Vértigo posicional paroxístico benigno

Se considera que el vértigo posicional paroxístico benigno está causado por el desplazamiento de cristales otoconiales (cristales de carbonato de calcio incluidos normalmente en el sáculo y el utrículo). Este material desplazado estimula a las células ciliadas con mayor frecuencia en el canal semicircular posterior, en ocasiones en el canal semicircular lateral, y rara vez en el canal semicircular superior, lo que crea la ilusión de movimiento. Los factores etiológicos incluyen

• Degeneración espontánea de las membranas otolíticas utriculares

• Conmoción laberíntica

• Otitis media

• Cirugía de oído

• Infección viral reciente (p. ej., neuronitis viral)

• Traumatismo cefálico

• Anestesia o reposo en cama prolongado

• Trastornos vestibulares previos (p. ej., enfermedad de Meniere)

• Oclusión de la arteria vestibular anterior

En el interior del oído

El vértigo aparece cuando el paciente mueve la cabeza (p. ej., al darse vuelta en la cama o al agacharse para recoger algo). El vértigo agudo dura solo de segundos a minutos; los episodios tienden a ser máximos en la mañana y disminuyen en el transcurso del día. Pueden acompañarse de náuseas y vómitos, pero no de hipoacusia y acúfenos.

• Evaluación clínica

• RM con gadolinio si los hallazgos sugieren lesión del sistema nervioso central

El diagnóstico del vértigo posicional paroxístico benigno se basa en los síntomas característicos, la presencia de nistagmo provocada por la maniobra de Dix-Hallpike (también conocida como maniobra de Barany) y en la ausencia de otras alteraciones en el examen neurológico. Estos pacientes no requieren otros estudios complementarios.

En la Dix-Hallpike (una prueba de provocación para el nistagmo posicional), ocurre lo siguiente:

• El paciente se sienta erguido en una mesa de examen de manera que cuando se recueste, la cabeza se extienda más allá del extremo de la mesa de examen.

• Sujetándolo, se le hace descender rápidamente a la posición horizontal y la cabeza se extiende hacia atrás, 45° por debajo del plano horizontal y se rota 45° hacia la izquierda.

• Se le indica al paciente que fije los ojos en una sola ubicación; la fijación visual puede acortar o incluso eliminar el nistagmo, por lo que la maniobra se realiza idealmente mientras la persona usa lentes de Frenzel para imposibilitar la fijación visual.

• Se regresa al paciente a una posición erecta y la maniobra se repite con rotación hacia la derecha.

• Luego, el paciente se acuesta boca abajo de modo que la cabeza permanezca en rotación de 45° y cuelgue por encima de la mesa de examen en un ángulo aproximado de 20°.

• El vértigo y el nistagmo pueden tardar en aparecer entre 5 y 10 segundos (a veces, hasta 30 segundos) (latencia). Los síntomas duran de 10 a 30 segundos, luego disminuyen y desaparecen (como la fatiga).

Se registran la duración del nistagmo y la aparición de vértigo. El nistagmo es torsional y se produce cuando la cabeza gira hacia el oído afectado. Cualquier posición o maniobra que provoca nistagmo debe repetirse para ver si aparece agotamiento del nistagmo.

A diferencia del nistagmo posicional causado por el VPPB, el nistagmo posicional causado por una lesión del SNC tiene las siguientes características:

• Carece de latencia, fatigabilidad y sensación subjetiva grave

• Puede continuar mientras se mantenga la posición

• Puede ser vertical o cambiar de dirección

• Si es rotatorio, es probable que se produzca en una dirección inesperada

Si los pacientes tienen nistagmo que sugiere una lesión del SNC, se realiza una RM con realce de gadolinio del cerebro y el conducto auditivo interno.

• Maniobras de provocación para producir la fatiga de los síntomas

• Maniobras de reposicionamiento de canalitos

El vértigo posicional paroxístico benigno suele desaparecer en forma espontánea en semanas o meses, pero puede continuar durante meses o años.

Como los episodios breves pueden recidivar durante un período prolongado, no se recomiendan los medicamentos (como los utilizados en la enfermedad de Meniere). A menudo, los efectos adversos de los fármacos empeoran el desequilibrio.

Dado que el vértigo posicional paroxístico benigno se agota, un enfoque terapéutico consiste en realizar maniobras de provocación en un entorno seguro en las primeras horas del día. Los síntomas son mínimos durante el resto de la jornada.

Las maniobras de reposicionamiento de canalitos (con mayor frecuencia la maniobra de Epley o, con menor frecuencia, la maniobra de Semont o los ejercicios de Brandt-Daroff) implican el movimiento de la cabeza a través de una serie de posiciones específicas con la intención de que los canalitos errantes regresen al utrículo. Después de realizar las maniobra de Epley o de Semont, el paciente debe intentar evitar la flexión o la extensión del cuello durante 1 a 2 días. Estas maniobras pueden repetirse tantas veces como sea necesario. Los ejercicios de Brandt-Daroff se realizan 5 veces seguidas, 3 veces al día, durante alrededor de 2 semanas o hasta que desaparezca el vértigo con el ejercicio. Todas estas maniobras pueden ser realizadas por el paciente en su domicilio.

Maniobra de Epley: un tratamiento simple para una causa común de vértigo

La maniobra se realiza en el sentido de las agujas del reloj de las flechas rojas que se muestran a continuación.

Para la maniobra de Semont, el paciente se sienta en posición vertical en el centro de una mesa de examen. La cabeza del paciente se rota hacia el oído no afectado; esta rotación se mantiene durante toda la maniobra. A continuación, el torso se hace bajar en sentido lateral sobre la mesa de examen de modo que el paciente se encuentra sobre el lado del oído afectado con la nariz apuntando hacia arriba. Después de 3 min en esta posición, el paciente se mueve rápidamente a través de la posición vertical sin enderezar la cabeza y se lo baja en sentido lateral hacia el otro lado, ahora con la punta de la nariz hacia abajo. Después de 3 min en esta posición, se vuelve al paciente lentamente a la posición vertical y la cabeza se rota de nuevo a la posición normal.

Se le pueden enseñar al paciente los ejercicios de Brandt-Daroff. El paciente se sienta derecho, luego se acuesta de un lado con la nariz apuntando hacia arriba en un ángulo de 45 grados. El paciente permanece en esta posición durante aproximadamente 30 s o hasta que el vértigo ceda y luego vuelva a la posición sedente. Se repite el mismo movimiento del otro lado. Este ciclo se repite 5 veces seguidas, 3 veces/día, durante aproximadamente 2 semanas, o hasta que no haya más vértigo con el ejercicio.