La medicina integradora y la salud y la medicina alternativa y complementaria (MAC) incluyen estrategias de curación y terapias que en la historia no han sido incluidas en la medicina convencional occidental dominante.
La MAC a menudo se considera la disciplina que no se basa en los principios de la medicina occidental convencional. Sin embargo, esta descripción no es estrictamente precisa.
Una diferencia clave entre la medicina alternativa complementaria y la medicina convencional es la fuerza de la evidencia que respalda las mejores prácticas. Cuando es posible, la medicina convencional basa sus prácticas solo en la evidencia científica más concluyente. En cambio, la medicina alternativa complementaria basa sus prácticas en procesos que fueron evaluados y tienen informes de evidencias asociados, por la evidencia, prácticas basadas en la mejor evidencia disponible, incluso cuando dicha evidencia no cumple con los criterios más altos y estrictos de eficacia y seguridad. Sin embargo, algunas prácticas de medicina alternativa complementario, incluyendo el uso de algunos suplementos dietéticos, han sido validados por criterios científicos tradicionales.
La atención de la salud combinada móvil pretende combinar la MAC con la medicina convencional cuando sea apropiado. Algunas terapias de MAC ahora se ofrecen en los hospitales y a veces son reintegradas por las compañías de seguros de salud. Algunas facultades estadounidenses de medicina tradicional, incluidas 70 de ellas en el Academic Consortium for Integrative Medicine and Health, proporcionan educación sobre medicina y terapias integradoras.
De acuerdo con los datos más recientes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), hasta el 38% de los adultos y el 12% de los niños han usado MAC en algún momento, dependiendo de cuán amplia sea la definición de la MAC. Una encuesta de nacional de entrevistas de salud (2012) indicó que las terapias de MAC que se usan con mayor frecuencia incluyen
Ejercicios de respiración profunda (11%)
Yoga, tai chi y qi gong (10%)
Terapia de manipulación (8%)
Meditación (8%)
Yoga (6,1%)
El uso de otras terapias y enfoques de MAC sigue siendo variable y difícil de cuantificar: homeopatía (2,2%), naturopatía (0,4%) y curación con energía (0,5%). En los Estados Unidos, el 57,6% de los adultos utilizó al menos un suplemento dietético en los últimos 30 días.
Los pacientes no siempre brindan información en forma voluntaria sobre su uso de estas terapias a los médicos. Por consiguiente, es muy importante que los profesionales pregunten a sus pacientes específicamente acerca de si utilizan estas terapias (incluso hierbas medicinales y suplementos nutricionales) de una manera abierta, no prejuiciosa. Saber si los pacientes usan MAC puede hacer lo siguiente:
Fortalecer la relación y generar confianza
Proporcionar una oportunidad para discutir la evidencia de la MAC, su plausibilidad y sus riesgos
A veces ayudan a los médicos y a otros profesionales de la salud (incluidos los farmacéuticos) a identificar y evitar interacciones potencialmente perjudiciales entre los fármacos y las terapias de MAC o los suplementos nutricionales
Monitorizar el progreso del paciente
Ayudar a los pacientes a determinar si deben seleccionar profesionales con certificación o licencia en MAC
Aprender de las experiencias de los pacientes con MAC
Eficacia
En 1992, se formó la Office of Alternative Medicine de los National Institutes of Health (NIH) para estudiar la eficacia y la seguridad de las terapias alternativas. En 1998, esta oficina se convirtió en el Centro Nacional para la Medicina Alternativa y Complementaria (NCCAM) y en 2015 se convirtió en el National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Otras agencias de los NIH (p. ej., National Cancer Institute) también financian algunas investigaciones de MAC. El NCCIH maintains a list of research outcomes en este campo.
Hay 3 tipos de apoyo para las terapias de MAC:
Eficacia en los resultados clínicos como se muestra en los ensayos clínicos controlados (considerada la evidencia más fuerte para el uso clínico)
Evidencia de mecanismos de acción fisiológicos establecidos (p. ej., modificación de la actividad del ácido gamma-aminobutírico [GABA] en el cerebro por la valeriana), aunque la evidencia a favor de un mecanismo de acción fisiológico validado no indica en forma necesaria que sea eficaz en los resultados clínicos
Uso durante períodos que van desde décadas a siglos (considerada evidencia de menor calidad)
Una cantidad considerable de información acerca de MAC está disponible en publicaciones revisadas por pares, revisiones basadas en la evidencia, documentos obtenidos por consenso de panel de expertos y libros de texto autorizados; gran parte de ella ha sido publicada en otros idiomas distintos del inglés (p. ej., alemán, chino). Muchas terapias de la MAC se han estudiado y se descrubrió que son eficaces y/o comparables con el tratamiento convencional, pero algunas resultaron ineficaces o cuyos resultados son contradictorios e inconsistentes. Algunas terapias de MAC no han sido probadas en ensayos clínicos definitivos. Los factores que limitan esta investigación incluyen los siguientes:
Las modalidades holísticas o de todo el sistema (p. ej., un patrón de dieta saludable) abarcan un gran número de variables, muchas de ellas o todas no controladas. En cambio, la medicina basada en la evidencia enfatiza una o una pequeña cantidad de variables, en forma ideal intervenciones controladas (p. ej., medicamentos o procedimientos).
