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Hemorragia subaracnoidea

Por

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Última revisión completa feb. 2018
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Datos clave
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Una hemorragia subaracnoidea es una hemorragia repentina dentro del espacio (espacio subaracnoideo) comprendido entre la capa interna (piamadre) y la capa media (aracnoides) del tejido que recubre el encéfalo (meninges).

  • La causa más frecuente es la ruptura de una dilatación (aneurisma) en una arteria.

  • Por lo general, la ruptura de una arteria provoca un dolor de cabeza súbito e intenso, a menudo seguido de una breve pérdida de consciencia.

  • Para confirmar el diagnóstico se utilizan la tomografía computarizada o la resonancia magnética nuclear, la angiografía y, a veces, la punción lumbar.

  • Para aliviar el dolor de cabeza y controlar la presión arterial se utiliza el tratamiento farmacológico y para detener la hemorragia, el tratamiento quirúrgico.

La hemorragia subaracnoidea es una enfermedad potencialmente mortal, que rápidamente da lugar a discapacidades graves y permanentes. Es el único tipo de accidente cerebrovascular más frecuente entre las mujeres que entre los hombres.

Estallidos y roturas: causas del accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico)

Cuando los vasos sanguíneos cerebrales son débiles, anormales o soportan una presión inusual, se puede producir un accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico). En este tipo de accidentes cerebrovasculares, se produce hemorragia en el interior del cerebro, como una hemorragia intracerebral. También puede haber hemorragia entre las capas interna y media del tejido que recubre el encéfalo (en el espacio subaracnoideo), dando lugar a una hemorragia subaracnoidea.

Estallidos y roturas: causas del accidente cerebrovascular hemorrágico (derrame cerebral o ictus hemorrágico)

Causas

La hemorragia subaracnoidea suele ser el resultado de un traumatismo craneal. Sin embargo, la hemorragia subaracnoidea debida a un traumatismo craneal causa síntomas diferentes, se diagnostica y se trata de forma diferente y no se considera un accidente cerebrovascular.

La hemorragia subaracnoidea se considera un accidente cerebrovascular solamente cuando se produce espontáneamente, es decir, cuando la hemorragia no es el resultado de fuerzas externas, como un accidente o una caída. Una hemorragia espontánea por lo general es consecuencia de lo siguiente:

  • La rotura repentina de un aneurisma en una arteria cerebral

Los aneurismas son dilataciones de una zona debilitada de la pared de una arteria. Los aneurismas se producen habitualmente en el lugar donde se ramifica una arteria. Los aneurismas pueden estar presentes al nacer (congénitos) o desarrollarse más tarde, después de años de sufrir hipertensión arterial y el debilitamiento consiguiente de las paredes de las arterias. La mayoría de las hemorragias subaracnoideas espontáneas se dan como consecuencia de aneurismas congénitos. Los aneurismas de una arteria cerebral pueden ser hereditarios. Alrededor del 6 al 20% de los aneurismas cerebrales pueden ser consecuencia de un defecto hereditario en la pared de una arteria.

La hemorragia debida a la rotura de un aneurisma puede presentarse a cualquier edad, pero es más frecuente en personas con edades comprendidas entre los 40 y los 65 años.

Con menor frecuencia, la hemorragia subaracnoidea es el resultado de la rotura de una conexión anómala entre las arterias y las venas (malformación arteriovenosa) en el cerebro o en su proximidad. Una malformación arteriovenosa congénita suele identificarse solo cuando aparecen síntomas. La hemorragia subaracnoidea también puede ser consecuencia de trastornos hemorrágicos.

En raras ocasiones, se forma un coágulo de sangre en una válvula cardíaca infectada, viaja (convertido en émbolo) a una arteria que irriga el cerebro y hace que esta se inflame. En este caso la arteria puede debilitarse y romperse.

