El papilomavirus humano (VPH) infecta las células epiteliales. La mayoría de los > 100 subtipos infecta el epitelio cutáneo y causa verrugas cutáneas; algunos tipos infectan el epitelio mucoso y causan verrugas anogenitales. Las verrugas cutáneas o anogenitales se diagnostican sobre la base del aspecto clínico y, en general, se tratan con medicamentos tópicos o tratamientos citodestructores. Las verrugas genitales pueden persistir y diseminarse mucho en pacientes con depresión de la inmunidad celular (p. ej., debido a embarazo o a infección por HIV). Algunos tipos que infectan el epitelio de la mucosa pueden inducir cáncer anogenital u orofaríngeo. Se recomiendan pruebas de Papanicolaou y/o investigación de HPV para detectar cáncer de cuello uterino y anal en pacientes de alto riesgo. Hay vacunas disponibles para proteger contra muchas de las cepas del HPV que pueden causar verrugas y cáncer genitales.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones de transmisión sexual.)
El HPV es la infección de transmisión sexual más frecuente. El HPV es tan común que el 80% de las personas sexualmente activas no vacunadas contraen el virus en algún momento de su vida (1). En los Estados Unidos, alrededor de 14 millones de personas se infectan con HPV cada año; antes de que la vacuna contra el HPV estuviera disponible, cada año aproximadamente 340.000 a 360.000 pacientes consultaban debido a verrugas genitales causadas por HPV.
La mayoría de las infecciones por HPV se resuelve espontáneamente en 1 o 2 años, pero algunas persisten.
Referencia general
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). Accedido el 6 de julio de 2022.
Etiología de la infección por HPV
Se documentaron > 100 tipos de HPV. Algunos infectan el epitelio cutáneo y causan verrugas cutáneas comunes. Algunos infectan principalmente la mucosa de la región anogenital, así como las regiones orofaríngea y laríngea.
Las principales manifestaciones de HPV anogenital son
Verrugas genitales (condiloma acuminado)
Neoplasia intraepitelial y carcinoma del cuello uterino, de la vulva, dela vagina el ano o el pene
Cánceres laríngeos y de orofaringe
Papulosis bowenoide
Algunos datos sugieren que el HPV desempeña un papel en la patogenia de algunos cánceres de vejiga.
Los condilomas acuminados son verrugas anogenitales benignas producidas por los tipos de HPV 6 y 11, al igual que las verrugas laríngeas y orofaríngeas. La neoplasia intraepitelial de bajo grado y de alto grado y el carcinoma pueden deberse a la infección por HPV.
Prácticamente todos los cánceres de cuello uterino están causados por HPV; aproximadamente el 70% está causado por los tipos 16 y 18, y muchos de los restantes se deben a los tipos 31, 33, 45. 52 y 58 (1). Los tipos de HPV que afectan principalmente a la zona anogenital pueden transmitirse a la orofaringe por contacto orogenital; el tipo 16 parece ser responsable de muchos casos de cáncer de la orofaringe. Los HPV de tipo 16 y 18 también pueden causar cáncer en otras áreas, incluyendo la vulva, la vagina, el ano y el pene.
Perlas y errores
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El HPV se transmite a partir de lesiones durante el contacto con piel o mucosa. Los tipos que afectan la región anogenital suelen diseminarse por vía sexual durante el coito vaginal o anal, pero también puede ocurrir durante el contacto digital, bucal y genital sin penetración.
Las verrugas genitales son más frecuentes en pacientes inmunodeficientes. Las velocidades de crecimiento varían, pero el embarazo, la inmunodeficiencia o la maceración de la piel pueden acelerar el crecimiento y la diseminación de las verrugas.
Referencia
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Signos y síntomas de la infección por HPV
Las verrugas causada por el HPV aparecen tras un período de incubación de entre 1 y 6 meses.
Las verrugas anogenitales visibles suelen ser pólipos (lesiones sobreelevadas) blandos, húmedos y diminutos de color rosado o grisáceo que
Aumentar de tamaño
Puede llegar a ser pediculado
Tienen superficies rugosas
Puede ocurrir en grupos
En general las verrugas son asintomáticas, pero en algunos pacientes producen prurito, ardor o molestias.
