 casos confirmados y 2.564 muertes entre el personal de hogares de ancianos (1). Estos números ponen de manifiesto la tasa de mortalidad desproporcionada resultante del COVID-19 en adultos mayores en hogares de ancianos. En respuesta, muchos miembros de la familia sacaron a su ser querido del hogar de ancianos. Un gran número de miembros del personal de los asilos sufrió angustia moral y agotamiento durante la pandemia y abandonó el asilo y, en algunos casos, la profesión. Además, alrededor de 300 hogares de ancianos cerraron durante la pandemia de COVID-19, y se espera que más cierren en el futuro. Afortunadamente, han ocurrido menos muertes tanto de residentes como de personal en hogares de ancianos tras el acceso a las vacunas contra la COVID-19. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) informan que alrededor del 87% de los residentes de hogares de ancianos han recibido la vacunación primaria, y casi el 88% han recibido refuerzos (1).

1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accedido el 19/08/2022.

Los médicos deben completar la admisión inicial de los residentes de un hogar de ancianos. Luego se pueden delegar el seguimiento de rutina de los residentes de una enfermera o asistente médico, que alternan con el médico las visitas a los residentes. Las visitas médicas deben realizarse según la necesidad de cada paciente, pero al menos cada 30 días durante los primeros 90 días y al menos cada 60 días a partir de entonces; sin embargo, algunos estados requieren un mínimo de una visita cada 30 días. Para los pacientes que reciben atención a largo plazo, las enfermeras pueden brindar atención independiente a los residentes (pacientes) dependiendo de si su estado permite la práctica independiente.

Durante las consultas regulares, los pacientes deben ser examinados, deben averiguarse los fármacos que consume y solicitarse las pruebas de laboratorio necesarias. Los hallazgos deben documentarse en la historia clínica del paciente para mantener informados a otros miembros del personal. Algunos médicos, asistentes de enfermería y asistentes médicos limitan su práctica a centros de cuidados de enfermería. Están disponibles para participar en actividades en equipo y de educación del personal y para consultar con otros miembros del personal, promoviendo así una mejor atención que la que se brinda en las consultas apresuradas cada dos meses. Algunos enfermeros y médicos colaboran con el manejo de las enfermedades del paciente. A través de la administración de antibióticos cuando se considere apropiado y el control de las vías intravenosas, el equipo de aspiración y, en ocasiones, los equipos de asistencia ventilatoria mecánica, los enfermeros pueden evitar la hospitalización de los pacientes. Muchos médicos trabajan en estrecha colaboración con un enfermero o un médico asistente para proporcionar atención en equipo.

La detección, la detención y la prevención del abuso es una función de los médicos, los enfermeros y otros profesionales de la salud. Todos los profesionales comprometidos en el cuidado de los ancianos deben estar familiarizados con los signos de abuso o negligencia y deben saber cómo intervenir si lo sospechan. Hay un sistema público de control y los hogares de ancianos pueden recibir citaciones de agencias reguladoras.

Los gobiernos federales y estatales son los responsables legales de asegurar que una institución proporciona una atención adecuada; los inspectores intentan evaluar el desempeño de una institución y detectar deficiencias a través de la monitorización de medidas de resultados, la observación de la atención, la realización de entrevistas a los pacientes y los miembros del personal y la revisión de las historias clínicas.

La pandemia de COVID-19 ha puesto de manifiesto una serie de problemas con la calidad de la atención en los hogares de ancianos y ha llevado a los reguladores gubernamentales a observar más cuidadosamente la atención en estas instituciones. En respuesta, los reguladores han proporcionado una mejor capacitación para el personal de los hogares de ancianos sobre el control de infecciones y en algunos estados requieren que los hogares de ancianos tengan personal de tiempo completo con experiencia en prevención de infecciones. En 2022, las National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) formaron el Committee on the Quality of Care in Nursing Homes para estudiar el estado de la atención en hogares de ancianos en los Estados Unidos. Este comité emitió recomendaciones para mejorar la atención en hogares de ancianos (1):

• Brindar atención integral, centrada en la persona y equitativa que garantice la salud, la calidad de vida y la seguridad de los residentes de hogares de ancianos; promover la autonomía de los residentes; y manejar los riesgos

• Asegurar una fuerza laboral bien preparada, capacitada y adecuadamente compensada

• Aumentar la transparencia y la responsabilidad de las finanzas, las operaciones y la propiedad

• Crear un sistema de financiación más racional y sólido

• Diseñar un sistema de control de calidad más eficaz y con mayor capacidad de respuesta

• Ampliar y promover la medición de la calidad y la mejora continua de la calidad

• Adoptar tecnología de la información sanitaria en todos los hogares de ancianos

En los próximos años, los esfuerzos deben centrarse en la implementación de estas recomendaciones para asegurar que los adultos mayores vulnerables reciban la atención de alta calidad y segura que merecen.

1. 1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Si la hospitalización es necesaria, el médico encargado de la atención del paciente en el hogar de ancianos, debe coordinar con el médico tratante del paciente en el hospital. No obstante, la hospitalización debe evitarse siempre que sea posible debido a sus riesgos, como infecciones asociadas con la atención sanitaria.

