La anafilaxia es una reacción alérgica aguda mediada por IgE que potencialmente pone en peligro la vida y que tiene lugar en personas previamente sensibilizadas cuando vuelven a exponerse al antígeno sensibilizador. Sus síntomas pueden incluir estridor, disnea, sibilancias e hipotensión. El diagnóstico es clínico. El tratamiento se realiza con adrenalina. El broncoespasmo y el edema de la vía aérea superior pueden requerir agonistas beta-adrenérgicos y a veces intubación endotraqueal. La hipotensión persistente requiere líquidos IV y a veces vasopresores.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos alérgicos y atópicos.)
La prevalencia de la anafilaxia es difícil de determinar, pero un estudio que utilizó 2 encuestas públicas nacionales sugirió que era de alrededor del 1,6% en la población adulta general. La anafilaxia letal es mucho menos frecuente; aparece en < 1 caso cada millón de habitantes (1).
Referencia general
1. Ma L, Danoff TM, Borish L: Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 133 (4):1075–1083, 2014. doi: 10.1016/j.jaci.2013.10.029
Etiología de la anafilaxia
La anafilaxia suele desencadenarse por
Fármacos (p. ej., antibióticos beta-lactámicos, insulina, estreptocinasa, extractos alergénicos)
Alimentos (p. ej., nueces, huevos, mariscos)
Proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones sanguíneas)
Venenos de animales
Látex
El cacahuate y los alérgenos del látex pueden ser aerotransportados. En ocasiones, el ejercicio o la exposición al frío pueden desencadenar o contribuir a una reacción anafiláctica.
El antecedente de atopia no aumenta el riesgo de anafilaxia, pero sí el riesgo de muerte cuando aparece la anafilaxia.
Fisiopatología de la anafilaxia
La interacción del antígeno con IgE en los basófilos y los mastocitos desencadena la liberación de histamina, leucotrienos y otros mediadores que provocan una contracción difusa del músculo liso (p. ej., que producen broncoconstricción, vómitos, o diarrea) y una vasodilatación con filtración de plasma (p. ej., que resulta en urticaria o angiodema).
Reacciones anafilactoides
Las reacciones anafilactoides tienen la misma expresión clínica que la anafilaxia, pero en ellas no participa la IgE ni se requiere una sensibilización previa. Aparecen por una estimulación directa de los mastocitos o mediante inmunocomplejos que activan el complemento.
Los desencadenantes más comunes de reacciones anafilactoides son
Medios de contraste yodado radiopacos
Aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos
Opioides
Anticuerpos monoclonales
Ejercicio
Síntomas y signos de anafilaxia
Los síntomas de la anafilaxia comienzan dentro de los 15 minutos de la exposición y suelen afectar la piel, las vías aéreas superior o inferior, el aparato cardiovascular y/o el aparato digestivo. Pueden afectarse una o más zonas y los síntomas no siempre progresan de leves (p. ej., urticaria) a graves (p. ej., obstrucción de las vías aéreas, shock refractario), aunque cada paciente manifiesta en forma típica la misma reacción ante una exposición posterior.
Los síntomas van desde leves hasta graves e incluyen eritema, prurito, urticaria, estornudos, rinorrea, náuseas, dolor cólico abdominal, diarrea, una sensación de asfixia o disnea, palpitaciones y mareos.
Los signos de la anafilaxia son hipotensión, taquicardia, urticaria, angioedema, sibilancias, estridor, cianosis y síncope. El shock puede aparecer en pocos minutos y puede ocasionar convulsiones, falta de respuesta a los estímulos hasta la muerte del paciente. El colapso cardiovascular puede aparecer sin síntomas respiratorios o de otro tipo.
Las reacciones de fase tardía pueden ocurrir de 4 a 8 horas después de la exposición o posteriores. Los síntomas y signos son por lo general menos graves que lo que eran al principio y pueden limitarse a la urticaria; sin embargo, pueden ser más graves o letales. Por lo tanto, los pacientes que tienen una reacción anafiláctica deben ser observados en un entorno de cuidados agudos durante varias horas después de la reacción inicial.
