La mayoría de las mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración no toleran la introducción de ningún objeto en la vagina.
La mayoría de estas mujeres sienten temor y ansiedad por el dolor antes o durante la penetración de la vagina.
El dolor durante el coito o el intento de coito puede ser consecuencia de la sequedad vaginal o de trastornos de los órganos genitales.
Los médicos diagnostican el trastorno por dolor genitopélvico/penetración basándose en los síntomas, una exploración pélvica y criterios específicos.
Ungüentos anestésicos, lubricantes, ejercicios para relajar los músculos pélvicos, ejercicios para acostumbrar a la mujer a tocar la abertura de la vagina y hacer que su pareja la toque, o un cambio de posición para el coito.
Si se identifica la causa, se procede a su tratamiento.
(Véase también Introducción a la disfunción sexual en las mujeres Introducción a la disfunción sexual en la mujer La disfunción sexual consiste en dolor durante el coito, contracción involuntaria y dolorosa (espasmo) de los músculos que rodean la vagina, falta de interés en el sexo (falta de deseo sexual)... obtenga más información .)
El dolor durante el coito puede ser
Superficial (denominado vestibulodinia provocada): se produce cuando se presiona la abertura de la vagina (área genital o vulva)
Profundo (llamado dispareunia): ocurre cuando el pene se desplaza hacia el interior de la vagina
El dolor puede ser ardiente, agudo o cólico. Los músculos pélvicos tienden a tensarse, lo que incrementa el dolor, ya sea superficial o profundo.
El dolor, incluido el dolor durante las relaciones sexuales, se ve muy afectado por las emociones. Por ejemplo, un malestar menor puede sentirse como un dolor fuerte después de una experiencia sexual traumática, como una violación. Estar enojado con la pareja sexual, el miedo a la relación o al embarazo, una imagen propia negativa o la creencia de que el dolor nunca desaparecerá, pueden hacer que el dolor parezca peor.
En el trastorno por dolor genitopélvico/penetración, los músculos que rodean la abertura de la vagina se tensan involuntariamente sin razón física aparente, incluso aunque la mujer desee mantener relaciones sexuales.
Muchas mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración también tienen dificultad para excitarse y/o dificultades para alcanzar el orgasmo.
Causas
Las causas del dolor genitopélvico/trastorno de penetración varían dependiendo de si el dolor es superficial o profundo.
Dolor superficial
El dolor superficial puede ser consecuencia de los siguientes factores:
Mayor sensibilidad de la zona genital al dolor (como puede ocurrir en la vestibulodinia provocada)
Síndrome genitourinario de la menopausia Síntomas después de la menopausia
(cambios en la vagina y las vías urinarias que pueden ocurrir en la menopausia)Lubricación inadecuada por estimulación erótica previa insuficiente.
Una inflamación o una infección en la zona genital (incluido el herpes genital Herpes genital El herpes genital es una infección de transmisión sexual causada por el virus del herpes simple que causa episodios recurrentes de ampollas pequeñas, dolorosas y llenas de líquido en los genitales... obtenga más información
y las infecciones por levaduras Infección vaginal por levaduras (candidiasis) Una infección vaginal por levaduras (también llamada candidiasis) está causada por un organismo infeccioso llamado Candida, generalmente Candida albicans. Una infección vaginal... obtenga más información ), en la vagina Introducción a la vaginitis (infección o inflamación vaginal) Las infecciones vaginales son uno de los motivos más frecuentes de visita a la consulta, suponiendo millones de visitas anuales. Las infecciones vaginales están causadas por microorganismos... obtenga más información o en las glándulas de Bartolino (unas pequeñas glándulas situadas a ambos lados de la abertura vaginal)Una inflamación o infección del tracto urinario.
Lesiones en la zona genital.
Radioterapia que afecta a la vagina y que puede provocar su pérdida de elasticidad, además de causar cicatrización, que encoge y acorta la zona alrededor de la vagina
Una experiencia traumática en el pasado, como maltrato infantil o dolor intenso durante el parto
Una reacción alérgica a espumas o geles anticonceptivos, o al látex de los condones.
