El riñon se lesiona en hasta el 10% de los pacientes que sufren un traumatismo abdominal significativo. En forma global, alrededor del 65% de las lesiones del aparato urogenital comprometen al riñón. Es el órgano urogenital más comúnmente lesionado en traumatismos externos en experimentados por civiles.
La mayoría de las lesiones renales (85 al 90% de los casos) ocurren a partir de un traumatismo cerrado, por lo general debido a accidentes automovilísticos, caídas o agresiones y son de bajo grado. Las lesiones asociadas son en la cabeza, el sistema nervioso central, el tórax, el bazo y el hígado. Las lesiones penetrantes suelen ser el resultado de heridas de bala y suelen asociarse con múltiples lesiones, como en el tórax, el hígado, intestino y bazo.
Las lesiones renales se clasifican de acuerdo con la gravedad en 5 grados:
Grado 1: hematoma subcapsular y/o contusión renal
Grado 2: laceración ≤ 1 cm de profundidad sin extravasación urinaria
Grado 3: Laceración > 1 cm sin extravasación urinaria
Grado 4: laceración que involucra el sistema colector con extravasación urinaria; cualquier lesión vascular segmentaria renal; infarto renal; laceración de la pelvis renal y/o rotura pieloureteral
Grado 5: riñón roto o desvascularizado con sangrado activo; laceración o avulsión de los vasos renales principales
Diagnóstico de los traumatismos renales
Evaluación clínica, incluidas determinaciones repetidas de los signos vitales
Análisis de orina y hematocrito
Si se sospecha una lesión renal de alto grado, TC con contraste e imágenes tardías (que se obtienen aproximadamente cada 10 a 15 minutos después del estudio inicial)
Los pacientes con un traumatismo no penetrante hemodinámicamente estables y que presentan hematuria microscópica aislada suelen tener lesiones renales menores que no requieren reparación quirúrgica; en estos casos la TC es innecesaria.
Los estudios de laboratorio deben incluir el hematocrito y un análisis de orina.
El diagnóstico de una lesión renal de alto grado debe sospecharse en cualquier paciente después de un traumatismo cerrado con uno o más de los siguientes hallazgos:
Hematuria microscópica con hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg)
Hematuria macroscópica
Lesión por desaceleración significativa (p. ej., caída desde una altura significativa, accidente automovilístico a alta velocidad)
Marcas del cinturón de seguridad
Dolor abdominal difuso
Un golpe directo sobre el flanco o la espalda
Fractura de costillas inferiores o del proceso transversal vertebral
Los pacientes que toman anticoagulantes o que tienen una anomalía renal congénita pueden desarrollar hematuria macroscópica después de un traumatismo relativamente menor.
Cuando se sospecha una lesión renal de alto grado, se debe obtener una TC con contraste debe usarse para determinar el grado de lesión renal e identificar las complicaciones y traumatismos intraabdominales adicionales, incluyendo hemorragia retroperitoneal y extravasación urinaria. Las imágenes retrasadas deben hacerse entre 10 y 15 minutos después del estudio inicial. La TC es importante para caracterizar y clasificar la lesión renal, identificar la afectación del sistema colector o una interrupción de la unión pieloureteral e identificar cualquier lesión intraabdominal asociada.
Perlas y errores
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En los traumatismos penetrantes en el abdomen y la parte inferior del tórax, la TC está indicada para todos los pacientes con hematuria microscópica o macroscópica. Además, puede indicarse angiografía para evaluar el sangrado persistente o tardío, que puede ocurrir en presencia de una lesión vascular, una fístula arteriovenosa, o un seudoaneurisma.
Las lesiones renales pediátricas se evalúan de manera similar, a excepción de los niños con traumatismo cerrado en cuyos análisis de orina se observe > 50 hematíes/campo alto que requieren estudios por la imagen. Debido a que los niños mantienen un tono vascular más alto que los adultos, pueden permanecer normotensos a pesar de la pérdida significativa de sangre.
Tratamiento del traumatismo renal
Reposo absoluto en cama y, en los pacientes hospitalizados, monitorización estrecha de los signos vitales
Reparación quirúrgica o intervención angiográfica para algunas lesiones no penetrantes y la mayoría de las lesiones penetrantes de alto grado
La mayoría de las lesiones renales no penetrantes, incluidas todas las de grado 1 y 2 y la mayoría de las de grado 3 y 4, pueden tratarse de manera segura sin cirugía; la mayoría de los pacientes con grados 1 o 2 y algunos con grado 3 pueden ser dados de alta. Los pacientes deben mantenerse en reposo en cama absoluto hasta que se resuelva la hematuria macroscópica.
Se requiere una pronta intervención para los pacientes con lo siguiente:
Sangrado persistente (es decir, lo suficiente para necesitar transfusiones repetidas)
Hematoma perinéfrico en expansión
Avulsión del pedículo renal u otras lesiones significativas renovasculares
Rotura de la unión ureteropélvica
La intervención puede incluir cirugía, colocación de un tutor o embolización angiográfica selectiva.
Los traumatismos penetrantes suelen requerir la exploración quirúrgica, aunque la espera puede ser apropiada en los pacientes en los que la lesión renal ha sido correctamente estadificada mediante TC, la presión arterial es estable y no existen lesiones intraabdominales asociadas que necesiten cirugía.
Conceptos clave
La mayoría de las lesiones genitourinarias civiles involucran el riñón, la mayoría se debe a mecanismos romos, y la mayoría son de bajo grado.
Obtener una TC con contraste para la lesión sospechosa moderada o grave (p. ej., hematuria macroscópica, hipotensión arterial, mecanismo o hallazgos que sugieren una lesión renal significativa).
Considere la posibilidad de una cirugía o una intervención angiográfica terapéutica para el sangrado persistente, el hematoma perinéfrico en expansión, las avulsiones del pedículo renal o las lesiones renovasculares significativas y la rotura de la unión pieloureteral.
Se debe considerar la inserción de un tutor ureteral para la extravasación urinaria persistente.
