Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

Por

David J. Kuter

, MD, DPhil, Harvard Medical School

Última modificación del contenido feb. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es un trastornos agudo fulminante caracterizado por trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Otras manifestaciones pueden incluir alteraciones del nivel de conciencia y a veces insuficiencia renal. El diagnóstico exige confirmar las alteraciones características en las pruebas de laboratorio, como la anemia hemolítica negativa en la prueba de antiglobulina directa y niveles bajos de ADAMTS13. El tratamiento consiste en plasmaféresis, corticosteroides y rituximab.

Fisiopatología

La púrpura trombocitopénica trombótica (similar al síndrome urémico hemolítico) produce destrucción plaquetaria inmunológica. Filamentos sueltos de plaquetas y fibrina se depositan en múltiples vasos pequeños, los cuales dañan las plaquetas y los eritrocitos que los atraviesan, lo que causa trombocitopenia y anemia significativas (anemia hemolítica microangiopática). También se consumen plaquetas dentro de múltiples trombos pequeños, lo que contribuye al desarrollo de trombocitopenia.

Varios órganos presentan trombos lisos de plaquetas-factor de Von Willebrand (VWF) localizados, fundamentalmente, en las uniones arteriocapilares, descritos como microangiopatía trombótica. El encéfalo, el tubo digestivo y los riñones tienen mayor probabilidad de verse afectados. Aunque la afectación renal a menudo está presente en la biopsia (si se realiza), la lesión renal aguda grave es inusual, a diferencia de lo que ocurre en el síndrome urémico hemolítico. Los microtrombos no incluyen eritrocitos (glóbulos rojos) ni fibrina (a diferencia de los trombos en la coagulación intravascular diseminada) y no muestran manifestaciones del infiltrado granulocítico de la pared del vaso característico de la vasculitis. Los trombos en los grandes vasos son infrecuentes.

Etiología

La PTT es causada por

  • Actividad deficiente de la enzima plasmática ADAMTS13 congénita o adquirida

La enzima ADAMTS13 es una proteasa plasmática que divide el factor de von Willebrand en fragmentos más pequeños y, por lo tanto, elimina los multímeros de VWF inusualmente grandes que, de otro modo, se acumularían en las células endoteliales, donde pueden causar trombos plaquetarios. La actividad de ADAMTS13 generalmente tiene que ser < 10% de lo normal para que se manifieste la enfermedad. También pueden ser necesarios otros factores protrombóticos.

La mayoría de los casos son adquiridos e implican el desarrollo de un autoanticuerpo contra ADAMTS13. Los casos raros son hereditarios (síndrome de Upshaw-Schulman) e implican una mutación autosómica recesiva del gen ADAMTS13.

En muchos casos adquiridos se desconoce la causa del autoanticuerpo. Las causas conocidas y las asociaciones son

La microangiopatía trombótica similar a la PTT puede desencadenarse por varios medicamentos, como la quinina, la ciclosporina, el tacrolimús y los quimioterápicos contra el cáncer (p. ej., mitomicina C, gemcitabina). En la mayoría de los casos se cree que los fármacos dañan los vasos pequeños y causan microtrombos. A diferencia de la PTT, estos pacientes tienen invariablemente niveles normales de ADAMTS 13 y no responden al intercambio de plasma, los corticosteroides o la inhibición del complemento.

Signos y síntomas

Los casos hereditarios a menudo se manifiestan en la lactancia y la primera infancia. Los casos adquiridos generalmente ocurren entre adultos. Los síntomas iniciales varían de leves y graduales a agudos y graves. Sin tratamiento, la enfermedad progresa y con frecuencia es letal.

La anemia generalmente causa debilidad y fatiga.

La trombocitopenia a menudo causa púrpura o sangrado.

Se observan manifestaciones de isquemia de distinta gravedad en múltiples órganos. Estas manifestaciones consisten en debilidad, confusión, convulsiones y/o coma, dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea y arritmias causadas por daño miocárdico. La fiebre generalmente no se presenta. Los síntomas y los signos de la púrpura trombocitopénica trombótica y el síndrome urémico hemolítico son indistinguibles, excepto que los síntomas neurológicos son menos frecuentes en el síndrome urémico hemolítico.

Diagnóstico

  • Hemograma completo con recuento de plaquetas, frotis de sangre periférica, antiglobulina directa (prueba de Coombs), LDH, PT, PTT, fibrinógeno, haptoglobina

  • niveles de actividad de ADAMTS 13

  • Exclusión de otros trastornos trombocitopénicos

Se sospecha púrpura trombocitopénica trombótica en pacientes con síntomas sugestivos, trombocitopenia y anemia. Si se presume el trastorno, se realizan análisis de orina, frotis de sangre periférica, recuento de reticulocitos, LDH sérica, haptoglobina, pruebas de funcionalidad renal, ensayo ADAMTS13, bilirrubina sérica (directa e indirecta) y prueba de antiglobulina directa. El reconocimiento temprano es importante para iniciar el tratamiento lo más rápido posible. Es posible que deba iniciarse la terapia en casos sospechosos antes de que se complete la prueba de confirmación de ADAMTS13 si otras manifestaciones de PTT (síntomas clínicos, trombocitopenia, LDH elevada, examen de frotis de sangre periférica) son conmpatibles con este diagnóstico.