Las terapias de MAC tienden a ser de bajo costo y su cobertura es inadecuada, lo que limita los incentivos financieros para promover la investigación.
La regulación de los productos y las terapias de la MAC no requiere una demostración de eficacia específica para la enfermedad.
La FDA (U.S. Food and Drug Administration) permite la comercialización de suplementos dietéticos y el uso de dispositivos de MAC basada en el Dietary Supplement Health and Education Act (DSHEA) de 1994, pero restringe significativamente las afirmaciones sobre la eficacia. En general, los fabricantes de suplementos dietéticos pueden promover el beneficio en la estructura o la función del cuerpo (p. ej., mejora la salud cardiovascular) sin tener que proporcionarle a la FDA evidencias que avalen su seguridad o su eficacia, pero no el beneficio en el tratamiento de la enfermedad (p. ej., trata la hipertensión). En 2019, la FDA anunció su compromiso de fortalecer el DSHEA y su regulación de los suplementos dietéticos.
Investigación
El diseño de estudios de terapias de MAC plantea desafíos más allá de los que enfrentan los investigadores de los tratamientos convencionales:
Las terapias no siempre están estandarizadas. Por ejemplo, existen sistemas diferentes de acupuntura, y los contenidos y la actividad biológica de los extractos de la misma especie de plantas varían ampliamente.
Los diagnósticos podrían no estar estandarizados. El uso de muchas terapias de MAC (p. ej., la medicina tradicional con hierbas medicinales, la homeopatía, la acupuntura) se basa en las características o en experiencias singulares del paciente en lugar de en una enfermedad o trastorno diagnosticado por la medicina convencional.
Los tratamientos de MAC pueden enfatizar el estudio de la persona como un todo y, por lo tanto, incluir a los pacientes que pueden ser excluidos de los ensayos controlados aleatorizados basados en la evidencia porque tienen comorbilidades.
El enmascaramiento (ciego) doble o simple a menudo es difícil o imposible. Por ejemplo, los pacientes no pueden ser cegado sobre si están practicando o no la meditación. Los que practican Reiki no pueden ser cegados respecto de si están usando o no energía curativa.
Los resultados son difíciles de estandarizar porque, a menudo, son específicos para el individuo o están focalizados en la salud general en lugar de en mediciones objetivas y uniformes (como lo son la media de la tensión arterial, la concentración de HbA1C y la tasa de mortalidad).
El placebo o las intervenciones de control también pueden ser difíciles de desarrollar en las terapias complementarias. Por ejemplo, en el masaje, el componente eficaz podría ser el tacto terapéutico, el área específica del cuerpo en la que se produce el masaje, la técnica particular de masaje utilizada o el pasar tiempo con el paciente.
Desde la perspectiva de la investigación convencional, el uso de un control con placebo es importante. El efecto placebo es complejo, particularmente cuando se considera la autocuración en el concepto de cuidado. Sin embargo, los sistemas de MAC reconocen e interpretan el efecto placebo como neurobiológico con implicaciones en la mente y el cuerpo, a menudo con un impacto significativo en los síntomas y la experiencia de la enfermedad (1).
En la práctica, las terapias MAC están destinadas a mejorar la calidad del ambiente de curación y las relaciones terapéuticas, y así optimizar la capacidad del paciente para la curación. El estudio de los componentes eficaces de una terapia de MAC contra un placebo inerte o un control en entorno de investigación sigue siendo un desafío metodológico.
