Cómo drenar un absceso dental

• Absceso o celulitis periodontal o periapical (es decir, que comenzó como un absceso periapical) y ahora se está diseminando a los tejidos blandos adyacentes)

Contraindicaciones absolutas

• Signos de infección que se propaga rápidamente (p. ej., fiebre alta, taquicardia, taquipnea) u obstrucción de las vías aéreas superiores (p. ej., estridor, voz apagada): estos pacientes deben ser evaluados y tratados rápidamente en un departamento de emergencia.

• Infección que se extiende a la superficie de la piel: estos pacientes deben ser derivados a un cirujano oral y maxilofacial, para una incisión extraoral y drenaje del absceso.

Contraindicaciones relativas

• Infección de la trayectoria de inserción de la aguja: utilizar bloqueo nervioso u otra anestesia.

• Coagulopatía*: cuando sea posible, corregir antes del procedimiento.

• Embarazo: evitar el tratamiento en el primer trimestre si es posible.

*Anticoagulación terapéutica (p. ej., para la embolia pulmonar) aumenta el riesgo de hemorragia con procedimientos dentales, pero esto debe analizarse frente al aumento del riesgo de trombosis (p. ej., accidente cerebrovascular) si se revierte la anticoagulación. Se debe analizar cualquier reversión contemplada con el médico que maneja la anticoagulación del paciente y luego con el paciente.

• Complicaciones del anestésico local

• Diseminación de la infección

• Fracaso en el drenaje adecuado del absceso

• Sillón dental o camilla

• Fuente de luz para la iluminación intraoral

• Guantes estériles

• Barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial

• Gasas

• Hisopos

• Espejo dental o bajalenguas

• Succión

• Enjuague oral antiséptico (p. ej., clorhexidina, 0,12%)

• Bisturí (hoja número 11 o 15)

• Separadores (p. ej., separador de mejillas de Minnesota, separador de lengua)

• Porta aguja

• Hemostat

• Sutura (p. ej., seda 3-0 u otra sutura flexible no reabsorbible)

• Drenaje de Penrose (1 cm) o sustituto (p. ej., tiras cortadas de un guante estéril)

Equipamiento para administrar la anestesia local:

• Ungüento anestésico tópico* (p. ej., lidocaína al 5%, benzocaína al 20%)

• Anestésico local inyectable como lidocaína al 2% con o sin epinefrina† 1:100.000, o para anestesia de mayor duración, bupivacaína al 0,5% con o sin epinefrina† 1:200.000

• Jeringa de aspiración dental (con barril estrecho y cartuchos anestésicos inyectables de dosis medida) u otra jeringa de barril estrecho (p. ej., 3 mL) con traba en la punta

• Aguja de diámetro 25 o 27: 2 cm de largo para infiltración supraperióstica; 3 cm de largo para los bloqueos nerviosos

*PRECAUCIÓN: todas las preparaciones anestésicas tópicas se absorben a través de las superficies mucosas y puede producirse toxicidad cuando se exceden los límites de dosificación. Los ungüentos son más fáciles de controlar que los líquidos y los geles tópicos menos concentrados. El exceso de benzocaína rara vez puede causar metahemoglobinemia.

†Dosis máxima de anestésicos locales: lidocaína sin epinefrina, 5 mg/kg; lidocaína con epinefrina, 7 mg/kg; bupivacaína, 1,5 mg/kg. NOTA: una solución al 1% (de cualquier sustancia) representa 10 mg/mL (1 g/100 mL). La epinefrina causa vasoconstricción, lo que prolonga el efecto anestésico. Los pacientes con enfermedad cardíaca solo deben recibir cantidades limitadas de epinefrina (máximo 3,5 mL de solución que contiene epinefrina 1:100.000); en forma alternativa, se puede usar un anestésico local sin epinefrina.

• Las inyecciones de anestésicos locales colocadas en un absceso pueden ser ineficaces (debido al pH bajo), por lo que puede ser necesaria más solución que lo normal. Tener cuidado de no debe exceder la dosis máxima. Las inyecciones locales también corren el riesgo de propagar la infección, por lo que se prefiere un bloqueo del nervio dental, sedación durante el procedimiento u otra anestesia. Las infiltraciones locales pueden colocarse en el tejido no infectado adyacente a un absceso si es necesario para complementar un bloqueo nervioso.

• Se debe hacer una radiografía periapical o panorámica para verificar el origen de la infección, la ubicación y la extensión de la destrucción ósea, y el tipo y la extensión del absceso.

• La profilaxis antibiótica para la endocarditis debe administrarse a ciertos pacientes de alto riesgo antes del drenaje de un absceso dental.

• Por lo general, no se necesitan pruebas microbiológicas para los abscesos localizados, pero estas deben indicarse si el paciente está inmunocomprometido, si la infección es recurrente o si el paciente ha fallado en la terapia quirúrgica/antibiótica previa.

Los abscesos que se drenan por incisión intraoral incluyen:

• Absceso periodontal que se origina entre el diente y su encía, con posible extensión a los espacios fasciales adyacentes (p. ej., espacio vestibular o yugal)

• Absceso periapical que se ha diseminado a través del diente, fuera del vértice, a través del hueso circundante y hacia los tejidos blandos/espacios fasciales circundantes

• El paciente se coloca inclinado, con la cabeza a la altura de los codos y el occipucio sostenido.

• Para la mandíbula inferior, se utiliza una posición sedente semiinclinada, haciendo que el plano oclusal inferior quede más o menos paralelo al piso cuando la boca esté abierta.