El diagnóstico de la PTT se sugiere por los siguientes elementos:

  • Trombocitopenia y anemia

  • GR fragmentados en el frotis de sangre que indican hemólisis microangiopática (esquistocitos: células casco, glóbulos rojos triangulares, glóbulos rojos de aspecto distorsionado)

  • Evidencia de hemólisis (niveles decrecientes de hemoglobina, policromasia, recuento de reticulocitos elevado, LDH y bilirrubina elevadas en suero, haptoglobina reducida)

  • Prueba de antiglobulina directa negativa

  • Perfil de coagulación normal

Es apropiado evaluar la actividad de ADAMTS13 en pacientes con presunta PTT. Aunque el tratamiento inicial no debe retrasarse en espera de la prueba de ADAMS13, los resultados son importantes para guiar el tratamiento subsiguiente. Los niveles de ADAMTS13 < 10% con anticuerpos contra ADAMTS13 son característicos de la mayoría de los adultos con PTT, y estos pacientes responden a la plasmaféresis y a la inmunosupresión. Es poco probable que los pacientes con niveles de ADAMTS13 ≥ 10% y sin anticuerpos contra ADAMTS13 S respondan a tales terapias, y deben evaluarse otras causas de anemia y trombocitopenia, como coagulación intravascular diseminada, septicemia, cáncer oculto, preeclampsia, esclerosis sistemica, lupus eritematoso sistémico, hipertensión acelerada y rechazo agudo de aloinjerto renal. Unos pocos pacientes pueden tener niveles bajos de ADAMTS13 y no presentan autoanticuerpos; dichos pacientes deben someterse a pruebas genéticas en ADAMTS13 ya que requerirán solo una infusión de plasma sin necesidad de inmunosupresión. Las pruebas genéticas también están indicadas en pacientes con inicio durante la infancia o el embarazo, episodios recurrentes, antecedentes familiares positivos u otras sospechas clínicas.

La trombocitopenia y la anemia hemolítica microangiopática sin otra causa reconocida son evidencia suficiente para un diagnóstico presuntivo.

Tratamiento

  • Plasmaféresis

  • Corticosteroides y rituximab

La púrpura trombocitopénica trombótica no tratada es casi siempre letal. En cambio, con recambio de plasma, > 85% de los pacientes se recupera completamente. La plasmaféresis se inicia en forma urgente y se continúa diariamente hasta que remiten los signos de actividad de la enfermedad, indicado por un recuento de plaquetas normal, lo que puede demandar varios días o muchas semanas. Los adultos con PTT también suelen recibir corticosteroides y rituximab.

El caplacizumab, una inmunoglobulina humanizada de dominio variable único (nanocuerpo) anti-factor de von Willebrand, inhibe la interacción entre multímeros y plaquetas inusualmente grandes del factor de von Willebrand. El caplacizumab parece acelerar la resolución de la trombocitopenia, pero puede aumentar la tendencia al sangrado. Si bien puede reducir la necesidad de plasmaféresis, solo rara vez produce una remisión de la enfermedad; su papel en el tratamiento de la PTT no está claro,

La mayoría de los pacientes presentan solo un episodio de PTT. Sin embargo, se observan recaídas en alrededor del 40% de los que tienen una deficiencia importante de actividad de ADAMTS13 causada por un autoanticuerpo inhibidor. En pacientes con recidivas cuando se suspende el intercambio de plasma o en aquellos con recaídas, la inmunosupresión más intensiva con rituximab puede ser eficaz. Debe evaluarse rápidamente a los pacientes si aparecen síntomas sugestivos de recidiva.

Conceptos clave

  • Las plaquetas y los glóbulos rojos se destruyen no inmunológicamente por la acción de trombos microvasculares, dando lugar a trombocitopenia, anemia e isquemia orgánica.

  • La causa es una actividad deficiente de la proteasa ADAMTS13, que generalmente se debe a un autoanticuerpo adquirido pero rara vez a una mutación genética hereditaria.

  • La púrpura trombocitopénica trombótica no tratada suele ser letal

  • El tratamiento oportuno con plasmaféresis junto con corticosteroides y rituximab da como resultado tasas de supervivencia > 85%.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Descripción general de receptor de ADP
Video
Descripción general de receptor de ADP
Los receptores de ADP son proteínas integrales embebidas en una membrana de las plaquetas...

REDES SOCIALES

ARRIBA