La placenta accreta es una placenta anormalmente adherente que produce una postergación del alumbramiento. La función placentaria es normal, pero la invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal (llamado plano de Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se realice escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva. El diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. El tratamiento se realiza con una cesárea programada más histerectomía.
En la placenta accreta, las vellosidades placentarias no son contenidas por las células deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se extienden por el miometrio.
Las anomalías relacionadas son
Placenta increta (invasión de vellosidades coriónicas en el miometrio)
Placenta percreta (penetración de las vellosidades coriónicas en la serosa uterina o a través de ella)
Las tres anomalías causan problemas similares.
Etiología
El principal factor de riesgo para la placenta accreta es
Cirugía uterina previa
En los Estados Unidos, la placenta accreta ocurre más comúnmente en mujeres que
Tenga placenta previa y parto por cesárea en embarazos anteriores
La incidencia de placenta accreta ha ido en aumento; se produjo en alrededor de
1/30.000 en la década de 1950
1/500 a 2000 en las décadas de 1980 y 1990
3/1000 en la década de 2000
En los Estados Unidos entre 1998 y 2011, 1 en 272 (1)
En mujeres que tienen placenta previa, el riesgo de placenta acreta aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta > 60% si han tenido > 4 cesáreas. Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas).
Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Edad materna > 35
Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)
Miomas submucosos
Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía
Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman
Referencia de la etiología
1. Mogos MF, Salemi JL, Ashley M, et al: Recent trends in placenta accreta in the United States and its impact on maternal–fetal morbidity and healthcare-associated costs, 1998–2011. J Matern Fetal Neonatal Med 29 (7):1077–1082, 2016, 2016. doi: 10.3109/14767058.2015.1034103
Signos y síntomas
En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta después de un parto. Sin embargo, el sangrado puede ser mínimo o estar ausente, pero la placenta puede no desprenderse dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto.
Diagnóstico
Ecografía para mujeres en riesgo
La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente, comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Si la ecografía modo B (en escala de grises) no es concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler pueden ayudar.
Durante el parto, se sospecha placenta accreta si
La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.
La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.
Cuando se sospecha una placenta accreta, se requiere una laparotomía con preparación para una hemorragia de gran volumen.
Tratamiento
Cesárea programada con histerectomía
Si se sospecha placenta acreta, los médicos deben considerar derivar a la mujer a un centro con experiencia en el manejo de este trastorno.
Una cesárea programada es la mejor medida. Habitualmente, a menos que la mujer se rehúse, la cesárea con histerectomía debe realizarse a las 34 semanas; este abordaje tiende a lograr el mejor equilibrio entre la evolución materna y la fetal.
Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferablemente realizadas por un cirujano pelviano), una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se realiza la histerectomía. Puede realizarse la oclusión con balón de la aorta o las ilíacas internas antes de la cirugía, pero se requiere un angiografista hábil y la técnica puede provocar complicaciones tromboembólicas graves.
En raras ocasiones (p. ej., cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los médicos pueden tratar de salvar el útero, pero solo en ausencia de hemorragia aguda. Por ejemplo, el útero se puede dejar en su lugar y se puede administrar una alta dosis de metotrexato para disolver la placenta; este procedimiento se realiza solo en ciertos centros. La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón también se utilizan a veces.
Conceptos clave
La placenta accreta se está volviendo más frecuente, ocurre más comúnmente en mujeres que tienen placenta previa y partos por cesárea en embarazos anteriores.
Considerar el uso de la ecografía periódica para detectar mujeres que son > 35 años o son multíparas (sobre todo si han presentado placenta previa en embarazos anteriores o se han sometido una cesárea previa), tienen miomas submucosos o lesiones endometriales, o con cirugía uterina previa.
Sospechar el acretismo si la placenta no se ha desprendido dentro de los 30 min del parto, si los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación, o si la tracción de la placenta causa una gran hemorragia.
Si se diagnostica placenta accreta, se debe indicar histerectomía durante la cesárea a las 34 semanas, salvo que la mujer se niegue.
Considerar la derivación a un centro con experiencia en el manejo de la placenta accreta.