Síntomas

Antes de romperse, por regla general un aneurisma no provoca síntomas. Sin embargo, puede causar síntomas si cumple una de las características siguientes:

  • Presiona sobre un nervio (generalmente uno que controla el movimiento ocular, causando visión doble)

  • Filtra pequeñas cantidades de sangre, causando un dolor de cabeza que difiere de forma característica de otros dolores de cabeza sufridos anteriormente

Los signos que se indican a continuación pueden ser los primeros signos de alarma antes de una rotura importante:

  • Visión doble

  • Un dolor de cabeza repentino y grave que difiere de los dolores de cabeza anteriores

Estos signos de alarma de hemorragia subaracnoidea suelen aparecer entre unos minutos y unas semanas antes de la rotura. Hay que informar inmediatamente al médico de la presencia de cefaleas inusualmente súbitas o intensas.

Cuando un aneurisma de gran tamaño se rompe, provoca los síntomas siguientes:

  • Dolor de cabeza, de carácter inusualmente repentino e intenso (llamado, a veces, cefalea en trueno)

  • Dolor facial u ocular

  • Visión doble

  • Visión borrosa

  • Cuello rígido

  • Pérdida del conocimiento

El dolor de cabeza repentino e intenso causado por una rotura alcanza su punto máximo en segundos. Se describe a menudo como el peor dolor de cabeza experimentado A la cefalea le sigue a menudo una breve pérdida de consciencia. Algunos afectados mueren antes de llegar a un hospital. Algunas personas permanecen en coma o inconscientes. Otras tienen una sensación de confusión y de somnolencia al despertar. También se sienten inquietas. En cuestión de horas o incluso de minutos, la persona vuelve a sentirse soñolienta y confusa. Deja de responder y es difícil despertarla.

A las 24 horas, la sangre y el líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro irritan las capas de tejido que recubren el encéfalo (meninges), causando rigidez en la nuca, así como dolor de cabeza constante, a menudo con vómitos, mareos y dolor lumbar.

Suelen producirse fluctuaciones de la frecuencia cardíaca y respiratoria, a veces acompañadas de convulsiones.

Se desarrollan discapacidades graves que se convierten en permanentes en cuestión de minutos u horas. Es frecuente que la persona esté febril, sufra cefaleas de forma continua y se encuentre confusa durante los primeros 5 a 10 días.

Una hemorragia subaracnoidea puede desencadenar otros problemas (complicaciones) graves, como las siguientes:

  • Hidrocefalia: en un plazo de 24 horas, la sangre de una hemorragia subaracnoidea se coagula. La sangre coagulada impide que el líquido que rodea el cerebro (líquido cefalorraquídeo) se evacúe como lo hace normalmente. El resultado es que la sangre se acumula en el cerebro y aumenta así la presión intracraneal. La hidrocefalia contribuye a síntomas tales como dolores de cabeza, somnolencia, confusión, náuseas, vómitos, además de aumentar el riesgo de coma y muerte.

  • Vasoespasmo: el vasoespasmo es la contracción súbita (espasmo) de los vasos sanguíneos. Se presenta en aproximadamente el 25% de los sujetos, por lo general alrededor de 3 a 10 días después de la hemorragia. El vasoespasmo limita el flujo de sangre al cerebro. Consiguientemente, los tejidos del cerebro no obtienen suficiente oxígeno y mueren, como en el accidente cerebrovascular isquémico. El vasoespasmo causa síntomas similares a los del accidente cerebrovascular isquémico, como debilidad o pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo, dificultad para usar o entender el lenguaje, vértigo y pérdida de la coordinación.

  • Una segunda rotura: a veces se produce una segunda rotura de aneurisma, generalmente en el término de una semana y con resultados catastróficos.