Diagnóstico del diagnóstico de la anafilaxia
Evaluación clínica
A veces medición de niveles séricos de triptasa
El diagnóstico de la anafilaxia es clínico. Se debe sospechar anafilaxia si alguna de las siguientes ocurre de repente y sin explicación:
Shock
Síntomas respiratorios (p. ej., disnea, estridor, sibilancias)
Dos o más manifestaciones adicionales de posible anafilaxia (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas gastrointestinales)
El riesgo de progresión rápida al shock no deja tiempo para la evaluación, aunque pueden confirmarse casos ambiguos leves midiendo los niveles séricos de triptasa (preferiblemente dentro de las 2 horas de la reacción). Durante la anafilaxia, estos niveles son elevados, y su medición puede ayudar a confirmar el diagnóstico si no está claro o si los síntomas reaparecen (p. ej., después del tratamiento con medicamentos intravenosos).
La causa generalmente se reconoce fácilmente en base a la anamnesis. Si los trabajadores de la salud tienen síntomas anafilácticos inexplicables, se debe considerar la alergia al látex.
Perlas y errores
|
Tratamiento de la anafilaxia
Adrenalina administrada rápidamente
A veces, intubación
Líquidos IV y a veces vasopresores para la hipotensión persistente
Antihistamínicos
Agonistas beta-adrenérgicos inhalados para broncoconstricción
Las reacciones anafilactoides se tratan de manera similar a las reacciones anafilácticas.
Adrenalina
La adrenalina es la piedra angular del tratamiento para la anafilaxia, puede ayudar a reducir todos los signos y los síntomas y debe administrarse inmediatamente.
Puede administrarse adenalina por vía subcutánea o IM (dosis habitual de 0,3 a 0,5 mL de una solución 1:1.000 [0,1%] en adultos o de 0,01 mL/kg en niños, repetida cada 5 a 15 minutos). La absorción máxima se produce cuando el medicamento se administra IM en la cara anterolateral (mitad externa) del muslo.
El manejo del paro cardíaco se realiza de acuerdo con los protocolos convencionales. Los pacientes con hipotensión u obstrucción grave de la vía aérea pueden recibir epinefrina IV o intraósea (IO). Se prefiere un goteo continuo con una bomba de infusión, pero si el retraso para preparar el goteo y la bomba es inaceptable, se puede administrar epinefrina en una sola dosis intravenosa lenta de 0,05 a 0,1 mg (solución de 0,5 a 1 mL a 0,1 mg/mL [1:10.000] durante 1 a 2 minutos). Para el goteo continuo, se mezcla 1 mg de epinefrina en 250 mL de dextrosa al 5% o solución fisiológica para lograr una concentración de 4 mcg/mL, que se inicia a 0,1 mcg/kg/minuto y se titula hasta 0,05 mcg/kg/min cada 2 a 3 minutos según sea necesario de acuerdo con la tensión arterial, la frecuencia cardíaca y la oxigenación. Si el peso del paciente no puede estimarse con precisión, la dosis inicial recomendada para los adultos es de 1 a 2 mcg/minuto, titulada hacia arriba en 2 a 4 mcg/min cada 2 a 3 minutos. Si se desea un bolo inicial pero se demora el acceso IV, también se puede administrar 0,2 a 0,25 mg de epinefrina a través de un tubo endotraqueal (2 a 2,5 mL de solución de 0,1 mg/mL diluida en 5 a 10 mL de agua estéril o solución salina); alternativamente, puede administrarse una segunda dosis IM de epinefrina.
Se ha recomendado glucagón en dosis de 1 a 5 mg IV durante 5 minutos (20 a 30 mcg/kg en niños) seguido de una infusión de 5 a 15 mcg/minuto para los pacientes que reciben beta-bloqueantes por vía oral, con el fin de atenuar el efecto de la epinefrina. Sin embargo, cierta evidencia sugiere que los pacientes que toman beta-bloqueantes no son menos sensibles a la epinefrina (1, 2. 3). La administración rápida de glucagón puede causar vómitos.
Otros tratamientos
Los pacientes que tienen estridor y sibilancias y que no responden a la adrenalina deben recibir oxígeno y ser intubados. La intubación temprana se recomienda porque esperar una respuesta a la adrenalina puede dejar que el edema de las vías respiratorias superiores progrese lo suficiente como para que impida la intubación endotraqueal, lo que exigirá una cricotirotomía.
La hipotensión a menudo se resuelve después de administrar adrenalina. La hipotensión persistente puede tratarse habitualmente con 1 a 2 L (20 a 40 mL/kg en niños) de líquidos isotónicos IV (p. ej., solución fisiológica al 0,9%). La hipotensión refractaria a los líquidos y adrenalina IV puede precisar vasopresores (p. ej., dopamina 5 mcg/kg/min).