En los hombres, las verrugas se localizan con mayor frecuencia debajo del prepucio, sobre el surco coronal, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. Pueden aparecer alrededor del ano y en el recto, en especial en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.
En las mujeres, las verrugas aparecen con mayor frecuencia en la vulva, la pared vaginal, el cuello uterino y el periné, aunque la uretra y la región anal también pueden verse afectadas.
Los tipos de HPV 16 y 18 suelen causar lesiones intraepiteliales endocervicales o anales, difíciles de visualizar y de diagnosticar clínicamente.
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Imagen cortesía del Dr. M.F. Rein via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Imagen cortesía de Joe Millar a través de la Public Health Image Library de los Centers for Disease Control and Prevention.
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Diagnóstico de la infección por HPV
Examen físico
Prueba de HPV
Citología cervical y, en ocasiones, anal (prueba de Papanicolaou)
A veces, colposcopia, anoscopia o ambas
Las verrugas genitales suelen diagnosticarse mediante inspección visual macroscópica. Su apariencia suele permitir su diferenciación de los condilomas planos de la sífilis secundaria y de los carcinomas. Sin embargo, se recomienda solicitar pruebas serológicas para sífilis en el momento del diagnóstico inicial y después de 3 meses. Las verrugas atípicas, ulceradas, sangrantes o persistentes pueden tener que biopsiarse para excluir un carcinoma.
Las lesiones intraepiteliales cervicales y anales solo pueden visualizarse mediante colposcopia y anoscopia. La aplicación de una solución de ácido acético al 3-5% durante algunos minutos antes de la colposcopia blanquea las lesiones, y mejora la visualización y la detección de lesiones pequeñas. Las pruebas de cribado para el cáncer de cuello uterino se analizan en otra parte del MANUAL.
En entornos de bajos recursos sin acceso a pruebas de Papanicolaou o colposcopia de rutina, el cribado y la evaluación para detectar cáncer de cuello uterino incluyen pruebas de HPV y/o inspección visual con uso de ácido acético o yodo Lugol (1, 2).
Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) para los subtipos oncogénicos de HPV se utilizan como parte del cribado del cáncer de cuello uterino en las mujeres. Las pruebas iniciales típicas detectan cualquiera de los 13 tipos comunes de alto riesgo. Se pueden realizar pruebas de seguimiento del genotipo de HPV para detectar los tipos de alto riesgo, típicamente 16, 18 o 45. No existen pruebas de HPV de uso clínico para hombres.
Los médicos deben buscar lesiones orales malignas potencialmente causadas por el HPV durante el examen sistemático de la boca y la cavidad bucal.
Referencias del diagnóstico
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Tratamiento de la infección por HPV
Terapia citodestructora o escisión (p. ej., mediante cáusticos, crioterapia, electrocauterización, láser o escisión quirúrgica)
Tratamiento tópico (p. ej., con antimicóticos, o inductores del interferón)
No se desarrollaron tratamientos completamente satisfactorios para las verrugas anogenitales, dado que las recidivas son frecuentes y requieren nuevos cursos terapéuticos. En los pacientes inmunocompetentes, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento. En los pacientes inmunodeficientes, las verrugas pueden responder en forma menos óptima al tratamiento.
Debido a que ningún tratamiento es claramente más eficaz que otros, el tratamiento de las verrugas anogenitales debe guiarse por otras consideraciones, principalmente del tamaño de la verruga, el número y la localización anatómica; la preferencia del paciente; el costo del tratamiento; la conveniencia; los efectos adversos y la experiencia del médico (véase the Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
La verrugas genitales pueden ser tratadas con
Cáusticos
Medicamentos tópicos
Crioterapia
Electrocauterización
Laser
Resección quirúrgica
Anestesia local o general de acuerdo con el tamaño o el número de verrugas que deben eliminarse. Las verrugas vulvovaginales extensas pueden requerir ablación con láser. En las verrugas anales, la extirpación con un resectoscopio puede ser el tratamiento más eficaz; se utiliza anestesia general.
