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Bacteriemia oculta y fiebre sin foco aparente en lactantes y niños pequeños

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido ene. 2018
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La bacteriemia oculta es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo de niños pequeños febriles sin focos de infección evidentes y que impresionan en buen estado general. El diagnóstico se realiza por hemocultivo y exclusión de infección focal. El tratamiento consiste en antibióticos, en el hospital o en forma ambulatoria; algunos niños reciben tratamiento hasta conocer el resultado de los hemocultivos.

Las causas, la evaluación y el manejo de la posible bacteriemia oculta varían según la edad y el estado de vacunación de los niños. Véase también Fiebre en lactantes y niños.

Niños de 3 a 36 meses de edad

En la era previa a las vacunas conjugadas, alrededor del 3 al 5% de los niños de 3 a 36 meses de edad con una enfermedad febril (temperatura 39° C) y sin alteraciones que permitan la localización (fiebre de origen desconocido) presentan bacteriemia oculta. En cambio, los niños > 36 meses con bacteriemia casi siempre parecen enfermos y tienen un foco identificable (es decir, no oculto) de la infección. La mayoría (80%) de las bacteriemias ocultas antes de la inmunización de rutina con vacunas conjugadas se debía a Streptococcus pneumoniae. Un porcentaje más pequeño (10%) fue causada por Haemophilus influenzae tipo b, y un porcentaje aún menor (5%) por Neisseria meningitidis.

La bacteriemia oculta es una preocupación ya que aproximadamente el 5-10% de los niños desarrollan infecciones bacterianas graves (IBG) -normalmente definidas como septicemia, meningitis, e infección urinaria, pero también incluyen la artritis séptica y la osteomielitis. Estas infecciones podrían reducirse al mínimo si se identifica y se trata la bacteriemia en forma temprana. La probabilidad de progresión a enfermedad focal grave depende de la causa: del 7-25% en caso de bacteriemia por H. influenzae tipo b (Hib), pero del 4 al 6% en caso de bacteriemia causada por S. pneumoniae.

Actualmente en los Estados Unidos y Europa, la vacunación sistemática de los lactantes con vacunas conjugadas de polisacáridos contra S. pneumoniae y H. influenzae tipo b ha eliminado (> 99%) las infecciones por H. influenzae de tipo b y ha reducido sustancialmente (≥ 70% en forma global y ≥ 90% las de tipo vacuna) las infecciones invasoras por S. pneumoniae. Por lo tanto, en este grupo etario, la bacteriemia oculta se ha vuelto rara excepto en los niños inmunizados en forma insuficiente o no inmunizados y en los niños con inmunodeficiencia.

Niños < 3="" meses="" de="" edad="">

En cambios, los lactantes febriles < 3 meses siguen teniendo un mayor riesgo de infección bacteriana grave que los mayores, de alrededor de 8 a 10%. En el pasado, las infecciones bacterianas graves en los lactantes < 3 meses se debían con mayor frecuencia al grupo B de Streptococcus beta-hemolítico, S. pneumoniae, y H. influenzae tipo b. Sin embargo, la quimioprofilaxis durante el trabajo de parto en mujeres embarazadas colonizadas por Streptococcus beta-hemolítico grupo B ha reducido la enfermedad estreptocócica del grupo B de aparición temprana (infección que ocurre en < 7 días de edad) > 80%. Además, la inmunización rutinaria con vacuna conjugado ha disminuido la colonización entre los hermanos mayores inmunizados contra S. pneumoniae y H. influenzae de tal manera que la tasa de IBE causada por esos microorganismos también ha disminuido (inmunidad de grupo).

Cabe destacar que la infección por el estreptococo del grupo B de aparición tardía (infección que ocurre en > 7 días de edad) no se ve afectada por la quimioprofilaxis durante el trabajo de parto, y otras enfermedades bacterianas graves como la infección urinaria (más comúnmente causadas por Escherichia coli) y los casos ocasionales de bacteriemia por Salmonella siguen siendo causas importantes de fiebre sin causa aparente en la exploración física en lactantes < 3 meses.

Signos y síntomas

El síntoma principal de la bacteriemia oculta es la fiebre, con temperatura 39° C ( 38° C para los lactantes < 3 meses). Por definición, se excluye a los niños con enfermedad focal evidente (p. ej., tos, disnea y estetores crepitantes pulmonares sugestivos de neumonía; eritema cutáneo sugestivo de celulitis o artritis séptica) (es decir, porque su enfermedad no está oculta). Un aspecto tóxico (p. ej., flacidez y apatía, letargo, signos de hipoperfusión, cianosis, marcada hipoventilación o hiperventilación) sugiere sepsis o shock séptico; en estos niños, la bacteriemia tampoco se clasifica como oculta o como fiebre de origen incierto. Sin embargo, la sepsis temprana puede ser difícil de distinguir de la bacteriemia oculta.