• Para el maxilar superior, se utiliza una posición más supina, haciendo que el plano oclusal superior quede aproximadamente a un ángulo de entre 60 y 90 grados respecto del suelo.

• Se gira la cabeza y se extiende el cuello de manera que pueda abordarse el sitio del absceso.

• Se deben usar guantes estériles y un barbijo y gafas de seguridad, o una máscara facial.

• Se deben separar los tejidos blandos (p. ej., mejilla o lengua) para exponer el absceso.

Administrar anestesia

• Se usa una gasa para secar completamente el área. Se utiliza succión según sea necesario para mantener el área seca. Use un separador de mejillas o de lengua según sea necesario para visualizar el área.

• Se debe aplicar anestésico tópico con pequeños hisopos y esperar 2 a 3 minutos para que se establezca la anestesia.

• Se debe realizar un bloqueo nervioso apropiado para el sitio, pero solo si la aguja de anestesia no puede diseminar la infección hacia el tejido no infectado (véase Cómo hacer un bloqueo del nervio alveolar inferior, Cómo hacer un bloqueo del nervio infraorbitario, intraoral, Cómo hacer un bloqueo del nervio mentoniano, o Cómo hacer una infiltración supraperióstica).

• En forma alternativa (o si el bloqueo nervioso no es adecuado), se debe efectuar una infiltración local (bloqueo de campo) alrededor del absceso: inyectar 1 a 2 mL en la mucosa anterior y posterior al absceso, y luego en los sitios a lo largo de la circunferencia. No se debe introducir la aguja en ningún tejido infectado.

• Se debe permitir suficiente tiempo para que el anestésico surta efecto (5 a 10 minutos).

• Mientras se aguarda el inicio de la anestesia, se le debe indicar al paciente que realice un enjuague de 30 segundos con clorhexidina al 0,12%. Si no se dispone de clorhexidina, se debe limpiar el sitio de la incisión con yodopovidona.

• Considerar sedación u otra anestesia si es necesaria.

Incisión y drenaje del absceso

• Se palpa el absceso para determinar su extensión y el área donde puede obtenerse el drenaje máximo en posición declive.

• Se debe hacer una incisión de 1 a 2 cm en el absceso cerca de su punto más fluctuante, pero, si es posible, no en el tejido necrótico o friable. Se debe tratar de ingresar perpendicular al hueso subyacente.

• Se deben usar cuadrados de gasa y succión para eliminar el pus exudado.

• Se debe insertar una pinza hemostática en toda la profundidad del espacio del absceso. Se deben abrir las mandíbulas para romper todos los tabiques. Esta maniobra se efectúa en múltiples direcciones para abordar todo el espacio. Con cada entrada, una vez que se abren las ramas de la pinza, no se deben cerrar mientras se encuentran en el espacio del absceso para evitar aplastar las estructuras vitales, y se deben mantener las mandíbulas abiertas mientras se retira la pinza hemostática.

• Se debe irrigar abundantemente el espacio del absceso con solución fisiológica estéril utilizando una jeringa grande con un catéter IV de plástico conectado a ella. No se debe irrigar con fuerza; se debe dejar que todo el líquido infundido salga en forma pasiva, para luego ser aspirado.

• Para las infecciones más grandes, se debe insertar un segmento de un drenaje de Penrose (1 cm de diámetro) o un sustituto (p. ej., una tira cortada de un guante estéril) en toda la profundidad del espacio del absceso y se debe fijar con un solo punto de material no reabsorbible (p. ej., seda 3-0) en tejido sano cerca del borde de la incisión.

• Se le indica al paciente que aplique compresas tibias y húmedas con frecuencia, tome un AINE (antiinflamatorio no esteroideo, como ibuprofeno 400 mg cada 6 horas) y enjuague la boca con agua tibia con sal cada 2 o 3 horas por 3 a 5 días (o hasta la cita de seguimiento) para estimular el flujo sanguíneo local y ayudar a aliviar el dolor.

• Los pacientes con diabetes deben controlar cuidadosamente su nivel de azúcar en sangre.

• Salvo que la infección sea muy localizada, administrar un antibiótico por vía oral (p. ej., amoxicilina, 500 mg 3 veces al día durante 7 días o clindamicina 300 mg 4 veces al día durante 7 días).

• Alentar a los pacientes con infección significativa a consumir líquidos y nutrición adicionales (es decir, para compensar la mala ingesta oral antes del tratamiento de la infección y ayudar a la curación)

• Organizar el seguimiento dental en 1 a 2 días, para evaluar el drenaje para su eliminación.

• Una incisión demasiado pequeña suele provocar un desgarro de la mucosa; es preferible realizar una incisión un poco más larga que lo necesaria (al menos 1 a 2 cm).

• Una incisión que no es lo suficientemente profunda dificultará el drenaje efectivo. En general, se debe realizar una incisión al menos hasta la profundidad del edema, o hasta el hueso (particularmente importante para los abscesos que se han diseminado por disección debajo del periostio).

• Para un absceso cerca del nervio infraorbitario o mentoniano, la incisión se debe realizar en un sitio que permita evitar la lesión de estas estructuras, y se debe disecar con cuidado.

• Si el nivel inicial de anestesia es subóptimo, el drenaje preliminar y la irrigación abundante para eliminar el pus pueden mejorar el pH y permitir que el anestésico local adicional sea más eficaz.