Los tratamientos tópicos incluyen antimitóticos (p. ej., podofilotoxina, podofilino, 5-fluorouracilo), ácidos (p. ej., ácido tricloroacético), inductores del interferón (p. ej., imiquimod) y sinecatequinas (un producto botánico con mecanismo desconocido). Estos son ampliamente utilizados, pero por lo general requieren múltiples aplicaciones durante semanas a meses y con frecuencia son ineficaces. Antes de aplicar los tratamientos tópicos, debe protegerse el tejido circundante con vaselina en gel. Es necesario advertir a los pacientes que después del tratamiento es posible que experimenten dolor en el área.
La aplicación intralesional o intramuscular de interferón alfa (p. ej., interferón alfa-2b, interferón alfa-n3) logró eliminar lesiones sobre la piel y los genitales que no habían respondido a otros tratamientos, aunque aún no se definieron las formas de administración óptimas y los efectos a largo plazo. Asimismo, en algunos pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (causada por HPV tipo 16), se observó la desaparición inicial de las lesiones después del tratamiento con interferón alfa, aunque resurgieron más adelante como cánceres invasores.
Al eliminar la superficie interna húmeda del prepucio, la circuncisión puede prevenir las recidivas en hombres.
Las parejas sexuales actuales de personas con verrugas genitales deben ser sometidas a exámenes y, si se detecta una infección, deben recibir tratamiento.
Las lesiones intrauretrales se tratan con éxito con tiotepa (un fármaco alquilante) instilada en la uretra. En los hombres, la aplicación de 5-fluorouracilo 2 a 3 veces al día es muy eficaz para las lesiones uretrales, aunque rara vez causa edema, que puede ocasionar una obstrucción uretral. Las lesiones intrauretrales suelen ser tratadas por un urólogo.
La neoplasia cervical intraepitelial (CIN) se controla con biopsia escisional.
La neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal se trata con resección quirúrgica.
Las parejas sexuales de pacientes con neoplasia intraepitelial cervical o carcinoma de cuelo uterino y de pacientes con papulosis bowenoide deben ser asesoradas y evaluadas regularmente para detectar lesiones relacionadas con HPV. El HPV rectal debe manejarse de igual forma.
El manejo de los cánceres causados por HPV se analiza en otro apartado del MANUAL.
Prevención de la infección por HPV
(Para más información, véase Childhood Vaccination Schedule y Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Una vacuna nonavalente y una vacuna tetravalente protegen contra 2 tipos de VPH (tipos 6 y 11) responsables de > 90% de las verrugas genitales visibles. Estas vacunas también protegen contra los 2 tipos de HPV (16 y 18) que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino. La vacuna nonavalente también protege contra los 2 tipos de HPV (tipos 31, 33, 45, 52 y 58) que causan alrededor del 15% de los cánceres de cuello uterino. Una vacuna bivalente protege sólo contra los tipos 16 y 18.
Solo la vacuna nonavalente está disponible en los Estados Unidos.
Las recomendaciones actuales del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centers for Disease Control son las siguientes:
Tanto en los hombres como en las mujeres de hasta 26 años: la vacuna contra el HPV se recomienda a los 11 o 12 años (puede comenzarse a los 9 años) y para los pacientes no vacunados previamente o no vacunados en forma adecuada se puede indicar hasta los 26 años.
Para adultos de 27 a 45 años: los médicos deben analizar con los pacientes la toma de decisiones para determinar si deben ser vacunados.
Dado que el HPV puede transmitirse por contacto de piel a piel, los preservativos no protegen completamente contra la infección.
Conceptos clave
Las verrugas anogenitales son causadas por el papilomavirus humano (HPV), más frecuentemente los tipos 6 y 11.
El HPV de los tipos 16 y 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales, y puede causar cáncer en otras áreas, entre ellas la vulva, la vagina, el pene, el ano y la orofaringe.
Las verrugas se diagnostican mediante inspección; la prueba de HPV se utiliza para investigar cáncer de cuello uterino.
Se deben tratar las verrugas con tratamientos citodestructores, medicamentos tópicos o escisión quirúrgica.
Se debe tratar la neoplasia intraepitelial cervical, vaginal, vulvar o anal con ablación o escisión, o se debe indicar una conducta expectante estricta.
Se recomienda la vacunación contra el HPV para niños y adultos jóvenes.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