El consumo de antihistamínicos, que a veces causa una leve sequedad temporal de la vagina
La lactancia materna, que puede causar sequedad de la vagina porque las concentraciones de estrógeno son bajas
Con poca frecuencia, una anomalía congénita (como una tabicación anómala de la vagina) o un himen Dolor superficial que impide la entrada del pene.
Una intervención quirúrgica que estenosa (estrecha) la vagina (por ejemplo, para reparar tejidos desgarrados en el parto o corregir un prolapso de órganos pélvicos Prolapso de órganos pélvicos (POP) El prolapso de órganos pélvicos implica la relajación o el debilitamiento de los ligamentos, el tejido conjuntivo y los músculos de la pelvis, lo que provoca que la vejiga, la uretra, el intestino... obtenga más información
)
El síndrome genitourinario de la menopausia se refiere a los cambios en la vagina y las vías urinarias que se producen después de la menopausia. Los tejidos de la vagina pueden volverse delgados, secos e inelásticos, y la lubricación para el coito es insuficiente. Estos cambios se producen porque las concentraciones de estrógeno disminuyen con la edad. Estos cambios pueden hacer que el coito sea doloroso. Los síntomas urinarios que pueden ocurrir en la menopausia incluyen una necesidad imperiosa de orinar (urgencia urinaria) y frecuentes infecciones de las vías urinarias.
La vestibulodinia provocada puede presentarse la primera vez que se introduce algo (como un tampón, un espéculo o un pene) en la vagina (penetración). O bien puede presentarse en una mujer que ha experimentado una penetración cómoda y sin dolor. La vestibulodinia puede ser consecuencia de una combinación de factores, incluyendo los siguientes:
Inflamación o una reacción inmunitaria (que puede ser consecuencia del contacto con una sustancia irritante, un irritante de contacto, una infección o un fármaco)
Un aumento del número de fibras nerviosas (que a veces está presente al nacer), lo que hace que la zona sea más sensible al dolor
Disminución de la producción de hormonas
Problemas en los músculos del suelo pélvico (músculos que se encuentran en la parte inferior de la pelvis y que sostienen los órganos de la pelvis, incluida la vagina)
La vestibulodinia provocada puede ocurrir en los síndromes de dolor crónico, como fibromialgia Fibromialgia La fibromialgia se caracteriza por insomnio, fatiga, aturdimiento mental y rigidez y dolor generalizados en los tejidos blandos, incluidos los músculos, los tendones y los ligamentos. La falta... obtenga más información , cistitis intersticial Cistitis intersticial La cistitis intersticial es una inflamación de la vejiga que no está producida por una infección. La cistitis intersticial provoca dolor por encima de la vejiga, en la pelvis o en la parte inferior... obtenga más información y síndrome del intestino irritable Síndrome del intestino irritable El síndrome del intestino irritable es un trastorno del tubo digestivo que produce dolor abdominal recurrente y estreñimiento o diarrea. Los síntomas varían pero a menudo incluyen dolor en la... obtenga más información . Además, ciertos trastornos del tejido conjuntivo (como el síndrome de Ehlers-Danlos Síndromes de Ehlers-Danlos Los síndromes de Ehlers-Danlos son un trastornos hereditarios muy poco frecuentes del tejido conjuntivo que ocasionan una flexibilidad inhabitual en las articulaciones, piel hiperelástica y... obtenga más información 
) aumentan el riesgo de haber provocado vestibulodinia.
El himen es una membrana que rodea o, en muy pocas mujeres, cubre la abertura de la vagina. La primera vez que se tienen relaciones sexuales, el himen, si no se ha ensanchado previamente (por ejemplo, con el uso de tampones o la estimulación sexual con un dedo dentro de la vagina) puede desgarrarse y producir cierto dolor y sangrado. Algunas mujeres nacen con un himen anormalmente estrecho.
El término síndrome del elevador del ano ha reemplazado en gran medida al término vaginismo porque los síntomas del vaginismo suelen ser consecuencia de una disfunción del músculo elevador del ano. El síndrome del elevador del ano es una contracción involuntaria del elevador del ano, que es el principal músculo del suelo pélvico. Es el músculo que se contrae durante el orgasmo. Este trastorno puede ser consecuencia del temor a que el coito sea doloroso. A menudo comienza cuando se intenta mantener relaciones sexuales por primera vez, pero puede aparecer más tarde después de periodos de estrés. Si la mujer teme que el sexo sea doloroso, sus músculos pueden tensarse automáticamente cada vez que se toca el área alrededor de la vagina.