A pesar de estos desafíos, se han diseñado y hecho muchos estudios de alta calidad sobre las terapias de la MAC (p. ej., acupuntura, homeopatía). Una revisión sistemática ha evaluado muchos de los estudios que analizaron los procesos y dispositivos de control de la acupuntura (2). Mediante el uso de placebos cuidadosamente diseñados, los investigadores pueden aislar los efectos de algunos tratamientos de la MAC de la respuesta clínica general. La evidencia que respalda el uso de MAC incluye algunos resultados que son más eficaces que el placebo o no inferiores a los tratamientos convencionales. Sin embargo, hay algunas evidencias de alta calidad que avalan la eficacia y la seguridad de las intervenciones que integran los tratamientos de la MAC y la medicina convencional en las terapias de medicina integral (p. ej., suplementos dietéticos combinados con fármacos que causan deficiencia conocida, por ejemplo, deficiencia de vitamina B12 con el uso a largo plazo de metformina).
Seguridad
Aunque la seguridad de la mayoría de las terapias de MAC no ha sido estudiada en ensayos clínicos, muchas de ellas tienen un historial de buena seguridad. Muchas terapias de MAC (p. ej., plantas medicinales no tóxicas, técnicas para la mente y el cuerpo como la meditación y el yoga, prácticas basadas en el cuerpo como el masaje) se han utilizado durante miles de años con escasas pruebas de causar daño, y muchas parecen tener poco daño potencial. Sin embargo, hay algunas consideraciones de seguridad, que incluyen:
Uso de un abordaje alternativo para tratar un trastorno potencialmente letal que puede ser tratado en forma eficaz con métodos convencionales (p. ej., meningitis, cáncer)–tal vez el riesgo máximo de la medicina alternativa, en lugar del riesgo de daño directo de una terapia específica
Toxicidad de ciertos preparados botánicos o complementarios (p. ej., hepatotoxicidad de alcaloides de la pirrolizidina, Atractylis gummifera, chaparral, carrasquilla (germander), celidonia mayor (Chelidonium majus), Jin Bu Huan, kava, poleo u otros; nefrotoxicidad por Aristolochia; estimulación adrenérgica por efedra)
Contaminación (p. ej., la contaminación de metales pesados de algunos preparados de hierbas chinas y ayurvédicas; contaminación de otros productos, como PC-SPES y algunas hierbas chinas, con otros fármacos)
Interacciones entre terapias de MAC (p. ej., hierbas, micronutrientes, otros suplementos dietéticos) y otros fármacos (p. ej., inducción de enzimas de citocromo P-450 [CYP3A4] por la hierba de San Juan, que produce la reducción de la actividad de antirretrovirales, inmunosupresores y otros fármacos), sobre todo cuando el fármaco tiene un índice terapéutico estrecho
Como sucede con cualquier manipulación física del cuerpo (que incluye técnicas convencionales como fisioterapia), lesiones (p. ej., daños nerviosos o medulares debidos a la manipulación de la columna vertebral en pacientes con riesgo, hematomas en aquellos con trastornos hemorrágicos).
En el sitio web de la FDA se pueden encontrar alertas acerca de los suplementos alimentarios dañinos (Safety Alerts and Advisories). En el pasado, la FDA no regulaba estrictamente la producción de suplementos dietéticos, y se ha encontrado que algunos están diluidos o contaminados. Un estudio de 2013 encontró que el 32% de las hierbas medicinales (no limitadas a suplementos de MAC) no contenía el ingrediente activo principal en la etiqueta, el 20% contenía contaminantes (compuestos fisiológicamente activos distintos de los ingredientes deseados o mencionados en la etiqueta), y otro 21% contenía excipientes que no figuraban en la etiqueta (3). Sin embargo, nuevas regulaciones de la FDA ahora exigen el cumplimiento de prácticas de fabricación que mejoran la calidad y la seguridad de los suplementos y se dispone de productos de alta calidad creados por algunos fabricantes que cumplen con las Prácticas de buena fabricación de la FDA.
Para ayudar a prevenir lesiones debido a manipulaciones físicas, los pacientes deben buscar profesionales que hayan recibido entrenamiento formal y que posean licencia para ejercer la profesión. Las tasas de complicaciones son muy bajas cuando la quiropraxia o la acupuntura son proporcionadas por profesionales completamente acreditados.
Referencias
1. Finniss DG, Kaptchuk TJ, Miller F, et al: Placebo effects: biological, clinical and ethical advances. Lancet 375(9715): 686–695, 2010. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61706-2
2. Zhang CS, Tan HY, Zhang GS, et al: Placebo devices as effective control methods in acupuncture clinical trials: A systematic review. PLoS One 10(11):e0140825, 2015. doi: 10.1371/journal.pone.0140825
3. Newmaster SG, Grguric M, Shanmughanandhan D, et al: DNA barcoding detects contamination and substitution in North American herbal products. BMC Med 11;11–222, 2013.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Academic Consortium for Integrative Medicine and Health: información para instituciones académicas que intentan avanzar en los principios y prácticas de la salud integral