Cuando los pacientes son trasladados a un hospital, se debe acompañar su historial médico, así como sus instrucciones anticipadas y órdenes médicas para tratamiento de soporte vital, debe acompañarlos (Medical (or Physician) Orders for Life-Sustaining Treatment (MOLST o POLST forms) Resulta útil que un miembro del hogar de ancianos se comunique con el hospital para explicar el diagnóstico y la causa del traslado y para describir el estado funcional basal y mental del paciente, los fármacos que consume y si estableció instrucciones por adelantado.

Asimismo, cuando el paciente regresa al hogar de ancianos procedente del hospital, un enfermero del hospital debe comunicarse con un enfermero del hogar. Muchos geriátricos utilizan un formulario SBAR (Situación, Antecedentes, Evaluación, Recomendación) para todas las transferencias con el fin de garantizar que se proporcione la información relevante al hospital (véase el kit de herramientas de SBAR en Institute for Healthcare Improvement).

La atención en las instituciones de enfermería especializada es costosa, alcanzando un promedio de alrededor de $ 95.000 por año en 2021 (1). En los Estados Unidos, el costo de la atención en hogares de ancianos insumió $21 mil millones en 1980, $70 mil millones en 2000, $121,9 mil millones en 2005, y más de $157 mil millones en 2015. Los gobiernos federales y estatales pagan casi el 75% del costo a través de Medicare, Medicaid y lel U.S. Department of Veterans Affairs (VA).

1. 1. Genworth: Cost of Care Survey. Accedido el 12/09/2022.

Las críticas sugieren los siguientes hechos:

• El monto reintegrado puede ser demasiado bajo, lo que limita el acceso del paciente a los servicios de rehabilitación y de otra clase, que permiten mejorar su calidad de vida, en especial en pacientes con demencia.

• Los incentivos financieros para proporcionar cuidados reparativos y rehabilitación a los pacientes con capacidad funcional limitada pueden ser insuficientes.

• Los hogares de ancianos pueden verse alentados a promover la dependencia de sus pacientes o a mantener la necesidad de cuidados complejos con el fin de recibir reintegros más altos.

En octubre de 2019, Medicare cambió su método de reembolso de los centros de enfermería especializada del modelo de Grupos de Utilización de Recursos (RUGS) al Modelo de pago impulsado por el paciente (PDPM). El RUGS utilizó principalmente el volumen de servicios de terapia proporcionados como base para la clasificación de pagos, lo que alentó a los centros de enfermería especializada a proporcionar servicios a los pacientes independientemente de sus necesidade. El PDPM mide los servicios prestados a los pacientes frente al volumen de servicios prestados por el hogar de ancianos en general. El PDPM incluye 5 componentes ajustados según la combinación de casos (fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y cuidados auxiliares de enfermería y no terapéuticos) y un componente ajustado sin combinación de casos para abordar los recursos utilizados que no varían según el paciente.

La determinación de las preferencias y las necesidades del paciente puede llevarse a cabo más eficazmente a través de evaluaciones geriátricas completas, con identificación y evaluación de todas las enfermedades y de la capacidad funcional del paciente. Los trastornos discapacitantes o más molestos, con mayor frecuencia demencia, incontinencia e inmovilidad, pueden hacer considerar la internación en un hogar de ancianos. No obstante, incluso una reducción leve de la gravedad de la patología puede evitar la necesidad del traslado a este tipo de institución (véase tabla Estrategias para evitar la internación en un hogar de ancianos). Los adultos mayores son los principales usuarios de los servicios de atención a largo plazo y comprenden (1)

• 84% of nursing home residents

• 95% de los pacientes de hospicios

• 93% de los residentes de residencias geriátricas

• 82% de los pacientes en internación domiciliaria

• 63% de los participantes en servicios diurnos para adultos

Los hogares de ancianos brindan diversos servicios médicos, de enfermería y sociales. Algunos estados establecen una relación entre el número de enfermeros y pacientes más estricta que la establecida por los requerimientos federales; la relación entre el número de pacientes y el de otros miembros del personal varía de manera considerable.

Los médicos, los asistentes de enfermería y los asistentes médicos deben ayudar a las familias a seleccionar un hogar de ancianos que satisfaga las necesidades del paciente con los servicios que brinda. Los profesionales deben considerar lo siguiente:

• Qué modelo de práctica clínica utiliza el hogar de ancianos (p. ej., práctica privada de un solo médico, redes grandes de médicos de atención primaria que visitan en forma regular un número establecido de hogares)

• Qué hospitales tienen acuerdos de traslado con el hogar de ancianos

• Los servicios terapéuticos especiales, de cuidados paliativos y de otros tipos que están disponibles

• Si los miembros del personal trabajan tiempo completo o en horarios limitados

• Cobertura médica del paciente, en particular si pertenece a un programa de cápitas de Medicare, que cubre algunos aspectos de la atención médica pero no los cuidados a largo plazo

• Servicios disponibles en el geriátrico (p. ej., fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia)

• Qué actividades recreativas apropiadas están disponibles

1. 1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.