Dolor profundo
El dolor profundo durante o después del coito puede ser el resultado de:
Una infección del cuello uterino, del útero o de las trompas de Falopio (enfermedad inflamatoria pélvica Enfermedad inflamatoria pélvica La enfermedad inflamatoria pélvica es una infección de los órganos reproductores femeninos superiores (el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios). La enfermedad inflamatoria... obtenga más información
), que puede causar acumulaciones de pus (abscesos) en la pelvis.Crecimientos en la pelvis (como tumores Introducción a otras alteraciones ginecológicas Los tumores ginecológicos no cancerosos (benignos) son los quistes, los pólipos y los fibromas ( leiomiomas). Los tumores benignos pueden desarrollarse en la vulva, la vagina, el útero o los... obtenga más información y quistes ováricos Quistes ováricos y otras masas ováricas benignas Las tumoraciones benignas de ovario son los quistes (mayoritariamente quistes funcionales) y masas, incluyendo tumores no cancerosos. La mayoría de los quistes y tumores no cancerosos no causan... obtenga más información
).Bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre órganos de la pelvis, que pueden formarse tras una infección, una intervención quirúrgica o radioterapia contra el cáncer en un órgano pélvico (vejiga, útero, cuello del útero, trompas de Falopio u ovarios).
La contracción fuerte e inconsciente (involuntaria) de los músculos de la pelvis (denominada hipertonía de los músculos pélvicos) puede causar o ser el resultado de un dolor profundo.
Síntomas
El dolor del trastorno por dolor genitopélvico/penetración puede ocurrir por primera vez cuando se introduce algo (tampón, espéculo o pene) en la vagina. O puede que la mujer nunca haya mantenido relaciones sexuales sin dolor. Por ejemplo, el dolor puede aparecer después de un período de relaciones sexuales sin dolor. El dolor se describe a menudo como ardor o dolor punzante.
Las mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración pueden experimentar un miedo intenso y ansiedad por el dolor antes o durante la penetración de la vagina. Cuando la mujer anticipa que el dolor se repetirá durante la penetración, sus músculos vaginales se tensan, haciendo que los intentos de relaciones sexuales sean aún más dolorosos. Sin embargo, la mayoría de estas mujeres pueden disfrutar con la actividad sexual que no comporta penetración.
La incapacidad para el coito puede provocar tensiones en una relación. La mujer puede sentirse avergonzada, incómoda, incapaz o deprimida. Causa un estrés significativo a las mujeres que desean tener un bebé.
Diagnóstico
Evaluación de un médico, en base a criterios específicos
Los médicos establecen el diagnóstico del trastorno de dolor genitopélvico/penetración según la descripción de la alteración que refiere la paciente y que incluye cuándo y dónde siente el dolor, además de los resultados de la exploración pélvica Exploración pélvica Para la atención ginecológica, una mujer debe escoger un profesional con quien pueda hablar con confianza de ciertos temas delicados, como el sexo, el control de la natalidad y el embarazo,... obtenga más información . La exploración pélvica puede detectar o descartar anomalías físicas. Sin embargo, el dolor de la mujer y la anticipación del dolor y la contracción involuntaria de los músculos alrededor de la abertura de la vagina pueden dificultar la exploración. El médico intenta hacer que la exploración sea lo más confortable posible. Son lo más amables posible y a menudo explican detalladamente lo que están haciendo. Los médicos pueden preguntarle a la mujer si desea sentarse y visualizar sus genitales en un espejo durante la exploración. Hacerlo puede darle una sensación de control y aliviar su ansiedad.
La zona del interior de la vagina y la zona que rodea su abertura se exploran con suavidad pero minuciosamente en busca de posibles causas, como signos de inflamación o anomalías. Si se detecta un área anómala, se obtiene una muestra para examinarla al microscopio (biopsia).
