La canulación intraósea se ha utilizado con mayor frecuencia en lactantes y niños pequeños, pero el taladro eléctrico y los dispositivos de resorte que facilitan la inserción de la aguja a través del hueso cortical grueso han aumentado el uso de este método en adultos.
El procedimiento es más rápido y más exitoso en los primeros intentos que en los cateterismos venosos centrales y se puede hacer sin interrumpir la reanimación cardiorrespiratoria. Los líquidos llegan a la circulación central con la misma rapidez que una infusión venosa. Cualquier líquido o sustancia que se administre por vía IV (incluidos medicamentos y hemoderivados) puede administrarse por infusión intraósea.
(Véase también Acceso vascular.)
Indicaciones
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Como alternativa temporal al cateterismo venoso cuando el acceso venoso periférico y el central es difícil, sobre todo en situaciones de emergencia (p. ej., shock, paro cardíaco)
Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas
Contraindicaciones relativas
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Infección o quemadura en el sitio de inserción de la aguja
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Osteoporosis y osteogénesis imperfecta; el hueso se fractura fácilmente durante el procedimiento
Complicaciones
Las complicaciones son raras e incluyen
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Extravasación de líquido en los tejidos blandos (el control deficiente durante la inserción hace que la aguja no entre en el hueso, salga a través de la corteza opuesta o cree un orificio demasiado grande y permeable en la corteza)
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Sangrado, que causa síndrome compartimental
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Infección (osteomielitis en < 2 a 3% de las canulaciones intraóseas)
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Descamación de la piel
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Embolia grasa
No se ha informado daño a la placa de crecimiento.
Equipo
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Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol)
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Compresas (enrolladas)
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Guantes
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Agujas intraóseas y, a veces, dispositivo de inserción
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Jeringas, 5 a 60 mL, según la necesidad prevista
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Solución salina estéril para sofocos
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Gasas estériles (p. ej., cuadrados de 10 cm × 10 cm)
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Tubo de conexión IV y líquidos
Las agujas intraóseas tienen un estilete y generalmente un protector ajustable para controlar la profundidad. Use una aguja intraósea de 25 mm de largo para los pacientes que pesan > 40 kg y una aguja de 15 mm de largo para los pacientes que pesan < 40 kg. Las agujas pueden estar disponibles como parte de un equipo comercial con un dispositivo perforador eléctrico similar a un destornillador/taladro inalámbrico.
Equipo opcional (si el paciente está consciente):
Anatomía relevante
Sitios de inserción para adultos
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La tibia distal es el sitio preferido para la inserción manual. La aguja se inserta en la superficie medial de la tibia en la unión del maléolo medial y la diáfisis de la tibia, por detrás de la vena safena mayor.
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El húmero proximal es un sitio alternativo. Tiene la ventaja potencial, durante el shock o el paro cardíaco, de estar más cerca de la circulación central. El sitio de inserción se encuentra en la tuberosidad mayor, con el brazo del paciente en aducción y la palma en pronación y en reposo sobre el ombligo.
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La tibia proximal se puede utilizar en adultos, pero debido a que el hueso es grueso, se prefiere un dispositivo eléctrico para la canulación. La aguja se inserta en la superficie anteromedial plana, 2 cm distal al tubérculo tibial.
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Otros sitios (cresta ilíaca, fémur, radio, clavícula, calcáneo y esternón) pueden utilizarse si es necesario.
Sitios de inserción para niños
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En niños < 6 años, la tibia proximal es el sitio preferido. Se pone la aguja sobre la superficie anteromedial plana y extensa del hueso 1 a 3 cm distal al tubérculo tibial.
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El fémur distal es un sitio alternativo. La aguja se inserta 2 a 3 cm por encima del cóndilo femoral lateral, en la línea media y en un ángulo de 10 a 15 grados en dirección cefálica. La capa gruesa de tejido blando y músculos suprayacentes puede dificultar la palpación de los puntos de referencia óseos en esta ubicación.
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En niños mayores, puede ser más fácil la superficie medial del tercio distal de la tibia 2 cm por encima del maléolo medial.
Posicionamiento
Descripción paso a paso del procedimiento
Preparar el equipo y el sitio de inserción
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Pre-enjuague de todas las vías IV y tubos de conexión con solución fisiológica.
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Use guantes, mascarilla facial, careta protectora y otro equipo de protección personal según sea necesario.
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Preparar una jeringa con 5 a 10 mL de solución salina estéril.
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Para la anestesia en el sitio de inserción, extraiga 3 a 5 mL de lidocaína al 1% con una jeringa y coloque la aguja de calibre 25.
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Para la anestesia del espacio medular, extraer 3 a 5 mL de lidocaína IV sin conservantes al 2% en una jeringa.
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Prepare la aguja manual o el taladro eléctrico (p. ej., inserte el estilete en forma segura en la aguja y fije el conjunto al taladro, luego ajuste los limitadores de la profundidad de inserción en valores apropiados para la edad y el tamaño del paciente).