Diagnóstico

  • Tomografía computarizada o resonancia magnética nuclear

  • Angiografía

Si la persona tiene un dolor de cabeza súbito e intenso que aumenta en cuestión de segundos o que se acompaña de pérdida del conocimiento, confusión u otros síntomas que sugieren un accidente cerebrovascular, debe acudir de inmediato al hospital. La prueba para determinar la presencia de una hemorragia subaracnoidea se realiza tan pronto como sea posible. De este modo, el tratamiento se puede iniciar lo antes posible.

Se realiza una tomografía computarizada (TC) tan pronto como sea posible para verificar si hay hemorragia. La resonancia magnética nuclear (RMN) también puede detectar la hemorragia, pero es posible que no se pueda disponer de dicha prueba con tanta rapidez.

Si la tomografía computarizada no es concluyente o no es posible, se practica una punción lumbar. Este procedimiento puede detectar la presencia de sangre en el líquido que rodea el encéfalo y la médula espinal (líquido cefalorraquídeo). La punción lumbar no se practica si hay sospecha de que la presión intracraneal está lo suficientemente alta como para realizar una punción lumbar de riesgo.

La angiografía cerebral se realizará tan pronto como sea posible para confirmar el diagnóstico y para identificar la localización del aneurisma o de la malformación arteriovenosa que causa la hemorragia. En caso de que no se pueda realizar, en su lugar se utilizan la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por tomografía computarizada. Para llevar a cabo la angiografía cerebral, se introduce en una arteria, generalmente por la ingle, un tubo delgado y flexible (catéter) y se pasa a través de la aorta a una arteria en el cuello. A continuación se inyecta una sustancia que se puede visualizar en las radiografías (un agente de contraste radiopaco) para resaltar la arteria. La angiografía cerebral es más invasiva que la angiografía por resonancia magnética o la angiografía por tomografía computarizada, pero proporciona más información. Sin embargo, debido a que la angiografía por TC es menos invasiva, ha reemplazado en gran parte a la angiografía cerebral.

Pronóstico

Cerca del 35% de las personas con hemorragia subaracnoidea debida a la rotura de un aneurisma mueren antes de llegar al hospital. Otro 15% muere a las pocas semanas porque el aneurisma comienza a sangrar de nuevo. La cirugía para tratar el aneurisma puede reducir el riesgo de que vuelva a sangrar. Sin tratamiento, los pacientes que sobreviven durante 6 meses tienen un 3% de posibilidades de sufrir otra rotura en el término de un año.

El pronóstico es mejor cuando la causa es una malformación arteriovenosa.

En algunos casos, la hemorragia tiene su origen en un pequeño defecto que no es detectado por la angiografía cerebral debido a que ya se ha obturado por sí mismo. En tales casos, el pronóstico es muy bueno.

Algunas personas recuperan la mayoría de las funciones mentales y físicas después de una hemorragia subaracnoidea. Sin embargo, muchas siguen teniendo síntomas como debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad en un lado del cuerpo o dificultades para usar y comprender el lenguaje, a pesar del tratamiento oportuno.

Tratamiento

  • Medicamentos para aliviar el dolor de cabeza

  • Medidas para tratar o prevenir complicaciones

  • Un procedimiento para tratar aneurismas

Las personas con probabilidad de haber sufrido una hemorragia subaracnoidea son hospitalizadas inmediatamente. Cuando es posible, se trasladan a un centro especializado en tratamientos de accidentes cerebrovasculares. Es esencial el reposo en cama y sin realización de esfuerzos.

No se administran fármacos anticoagulantes (como heparina y warfarina) ni antiagregantes plaquetarios (como la aspirina [ácido acetilsalicílico]) porque agravan la hemorragia.

Se prescriben analgésicos, como los opiáceos (pero no el ácido acetilsalicílico u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos, que empeoran la hemorragia) para controlar los dolores de cabeza intensos. También se administran laxantes emolientes para evitar el esfuerzo durante las evacuaciones. Tal esfuerzo ejerce presión sobre los vasos sanguíneos del interior del cráneo y aumenta el riesgo de rotura de una arteria debilitada.