Para determinar dónde se produce el dolor, el médico puede usar un hisopo de algodón para tocar diferentes áreas alrededor de la vagina o de la propia vagina.
Se examina la tensión de los músculos pélvicos que rodean la vagina, introduciendo uno o dos dedos enguantados dentro de ella. Para detectar anomalías en el útero y los ovarios, el médico coloca la otra mano sobre la parte inferior del abdomen (lo que se denomina una exploración bimanual) y presiona estos órganos.
Los médicos también presionan la uretra y la vejiga para comprobar si hay dolor a la palpación.
También puede hacerse un tacto rectal.
Los médicos diagnostican el trastorno de dolor genitopélvico/penetración según los criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), Quinta edición (DSM-5), publicado por la American Psychiatric Association (Asociación Estadounidense de Psiquiatría). Estos criterios requieren la presencia de al menos uno de los elementos siguientes:
Dolor significativo durante el coito o los intentos de penetración
Miedo o ansiedad significativos por el dolor antes, durante o como consecuencia de la penetración vaginal
Tensión significativa de los músculos pélvicos (apretar los músculos pélvicos) durante los intentos de penetrar la vagina
Estos síntomas deben haber estado presentes durante al menos 6 meses y deben causar un malestar significativo a la mujer. Además, los médicos deben descartar cualquier otra causa de los síntomas, como otro trastorno, abuso sexual o consumo de fármacos u otras sustancias.
Tratamiento
Cremas anestésicas, baños de asiento y lubricantes
Si es posible, tratamiento de la causa
Terapias psicológicas
Fisioterapia del suelo pélvico
Desensibilización
El equipo de profesionales que imparte el tratamiento puede incluir médicos, fisioterapeutas y terapeutas sexuales.
No se ha determinado cuáles son los mejores tratamientos para el trastorno por dolor genitopélvico/penetración y los tratamientos varían según los síntomas. Sin embargo, se recomiendan algunas medidas generales.
Medidas generales
Las medidas generales incluyen el uso de ropa interior de algodón durante el día, el lavado con un jabón suave (empleo de jabón solo en las áreas pilosas de los genitales) y la evitación de las duchas vaginales y los desodorantes vaginales de venta libre. El uso de un lubricante sin perfume y sin sabor durante las relaciones sexuales puede reducir la sequedad vaginal, que causa dolor durante el coito.
Los lubricantes y humectantes vaginales incluyen aceites a base de alimentos (como el aceite de coco), lubricantes a base de silicona y productos a base de agua. Los lubricantes a base de agua se secan rápidamente y pueden tener que volver a aplicarse, pero son preferibles a la vaselina u otros lubricantes a base de aceite. Los lubricantes a base de aceite tienden a secar la vagina y pueden dañar los dispositivos anticonceptivos de látex, como condones y diafragmas. No deben usarse con condones. Los lubricantes a base de silicona se pueden utilizar con preservativos y diafragmas, al igual que los lubricantes a base de agua. La mujer puede preguntar a su médico qué tipo de lubricante le convendría.
Durante el tratamiento del trastorno por dolor genitopélvico/penetración, los médicos u otros miembros del equipo a menudo hacen lo siguiente:
Animan a la pareja a desarrollar formas satisfactorias de actividad sexual que no impliquen penetración y les enseñan a llevarlas a la práctica
Discuten los problemas psicológicos que contribuyen al dolor crónico y lo causan
Cuando sea posible, tratan cualquier anomalía física que contribuya al dolor (como endometriosis Endometriosis En la endometriosis aparecen fuera del útero parches de tejido endometrial (que normalmente solo se encuentra en el endometrio). Se desconoce la causa de la aparición del tejido endometrial... obtenga más información
o bien infecciones vaginales Introducción a la vaginitis (infección o inflamación vaginal) Las infecciones vaginales son uno de los motivos más frecuentes de visita a la consulta, suponiendo millones de visitas anuales. Las infecciones vaginales están causadas por microorganismos... obtenga más información )Tratar la contracción involuntaria de los músculos de la pelvis (hipertonía muscular pélvica)
Tratan los trastornos de interés sexual/excitación si también están presentes
Las actividades sexuales que no implican penetración pueden ayudar a las parejas a alcanzar el placer mutuo (incluyendo tener orgasmos y eyaculación). Un ejemplo es la estimulación con la boca, las manos o un vibrador.
