La nefroesclerosis arteriolar hipertensiva es una alteración renal progresiva causada por una hipertensión crónica no controlada. Pueden aparecer signos y síntomas de enfermedad renal crónica (p. ej., anorexia, náuseas, vómitos, prurito, somnolencia y confusión), así como signos de daños orgánicos secundarios a la hipertensión. El diagnóstico es principalmente clínico, y se apoya en la ecografía y en los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina. El tratamiento es el control estricto de la presión arterial y el soporte de la función renal.
La nefrosclerosis arteriolar hipertensiva se produce cuando la hipertensión crónica daña los vasos sanguíneos pequeños, los glomérulos y los tejidos tubulointersticiales. Como resultado, se produce una enfermedad renal crónica progresiva.
La nefrosclerosis arteriolar hipertensiva progresa a enfermedad renal terminal solo en un pequeño porcentaje de pacientes. Sin embargo, como la hipertensión crónica y la nefrosclerosis hipertensiva son frecuentes, la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva es uno de los diagnósticos más comunes en pacientes con enfermedad renal terminal. A menudo se describe como benigno para distinguirla de la nefrosclerosis arteriolar maligna, que es sinónimo de emergencia hipertensiva.
Los factores de riesgo incluyen
Edad avanzada
Hipertensión entre moderada y grave mal controlada
Otros trastornos renales (p. ej., nefropatía diabética)
Las personas de raza negra tienen un mayor riesgo; no está claro si esto se debe a que la hipertensión no tratada es más frecuente en esta raza o porque las personas negras son más susceptibles genéticamente a sufrir un daño renal inducido por la hipertensión.
Síntomas y signos de la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva
Pueden desarrollarse signos y síntomas de enfermedad renal crónica, como anorexia, náuseas, vómitos, prurito, somnolencia o confusión, pérdida de peso y un sabor desagradable en la boca. Los signos de daños orgánicos relacionados con la hipertensión pueden aparecer en la vasculatura de los ojos y en la piel, el sistema nervioso central y a nivel periférico.
Diagnóstico de la nefroesclerosis arteriolar hipertensiva benigna
Antecedentes de hipertensión
Análisis de sangre que indican insuficiencia renal
Signos de daños en órganos terminales por la hipertensión
Sin otras causas de enfermedad renal crónica
El diagnóstico puede sospecharse cuando los análisis de sangre de rutina indican un deterioro de la función renal (p. ej., creatinina y nitrógeno ureico en sangre elevados, hiperfosfatemia) en un paciente hipertenso. El diagnóstico suele inferirse por los antecedentes y los signos de daños orgánicos relacionados con la hipertensión (p. ej., cambios retinales, hipertrofia ventricular izquierda) en el examen físico. La hipertensión debe estar presente antes de la aparición de proteinuria e insuficiencia renal, y no debe haber otras posibles casuas para la insuficiencia renal.
Las pruebas de orina no deben sugerir otras causas de insuficiencia renal (p. ej., glomerulonefritis, emergencia hipertensiva). En el análisis de orina, debe haber pocas células o cilindros en el sedimento, y la excreción de proteínas suele ser < 1 g/día (en ocasiones es mayor, dentro del rango nefrótico).
Imagen proporcionada por Agnes Fogo, MD, y el American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (véase www.ajkd.org).
La ecografía debe realizarse para excluir otras causas de insuficiencia renal. Este estudio puede mostrar que el tamaño del riñón está reducido. La biopsia renal se lleva a cabo sólo si el diagnóstico sigue siendo poco claro.
Tratamiento de la nefroesclerosis arteriolar hipertensiva benigna
Control de la presión arterial
El tratamiento involucra un control estricto de la presión arterial. La recomendación actual para el objetivo de la tensión arterial es de 120 a 130 mmHg para la tensión arterial sistólica y < 80 mmHg para la tensión arterial diastólica en la mayoría de los pacientes (1). La mayoría de los expertos sugiere el uso de un bloqueante de los receptores de angiotensina II (BRA) o un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en pacientes con proteinuria. Los bloqueantes de canales de calcio y los diuréticos tiazídicos pueden usarse como fármacos de primera línea; la mayoría de los pacientes requiere una terapia combinada para controlar la presión arterial. La pérdida de peso, el ejercicio y la restricción de sal y líquidos también ayudan a controlar la presión arterial. La enfermedad renal crónica debe tratarse.
Referencia del tratamiento
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
Pronóstico de la nefrosclerosis arteriolar hipertensiva
En general, el pronóstico depende del adecuado control de la presión arterial y del grado de insuficiencia renal. En general, la insuficiencia progresa lentamente; después de 5 a 10 años, sólo un 1 a 2% de los pacientes desarrolla una disfunción renal clínicamente significativa.
Conceptos clave
La hipertensión crónica puede causar nefroesclerosis hipertensiva arteriolar, que produce enfermedad renal crónica y, con poca frecuencia, enfermedad renal terminal.
Sospechar el diagnóstico si la hipertensión crónica precede a la aparición de insuficiencia renal.
Realizar una ecografía para controlar si hay otras causas de insuficiencia renal.
Tratar a la mayoría de los pacientes con un inhibidor de la ECA o un BRAII y, posiblemente, con otros fármacos, para controlar la tensión arterial.