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Humedezca el área de la piel alrededor del sitio de canulación con una solución antiséptica, con un patrón de círculos concéntricos que se expandan hacia afuera. En los niños, incluir tanto la tibia proximal como el fémur distal en el área hisopada.
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Permita que la solución antiséptica se seque durante al menos 1 minuto.
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A partir de este momento, los artículos no estériles están prohibidos en el sitio de inserción de la aguja.
Anestesiar el sitio de inserción de la aguja
Para un paciente consciente:
Introducción de una aguja intraósea
Inserte la aguja intraósea
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Palpe el sitio de inserción con la mano no dominante.
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Estabilice el sitio de inserción, envolviendo la mano no dominante junto al miembro cerca del sitio. No coloque la mano directamente detrás del sitio de inserción (para evitar la autopunción).
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Sostenga firmemente el taladro o la aguja manual en su mano dominante.
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Coloque la punta de la aguja en el punto de inserción, perpendicular al eje longitudinal del hueso.
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Apunte la aguja ligeramente (10 a 15 grados) en dirección contraria al espacio articular y la placa de crecimiento.
Inserción manual
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Estabilice el eje de la aguja en la superficie de la piel con un dedo índice, para ayudarlo a detener el avance de la aguja una vez que se penetra la corteza. Algunas agujas tienen una funda de plástico ajustable para este propósito.
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Se avanza la aguja con presión moderada y un movimiento rotatorio con la aguja gruesa hacia adelante y hacia atrás. Avance en línea recta, de modo que el orificio sea lo más estrecho posible (para evitar la extravasación de líquido).
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Deje de avanzar la aguja cuando sienta el chasquido (pérdida repentina de resistencia) que indica la penetración a través de la corteza y en el espacio medular, para evitar que la aguja sea empujada demasiado en profundidad en el hueso o que lo atraviese.
Inserción mediante un taladro eléctrico
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Penetre en la piel: presione el gatillo y aplique una presión suave para penetrar en la piel.
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Avance de la aguja: continúe apretando el gatillo mientras aplica una presión constante hacia abajo contra la resistencia del hueso cortical.
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Suelte inmediatamente el gatillo y deje de avanzar la aguja cuando sienta la pérdida repentina de resistencia que indica la entrada en el espacio medular.
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Separar el taladro de la aguja, manteniendo la aguja en su lugar.
Confirmar la colocación intramedular de la aguja
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La observación de la aguja en posición vertical sin soporte es el primer signo de su colocación correcta.
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Retire la tapa y el estilete, coloque el tubo de extensión previamente enjuagado y aspire. El retorno libre de sangre (médula ósea) confirma la colocación intramedular correcta.
Si no se aspira médula ósea, se deben inyecctar 5 a 10 mL de solución fisiológica en bolo a través de la aguja.
Si siente resistencia al avance y ve o palpa edema local (extravasación), retire la aguja y canule otro hueso.
Comenzar la infusión intramedular
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En primer lugar, instile anestesia intramedular (en un paciente consciente): infusión lenta (durante 2 minutos) de 3 a 5 mL de lidocaína IV al 2% sin conservantes, deteniéndose cuando el dolor haya desaparecido (dosis máxima de 0,025 mL/kg, o 40 mg [2 mL]). Espere 1 minuto y luego enjuague con 5 a 10 mL de solución fisiológica.
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Comenzar la infusión. (El líquido IV que fluye libremente sin extravasarse en los tejidos circundantes es otro signo de la colocación correcta).
Vendar el sitio
Advertencias y errores comunes
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Cuando la punta de la aguja intraósea se pone en contacto por primera vez con la superficie del hueso, deben verse al menos 5 mm de la aguja fuera de la piel para que la punta de la aguja pueda llegar a la cavidad medular. Si la aguja no alcanza la profundidad suficiente, puede ser necesaria una aguja más larga.
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Evite perforar hasta que la punta de la aguja esté al ras o comprimiendo la superficie de la piel. Esto puede causar daño y necrosis de la piel.
Cuidados posteriores
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Para el dolor medular recurrente secundario a la infusión, repita la infusión lenta de lidocaína al 2% y solución fisiológica como ya se describió, usando la mitad de la dosis inicial de lidocaína una vez por hora según sea necesario.
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Los sistemas de administración intraósea deben retirarse tan pronto como sea posible después de que se haya logrado el acceso IV periférico o central y dentro de las 24 horas de la inserción (idealmente dentro de las 3 a 4 horas). Saque la aguja con una rotación constante en el sentido de las agujas del reloj. Coloque una tapa de bloqueo o una jeringa vacía en el centro de la aguja para permitir un mejor agarre si es necesario.
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Después de retirar la aguja, aplicar un vendaje estéril oclusivo. Suelen utilizarse discos impregnados en clorhexidina en el punto de inserción y vendajes de membrana transparentes.
Recomendaciones y sugerencias
Referencias
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ATLS® - Advanced Trauma Life Support, 10th Edition - Student Course Material - Copyright© 2018 American College of Surgeons.