Pasar más tiempo en los juegos previos puede aumentar la lubricación vaginal y, por lo tanto, hacer que el coito sea menos doloroso.
En caso de dolor profundo, conviene utilizar una posición diferente para el coito. Por ejemplo, ponerse encima proporciona a la mujer un mayor control de la penetración, y otra posición puede limitar la profundidad a la que se introduce el pene.
Terapias psicológicas
Algunas mujeres se benefician de psicoterapias, como la terapia cognitivo-conductual y la terapia cognitiva basada en la conciencia plena. La conciencia plena consiste en concentrarse en lo que está sucediendo en cada momento, sin juzgar o controlar lo que está pasando. Tales terapias ayudan a las mujeres a controlar su miedo y su ansiedad por el dolor durante las relaciones sexuales.
El médico puede derivar a la mujer a un terapeuta sexual cualificado para recibir terapia psicológica.
Fisioterapia del suelo pélvico
La fisioterapia del suelo pélvico a menudo puede beneficiar a las mujeres con trastorno por dolor genitopélvico/penetración. Consiste en entrenamiento del suelo pélvico, a veces con biorretroalimentación, para enseñar a la mujer a relajar conscientemente sus músculos pélvicos. Estos ejercicios enseñan a la mujer a tensar estos músculos y luego relajarlos.
Los fisioterapeutas pueden utilizar otras técnicas para estirar y relajar los músculos pélvicos tensos. Las técnicas incluyen
Movilización de partes blandas y liberación miofascial: uso de diversos movimientos (como empuje rítmico o masaje) para aplicar presión sobre los músculos afectados o los tejidos que los cubren (miofascias)
Presión en el punto de activación: aplicación de presión a áreas muy sensibles de los músculos afectados, que pueden ser el lugar donde comienza el dolor (puntos de activación)
Estimulación eléctrica: aplicación de corriente eléctrica suave a través de un dispositivo situado en la abertura de la vagina
Entrenamiento de la vejiga y reeducación intestinal: hacer que las mujeres sigan un horario estricto para orinar y recomendar ejercicios para fortalecer los músculos que rodean la uretra y el ano, a veces con biorretroalimentación Biorretroalimentación La biorretroalimentación (bioautorregulación), un tipo de medicina de cuerpo y mente, es un método que consiste en someter a un control consciente procesos biológicos que transcurren habitualmente... obtenga más información
Ecografía terapéutica: aplicación de ondas de sonido de alta frecuencia a los músculos afectados (aumentando el flujo sanguíneo, mejorando la curación y haciendo que los músculos tensos [apretados] se destensen)
El síndrome del elevador del ano (vaginismo) puede tratarse con desensibilización progresiva (manual o con dilatadores). Esta técnica permite a la mujer acostumbrarse gradualmente al contacto con la zona genital. Solo se avanza un paso cuando la mujer se siente cómoda con el paso anterior.
La mujer se toca a diario lo más cerca posible de la abertura de la vagina. Cuando el miedo y la ansiedad debidos al contacto con los genitales hayan disminuido, la mujer será más capaz de tolerar la exploración clínica.
La mujer se pasa el dedo por el himen. Se le indica que empuje hacia abajo mientras introduce un dedo para agrandar la abertura de la vagina y así facilitar la entrada.
Se introduce dilatadores especialmente diseñados que van aumentando de tamaño gradualmente. Dejar un dilatador en el interior durante 10 a 15 minutos ayuda a los músculos a aumentar suavemente la presión sin contraerse automáticamente. Después de tolerar el tamaño más pequeño, se introduce el siguiente y así sucesivamente.
La mujer permite que su pareja le ayude a introducir un dilatador durante un encuentro sexual para confirmar que puede entrar cómodamente cuando está sexualmente excitada.
La mujer debe permitir que su pareja toque el área alrededor de la abertura de la vagina con su pene o con un consolador, pero sin que entre en la vagina. Así, la mujer puede acostumbrarse a sentir el pene o el consolador en esta zona.