Diagnóstico

  • Hemocultivos

  • Urocultivo y análisis de orina

  • Hemograma completo y recuento diferencial

  • A veces otras pruebas dependiendo de la edad y las circunstancias clínicas

El diagnóstico de la bacteriemia requiere hemocultivos; idealmente, se toman 2 muestras de lugares distintos, lo que ayuda minimizar el problema de los falsos positivos secundarios a contaminantes cutáneos y los resultados deben estar disponibles dentro de las 24 h.

Las recomendaciones respecto de la evaluación y la selección de las pruebas varían con la edad, la temperatura y el aspecto clínico; el objetivo es minimizar los estudios complementarios sin que un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SBI) pase inadvertido. Los niños que tienen indicios de infección focal en la anamnesis o el examen físico se evalúan en base a esos resultados.

Cuando están disponibles, las pruebas de diagnóstico rápidas para enterovirus, virus sincitial respiratorio y virus de la gripe son útiles en la evaluación de los niños con fiebre sin foco aparente, ya que los lactantes cuyos resultados son positivos para estos virus, es probable que tengan fiebre resultante de ese virus y requieran escasas o ninguna pruebas para el SII. También hay pruebas rápidas para otros virus, pero no se han estudiado lo suficiente como para justificar el uso de sus resultados para alterar la evaluación del SII.

En los lactantes con IBE, por lo general, el hemograma completo muestra aumento del recuento de leucocitos; sin embargo, solo alrededor del 10% de los niños con recuentos de leucocitos > 15.000/μL tienen bacteriemia, de manera que la especificidad es baja. Algunos médicos solicitan reactantes de fase aguda (p. ej., VSG, proteína C reactiva con procalcitonina o sin ella), pero estos agregan escasa información; algunos profesionales cree que las concentraciones elevadas de procalcitonina pueden ser más específicas de la enfermedad grave. En los niños < 3 meses, los recuentos de neutrófilos en cayado > 1.500/μL y recuentos bajos (< 5.000/μL) o altos (> 15.000/μL) de leucocitos pueden indicar bacteremia.

Niños de 3 a 36 meses de edad

Es importante recordar que, en forma independiente del grado de inmunización, cualquier lactante febril que impresiona gravemente enfermo o tóxico requiere evaluación clínica completa y de laboratorio (hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivos, urocultivos, punción lumbar, y en la mayoría de los casos, internación con terapia antibiótica empírica). Los lactantes febriles no inmunizados, subinmunizados e inmunocomprometidos dentro de este rango de edad son más susceptibles a la IBE que sus compañeros y también suelen requerir la misma evaluación clínica completa y de laboratorio que para la IBE y antibióticos empíricos. En los niños con disnea o baja saturación de oxígeno también se debe obtener una radiografía de tórax.

En los lactantes febriles previamente inmunizados de entre 3 y 36 meses que impresionan sanos (no tóxicos), el riesgo de bacteriemia es en la actualidad tan bajo o incluso inferior a la tasa de hemocultivos falsos positivos debido a los contaminantes de la piel, lo que lleva a muchos expertos a no solicitar hemocultivos en estos niños. Sin embargo, un análisis de orina con examen microscópico y cultivo se recomiendan típicamente, aunque no un examen de laboratorio adicional (p. ej., hemograma completo, radiografía de tórax). Aunque la gran mayoría de estos niños tiene una infección viral, un número muy pequeño de los niños que impresionan sanos tendrá una IBE temprana por lo que se debe advertir a los cuidadores que controlen los síntomas del niño, le den antipiréticos, y mantengan el seguimiento con el médico (en forma personal o por teléfono dependiendo de las circunstancias y la fiabilidad de los cuidadores) en 24 a 48 h. Los niños que empeoran o permanecen febriles deben examinarse (p. ej., con hemograma completo con recuento diferencial, hemocultivos, posiblemente radiografía de tórax o punción lumbar).

Niños < 3="" meses="" de="">

Los lactantes de apariencia tóxica o que impresionan enfermos requieren evaluación clínica inmediata y recolección de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo para cultivo, además de internación para el tratamiento antibiótico empírico. A diferencia de los lactantes de más edad, en los < 3 meses, un aspecto clínico no tóxico no permite aplazar la prueba de manera sistemática.

Se han desarrollado algoritmos para ayudar a la evaluación de los lactantes en este grupo etario (p. ej., ver figura Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad). Al utilizar el algoritmo, muchos expertos consideran que la edad < 30 días tiene suficiente peso para ser un criterio de alto riesgo (y por lo tanto lo admiten de forma rutinaria y hacen pruebas adicionales), mientras que otros no lo hacen y manejan a todos los lactantes < 90 días con los mismos criterios . Este algoritmo es sensible para el SBI pero es relativamente inespecífico. Por lo tanto, dada la incidencia relativamente baja de IBE en la población de lactantes pequeños febriles, el algoritmo tiene un alto valor predictivo negativo pero un bajo valor predictivo positivo (ver Descripción de las pruebas médicas y los resultados de las pruebas : Características de la prueba), lo que lo hace mucho más eficaz para identificar a niños con bajo riesgo de infección que pueden ser tratados en forma expectante (es decir, IBE o bacteriemia excluida) en lugar de identificar a aquellos con IBE o bacteriemia verdadera.