Los antihistamínicos, tanto antihistamínicos H1 (p. ej., 50 a 100 mg de difenhidramina IV) como H2 (p. ej., cimetidina 300 mg IV), deben administrarse cada 6 horas hasta que los síntomas desaparezcan.
Los agonistas beta-adrenérgicos inhalados son útiles en la broncoconstricción que persiste después del tratamiento con adrenalina; pueden administrarse 5 a 10 mg de salbutamol por nebulización continua.
Los corticoides no tienen ninguna función preventiva, pero pueden ayudar a evitar una reacción tardía; al principio, son adecuados 125 mg IV de metilprednisolona.
Referencias del tratamiento
1. White JL, Greger KC, Lee S, et al: Patients taking β-Blockers do not require increased doses of epinephrine for anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol Pract 6 (5):1553–1558.e1, 2018. doi: 10.1016/j.jaip.2017.12.020
2. Sturm GJ, Herzog SA, Aberer W, et al: β-blockers and ACE inhibitors are not a risk factor for severe systemic sting reactions and adverse events during venom immunotherapy. Allergy 76 (7):2166–2176, 2021. doi: 10.1111/all.14785
3. Tejedor-Alonso MA, Farias-Aquino E, Elia Pérez-Fernández E, et al: Relationship between anaphylaxis and use of beta-blockers and angiotensin-converting enzyme inhibitors: A systematic review and meta-analysis of observational studies. J Allergy Clin Immunol Pract 7 (3):879–897.e5, 2019. doi: 10.1016/j.jaip.2018.10.042
Prevención de la anafilaxia
La prevención primaria de la anafilaxia se basa en evitar los desencadenantes conocidos. La desensibilización se usa en el caso de alérgenos que no pueden son fácilmente evitables (p. ej., picaduras de insectos).
Los pacientes con reacciones anafilactoides a los medios de contraste radiopacos no deben volver a exponerse. Cuando la exposición es absolutamente necesaria, se administran a los pacientes 3 dosis de 50 mg por vía oral de prednisona cada 6 horas, desde 18 horas antes de la intervención, y 50 mg por vía oral de difenhidramina 1 hora antes de la intervención; sin embargo, es limitada la evidencia que avala la eficacia de este método.
Los pacientes con una reacción anafiláctica a picaduras de insectos, alimentos u otras sustancias conocidas deben llevar un brazalete de alerta y una jeringa o lápiz de adrenalina precargada (con 0,3 mg para adultos y 0,15 mg para niños) autoinyectable y antihistamínicos por vía oral para que puedan autotratarse tras la exposición. Si se produce una reacción grave, se debe aconsejar a los pacientes que usen estos tratamientos lo más rápido posible y que luego vayan al departamento de emergencias. Allí, pueden ser monitorizados en forma estricta y el tratamiento puede repetirse o ajustarse según sea necesario.
Conceptos clave
Los desencadenantes comunes de la anafilaxia incluyen fármacos (p. ej., antibióticos beta-lactámicos, extractos de alérgenos), alimentos (p. ej., nueces, mariscos), proteínas (p. ej., antitoxina tetánica, transfusiones de sangre), venenos de animales y látex.
Las reacciones del tipo anafilácticas que no son mediadas por IgE (reacciones anfilactoides) pueden ser causadas por un medio de contraste radiopaco yodado, aspirina, otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, opioides, anticuerpos monoclonales y ejercicio.
Considerar la anafilaxia si los pacientes tienen hipotensión inexplicable, síntomas respiratorios, o ≥ 2 manifestaciones anafilácticas (p. ej., angioedema, rinorrea, síntomas gastrointestinales).
Administrar adrenalina de inmediato porque los síntomas anafilácticos pueden progresar rápidamente a la oclusión de las vías respiratorias o shock; la adrenalina puede ayudar a aliviar todos los síntomas.
Se debe instruir a los pacientes que usen siempre un brazalete de alerta y que lleven una jeringa de epinefrina autoinyectable precargada para un autotratamiento inmediato después de la exposición.
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Anaphylaxis—a 2020 practice parameter update, systematic review, and grading of recommendations, assessment, development and evaluation (GRADE) analysis. Este artículo analiza la epidemiología, los factores de riesgo, la patogenia, el diagnóstico y el tratamiento de la anafilaxia. Evalúa los beneficios relativos y los daños de los suplementos de glucocorticoides y/o antihistamínicos para prevenir la anafilaxia y la evidencia que avala estos tratamientos. El artículo también proporciona recomendaciones para el tratamiento.