Finalmente, la mujer introduce parcial o totalmente en la vagina el pene de su pareja o un consolador, de la misma manera que colocó el dilatador. Puede sentirse más segura de sí misma si está encima de su pareja durante el coito.
La fisioterapia del suelo pélvico es clave para el dolor superficial porque la contracción involuntaria de los músculos que rodean la abertura de la vagina a menudo forma parte del problema. Puede ser beneficioso aplicar una pomada anestésica y tomar baños de asiento, así como aplicar generosamente un lubricante antes del coito.
Terapias específicas
Los tratamientos más específicos dependen de la causa:
Adelgazamiento y sequedad de la vagina después de la menopausia Menopausia La menopausia es el cese permanente de la menstruación y, por lo tanto, de la fertilidad. Desde varios años antes de la menopausia hasta justo después de esta, los niveles de estrógenos varían... obtenga más información
: estrógenos solos o utilizados con testosterona introducida en la vaginaInfecciones vaginales Introducción a la vaginitis (infección o inflamación vaginal) Las infecciones vaginales son uno de los motivos más frecuentes de visita a la consulta, suponiendo millones de visitas anuales. Las infecciones vaginales están causadas por microorganismos... obtenga más información : antibióticos, antifúngicos u otros fármacos, según proceda.
Quistes o abscesos: extirpación quirúrgica.
Himen rígido u otra anomalía congénita: cirugía correctiva.
El estrógeno se puede introducir en la vagina en forma de crema (con un aplicador de plástico), en forma de comprimidos o en forma de anillo (similar a un diafragma). Estas formas tópicas de estrógeno pueden aliviar los síntomas que afectan la vagina y las vías urinarias. Si la mujer también está sufriendo sofocos, el médico pueden recetar estrógeno tomado por vía oral o parches de estrógeno aplicados a la piel. A las mujeres que conservan el útero (es decir, las que no se han sometido a una histerectomía) se les administran estrógenos más progestágenos (una versión de la hormona progesterona) porque la toma de estrógeno solo aumenta el riesgo de cáncer del recubrimiento del útero Cáncer de útero El tipo más frecuente de cáncer de útero se desarrolla en el revestimiento del útero (endometrio) y se denomina cáncer de endometrio. El cáncer de endometrio se desarrolla generalmente después... obtenga más información 
(cáncer de endometrio). Se utilizan dosis bajas de estrógenos. Las mujeres posmenopáusicas suelen preferir los parches de estrógenos a los comprimidos.
En las mujeres posmenopáusicas, una forma sintética de dehidroepiandrosterona (DHEA) llamada prasterona, que se introduce en la vagina, también puede aliviar la sequedad vaginal y hacer que el sexo sea menos doloroso.
El ospemifeno (un fármaco modulador selectivo de los receptores de estrógeno, o SERM, por sus siglas en inglés) y los estrógenos afectan los tejidos vaginales de manera similar. Al igual que los estrógenos, el ospemifeno se puede utilizar para aliviar la sequedad vaginal y otros síntomas que afectan a la vagina y/o las vías urinarias.
Los fármacos utilizados para tratar el dolor neuropático Analgésicos secundarios Los analgésicos son los principales fármacos utilizados para tratar el dolor. El médico elige el analgésico en función del tipo de dolor y de su duración y, además, sopesa los posibles riesgos... obtenga más información (dolor debido a una lesión del sistema nervioso) pueden ayudar a disminuir el dolor de la vestibulodinia provocada. Entre ellos se encuentran los fármacos anticonvulsivos gabapentina y pregabalina y los antidepresivos amitriptilina y nortriptilina.
Se pueden aplicar directamente a la abertura de la vagina varias cremas que contienen gabapentina y amitriptilina. Estos tratamientos pueden ayudar a aliviar el dolor y tener menos efectos secundarios.
La toxina botulínica tipo A, inyectada en los músculos del suelo pélvico, se usa generalmente para tratar la vestibulodinia provocada cuando ningún otro tratamiento se ha demostrado eficaz. Se utiliza solo durante un corto periodo de tiempo.
La vestibulectomía (extirpación del área alrededor de la abertura de la vagina) rara vez se practica. Por lo general, se practica a mujeres que nunca han mantenido relaciones sexuales sin dolor.
