Los enterococos son microorganismos anaerobios facultativos grampositivos. El Enterococcus faecalis y el E. faecium causan diversas infecciones, entre ellas endocarditis, infecciones urinarias e intraabdominales, prostatitis, celulitis e infecciones de las heridas, así como bacteriemias concurrentes.
Los enterococos son parte de la flora intestinal normal. Antes se los clasificaba como estreptococos del grupo D, pero ahora se consideran un género separado. Hay > 60 especies, pero E. faecalis y E. faecium son los que causan más comúnmente infecciones en los seres humanos (1).
Los enterococos causa típicamente:
Infecciones intraabdominales y pélvicas
Infecciones de la piel, los tejidos blandos y las heridas
Referencia general
1. Schwartzman JA, Lebreton F, Salamzade R, et al. Global diversity of enterococci and description of 18 previously unknown species. Proc Natl Acad Sci U S A. 2024;121(10):e2310852121. doi:10.1073/pnas.2310852121
Diagnóstico de las infecciones enterocócicas
Los enterococos son cocos grampositivos, facultativamente anaerobios, y suelen aparecer en pares o cadenas. La mayoría reacciona con antisueros del grupo D y muestra hemólisis alfa o gamma en agar sangre. Son catalasa y ureasa negativos y tienen la capacidad de hidrolizar esculina en presencia de sales biliares al 40% y son positivos para la prueba de L-pirrolidonil-beta-naftilamida (PYR).
Las pruebas moleculares para una identificación más rápida incluyen reacción en cadena de la polimerasa (PCR), secuenciación de rRNA 16s, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), y pruebas proteómicas como la espectrometría de masas MALDI-TOD (ionización láser asistida por matriz con detección de masas por tiempo de vuelo).
Tratamiento de las infecciones por enterococos
Varía según el sitio de la infección y el antibiograma
Los enterococos asociados con la endocarditis (1) son difíciles de erradicar, a menos que se use una combinación de algunos antibióticos con acción sobre la pared celular (p. ej., la penicilina, la ampicilina, la amoxicilina, la piperacilina o la vancomicina) más un aminoglucósido (gentamicina, estreptomicina) para lograr una actividad bactericida (2, 3). Sin embargo, algunos antibióticos con acción sobre la pared celular tienen actividad nula o limitada contra los enterococos; entre ellos se incluyen nafcilina, oxacilina, ticarcilina, ertapenem, la mayoría de las cefalosporinas y aztreonam. E. faecium es más resistente a la penicilina que E. faecalis. Cuando no se puede usar un aminoglucósido, la combinación de una aminopenicilina como ampicilina con ceftriaxona es una alternativa eficaz para el tratamiento de endocarditis por E. faecalis. El imipenem y, en menor medida, el meropenem, son activos contra E. faecalis.
Para las infecciones complicadas de la piel causadas por enterococos, las opciones terapéuticas eficaces incluyen daptomicina, linezolida, tedizolida, tigeciclina y omadaciclina.
Piperacilina-tazobactam, imipenem/cilastatina o meropenem, tigeciclina y eravaciclina se recomiendan para las infecciones intraabdominales complicadas cuando se sabe o se sospecha que los enterococos están involucrados.
Las infecciones urinarias no requieren una terapia bactericida y, si el microorganismo causante es sensible, se suelen tratar con un solo antibiótico como ampicilina o amoxicilina. La nitrofurantoína y la fosfomicina también son opciones eficaces solo para las infecciones de las vías urinarias inferiores (p. ej. cistitis).
Resistencia
En las últimas décadas, ha aumentado rápidamente la resistencia a múltiples antimicrobianos, especialmente en E. faecium.
Sigue surgiendo resistencia a los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina, estreptomicina), en particular en E. faecium.
Los enterococos resistentes a vancomicina pueden también ser resistentes a otros glucopéptidos (p. ej., teicoplanina), aminoglucósidos y beta-lactámicos activos contra la pared celular (penicilina G, ampicilina) (4). El tratamiento recomendado incluye oxazolidinonas (linezolid, tedizolid) y daptomicina si se mantiene la susceptibilidad. La oritavancina, la tigeciclina, la eravaciclina y el cloranfenicol tienen actividad in vitro contra los enterococos resistentes a vancomicina y pueden ser opciones terapéuticas alternativas. Aunque se usaron en el pasado, las estreptograminas (quinupristina/dalfopristina para E. faecium solo) ya no se recomiendan para su uso en infecciones por enterococos. La nitrofurantoina y la fosfomicina suelen ser eficaces en las infecciones urinarias por enterococos resistentes a la vancomicina.
A veces, los enterococos productores de beta-lactamasas son difíciles de erradicar, especialmente cuando hay presente un alto número de microorganismos en los tejidos (p. ej., en las vegetaciones de la endocarditis). Puede haber resistencia en la clínica, a pesar de que el microorganismo parezca ser susceptible según los paneles estándar de cultivo y sensibilidad. En estos casos puede usarse vancomicina o una combinación de un antibiótico beta-lactámico con un inhibidor de las beta-lactamasas (p. ej., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam) en su lugar.
Los enterococos pueden incorporar folatos producidos exógenamente y así revertir el efecto de la trimetoprima (TMP) y el sulfametoxazol (SMX), que causan la muerte celular al bloquear la síntesis bacteriana de folato. Por lo tanto, la terapia con estos antibióticos puede fallar a pesar de la susceptibilidad aparente in vitro. Por lo tanto, la combinación TMP/SMX a menudo no se incluye en los paneles de susceptibilidad para enterococos.
Referencias del tratamiento
1. McDonald EG, Aggrey G, Aslan AT, et al: Guidelines for Diagnosis and Management of Infective Endocarditis in Adults: A WikiGuidelines Group Consensus Statement. JAMA Netw Open. 6(7):e2326366, 2023. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.26366
2. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association [published correction appears in Circulation.. 2015 Oct 27;132(17):e215. doi: 10.1161/CIR.0000000000000332.] [published correction appears in Circulation 2016 Aug 23;134(8):e113. doi: 10.1161/CIR.0000000000000427.] [published correction appears in Circulation. 2018 Jul 31;138(5):e78-e79. doi: 10.1161/CIR.0000000000000594.]. Circulation. 2015;132(15):1435-1486. doi:10.1161/CIR.0000000000000296
3. Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis [published correction appears in Eur Heart J. 2023 Dec 1;44(45):4780. doi: 10.1093/eurheartj/ehad625.] [published correction appears in Eur Heart J. 2024 Jan 1;45(1):56. doi: 10.1093/eurheartj/ehad776.] [published correction appears in Eur Heart J. 2025 Mar 13;46(11):1082. doi: 10.1093/eurheartj/ehae877.]. Eur Heart J. 2023;44(39):3948-4042. doi:10.1093/eurheartj/ehad193
4. García-Solache M, Rice LB. The Enterococcus: a Model of Adaptability to Its Environment. Clin Microbiol Rev. 2019;32(2):e00058-18. Published 2019 Jan 30. doi:10.1128/CMR.00058-18