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Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad

Tratamiento

  • Los antibióticos (empíricamente, para seleccionar los pacientes en espera de los resultados del cultivo, así como para aquellos pacientes con cultivos positivos)

  • Antipiréticos para el malestar

  • Hidratación adecuada (debido al aumento de las pérdidas con fiebre y posible anorexia); hidratación oral, si es posible, si no parenteral

Parece que es menos probable que los niños que reciben antibióticos antes de que se confirme la bacteriemia por hemocultivo presenten infecciones focales, pero los datos son inconsistentes. Sin embargo, dada la baja incidencia global de bacteremia, muchos niños recibirían tratamiento innecesario si se tratara empíricamente a todos aquellos estudiados. Como ya se mencionó, la gestión varía según la edad y otros factores clínicos.

En forma independiente de la edad, todos los niños vuelven a ser evaluados a las 24-48 h. En aquellos con fiebre persistente, o hemocultivo o urocultivo positivos que ya han sido tratados, se realizan más cultivos y son hospitalizados para investigar posible sepsis y administrar antibioticoterapia parenteral. Si se encuentran nuevos signos de infección focal en un nuevo examen, la evaluación y el tratamiento se basan en los hallazgos.

Niños de 3 a 36 meses de edad

Se administran antipiréticos en dosis basadas en el peso. No se administran antibióticos a menos que los cultivos sean positivos. Para la infección urinaria, los niños que impresionan sanos pueden recibir antibióticos para la infección urinaria pediátrica por vía oral en forma ambulatoria; otros (p. ej., los que impresionan más enfermos) pueden requerir internación para recibir antibióticos por vía parenteral.

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Un sistema frecuente para el tratamiento antes de conocer los resultados del cultivo (ver figura Evaluación y tratamiento del lactante febril < 3 meses de edad) minimiza el uso de antibióticos en la mayoría de los lactantes febriles que no tienen altas probabilidades de presentar una infección bacteriana grave y administra antibióticos rápidamente a los pocos que los necesitan. Si los urocultivos y el análisis de orina sugieren una infección urinaria, los niños que impresionan sanos pueden recibir antibióticos para la infección urinaria pediátrica por vía oral en forma ambulatoria; otros (p. ej., los que parecen más enfermos) pueden requerir internación para recibir antibióticos parenterales.

Es de destacar que algunas autoridades prefieren hospitalizar a todos los lactantes febriles < 1 mes de edad, hacer una evaluación completa con hemocultivo, urocultivo y cultivo del líquido cefalorraquídeo, y dar antibióticos por vía parenteral (p. ej., ceftriaxona) en espera de los resultados del cultivo porque los niños febriles < 1 mes de edad son el grupo con mayor incidencia de IBE.

Conceptos clave

  • Los lactantes febriles y los niños pequeños < 36 meses que han sido inmunizados apropiadamente con vacunas anti Hib y neumocócicas conjugadas, y que impresionan sanos y no tienen focos aparentes de infección, probablemente no presenten bacteriemia oculta ni infección bacteriana grave (IBE, p. ej., sepsis, meningitis).

  • Utilizar hemocultivos (2 muestras de 2 sitios separados) para el diagnóstico de bacteriemia oculta en niños febriles seleccionados.

  • Todos los lactantes febriles < 36 meses deben ser evaluados para detectar IU con análisis de orina y urocultivo ya que esta infección es la causa más común de SBI con fiebre.

  • Los niños con apariencia tóxica (y tal vez todos los lactantes febriles < 1 mes) también requieren hemocultivos y cultivos de líquido cefalorraquídeo y la hospitalización para el tratamiento antibiótico empírico.

  • En niños de 3 a 36 meses con una temperatura ≥ 39° C y que han sido inmunizados apropiadamente, no se indican otras pruebas además de urocultivo para los pacientes que impresionan sanos; otros deben someterse a pruebas basadas en los hallazgos clínicos y otras circunstancias (p. ej., pruebas virales rápidas para el virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, y enterovirus durante las estaciones apropiadas).

  • En los lactantes < 3 meses con una temperatura ≥ 38° C y buen aspecto clínico no se excluye completamente una IBE, por lo que se deben indicar las pruebas, incluyendo análisis de orina, hemograma con recuentos diferenciales, hemocultivo y urocultivo, y, si está disponible (en función de la epidemiología local y la temporada), tal vez las pruebas virales rápidas para los virus de la gripe, virus sincitial respiratorio, y enterovirus, en este rango de edad.

  • los lactantes de bajo riesgo sin signos de intoxicación requieren un estrecho seguimiento si no se tratan con antibióticos.

Información: para pacientes
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