Para evitar el vasoespasmo y el accidente cerebrovascular isquémico subsiguiente se administra nimodipino, un bloqueante de los canales del calcio, generalmente por vía oral. Los médicos toman medidas (como administrar fármacos y ajustar la cantidad de líquido administrada por vía intravenosa) para mantener la presión arterial a niveles lo bastante bajos para evitar una mayor hemorragia y lo bastante altos para mantener la irrigación a las partes dañadas del cerebro.

La tensión arterial elevada se trata únicamente si está muy elevada.

En algunos casos se coloca un tubito de plástico (derivación) en el cerebro, para evacuar el líquido cefalorraquídeo. Este procedimiento alivia la presión y evita la hidrocefalia.

Procedimientos para tratar los aneurismas

En las personas con un aneurisma, la cirugía para aislar, obstruir o reforzar las paredes de la arteria debilitada reduce el riesgo de que más adelante se produzca una hemorragia mortal. Estos procedimientos son difíciles, e independientemente de cuál se utilice, el riesgo de muerte es alto, en especial en las personas que se encuentran en estado de estupor o de coma.

El mejor momento para realizar la cirugía es controvertido y debe decidirse en función del estado del paciente. La mayoría de los neurocirujanos recomiendan realizar la intervención dentro de los 3 días siguientes a la aparición de los síntomas, antes de que se produzcan la hidrocefalia y el vasoespasmo. Si la intervención se pospone 10 días o más, disminuyen los riesgos de la cirugía, pero hay mayor probabilidad de que se repita la hemorragia durante el intervalo de espera.

Para reparar un aneurisma se utiliza uno de los procedimientos quirúrgicos siguientes (llamado cirugía endovascular):

  • Espiral endovascular

  • Colocación de un stent (un tubo fabricado con alambre o malla industrial) endovascular

  • Con menor frecuencia, uso de un clip de metal

La espiral endovascular se emplea con frecuencia. Consiste en la inserción de un espiral dentro del aneurisma. Para este procedimiento, se inserta un catéter en una arteria, generalmente en la ingle, y se enhebra hasta la arteria cerebral afectada. Se inyecta un agente de contraste que permite al médico visualizar el aneurisma en una radiografía. El catéter se usa a continuación para colocar las espirales en el aneurisma. De este modo, la intervención no requiere la perforación del cráneo. Al retardar el flujo de sangre a través del aneurisma, la espiral provoca la formación de coágulos, los cuales sellan el aneurisma y así evitan su ruptura. Cuando se diagnostica un aneurisma, la espiral endovascular puede colocarse al mismo tiempo que se realiza la angiografía cerebral. Las espirales se mantienen en su lugar permanentemente.

En la endoprótesis endovascular, se emplea un catéter para insertar un tubo hecho de alambre (stent) a través de la abertura del aneurisma. El stent redirige la circulación sanguínea normal rodeando el aneurisma, con lo que se evita que la sangre entre en el aneurisma y se elimina el riesgo de rotura. El stent se emplaza en su sitio de forma permanente.

Con menos frecuencia, se coloca a través del aneurisma un clip de metal. Para este procedimiento, los cirujanos practican una incisión en la piel de la cabeza y extraen un fragmento de cráneo para poder visualizar el aneurisma. A continuación se coloca el clip a través de la abertura del aneurisma. Este procedimiento evita que la sangre entre en el aneurisma y elimina el riesgo de ruptura. El clip se emplaza en su sitio permanentemente. La colocación quirúrgica de un clip requiere pasar varias noches en el hospital.

La mayoría de los clips que se colocaron hace 15 o 20 años se ven afectados por las fuerzas magnéticas y pueden ser desplazados durante una resonancia magnética nuclear (RMN). Las personas que tienen estos clips deben informar a su médico si se está considerando una resonancia magnética nuclear. Los clips más recientes no se ven afectados por las fuerzas magnéticas.

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