La nefropatía por reflujo es la cicatrización renal supuestamente inducida por el reflujo vesicoureteral de orina infectada en el parénquima renal. El diagnóstico se sospecha en niños con infección urinaria o antecedentes familiares de nefropatía por reflujo, o si una ecografía prenatal revela hidronefrosis. El diagnóstico se establece con cistouretrografía miccional o cistografía por radionucleídos. Los niños con reflujo moderado o grave se tratan con antibióticos profilácticos o corrección quirúrgica.
(Véase también Generalidades de las enfermedades tubulointersticiales y Reflujo vesicoureteral en el capítulo sobre anomalías renales y genitourinarias congénitas).
La nefropatía por reflujo incluye un tipo de nefritis tubulointersticial crónica, además de una lesión mediada por los glomérulos. Tradicionalmente, se creía que el mecanismo de cicatrización renal era la pielonefritis crónica. Sin embargo, es probable que el reflujo sea el factor más importante, y otros factores no relacionados con el reflujo y la pielonefritis (p. ej., factores congénitos) pueden contribuir.
El reflujo vesicoureteral afecta aproximadamente al 1% de los recién nacidos y al 30 a 45% de los niños pequeños con infecciones urinarias febriles; es frecuente en niños con cicatrices renales y, por causas desconocidas, es menos común en niños negros que en blancos. Es frecuente la predisposición familiar. Los niños con reflujo macroscópico (hasta la pelvis renal con dilatación ureteral) tienen el mayor riesgo de cicatrización y de enfermedad renal crónica posterior.
El reflujo se produce por la presencia de válvulas ureterovesicales incompetentes o la obstrucción mecánica del tracto urinario inferior. Los niños con porciones intravesicales más cortas del uréter son más susceptibles; en general, el crecimiento normal produce el cese espontáneo del reflujo intrarrenal y vesicoureteral a los 5 años. Las cicatrices nuevas en niños de > 5 años son infrecuentes pero pueden producirse después de una pielonefritis aguda.
Signos y síntomas del reflujo vesicoureteral y de la nefropatía por reflujo
En los niños pequeños se presentan pocos signos y síntomas, más allá de una infección urinaria ocasional y el diagnóstico a menudo pasa desapercibido hasta la adolescencia, cuando se manifiesta una combinación de los siguientes:
Poliuria
Nocturia
Hipertensión
Signos y síntomas de la insuficiencia renal
Diagnóstico del reflujo vesicoureteral y nefropatía por reflujo
Pruebas de cribado iniciales con ecografía
Cistouretrografía miccional o cistografía con radionucleídos
La nefropatía por reflujo puede sospecharse antes o después del nacimiento. El cribado inicial se realiza con ecografía.
El diagnóstico y la estadificación de la nefropatía por reflujo (de presentación prenatal o posnatal) se realizan en definitiva con una cistouretrografía miccional (CUGM), que puede demostrar el grado de dilatación ureteral. La cistografía con radionucleídos también puede usarse; brinda menos detalles anatómicos pero involucra menos exposición a las radiaciones. La cicatrización renal se diagnostica con una gammagrafía con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con tecnecio-99m.
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Diagnóstico prenatal
El diagnóstico se sospecha antes del nacimiento si una ecografía (realizada porque hay antecedentes familiares o por motivos no relacionados) muestra hidronefrosis; el 10 a 40% de los pacientes se diagnostica en forma posnatal con el reflujo vesicoureteral.
Diagnóstico posnatal
El reflujo vesicoureteral se sospecha en el período posnatal en pacientes que presentan:
Infecciones urinarias a edad ≤ 3 años
Infecciones urinarias febriles persistentes a edad ≤ 5 años
Infecciones urinarias recurrentes en niños
Infecciones urinarias en varones
Fuertes antecedentes familiares, como un hermano con reflujo vesicoureteral (controvertido)
Adultos (o niños > 5 años) con infecciones urinarias recurrentes o en quienes la ecografía renal muestra cicatrices o una anomalía anatómica del tracto urinario
Las anomalías de laboratorio pueden incluir proteinuria, pérdida de sodio, hiperpotasemia, acidosis metabólica o insuficiencia renal.
Las pruebas para estos pacientes son cistografía con radionúclidos o cistouretrografía miccional. Debido a que estas pruebas implican cateterismo (y riesgo de infección urinaria), así como exposición a radiación, los umbrales para su indicación pueden ser controversiales. Algunos expertos recomiendan una cistouretrografía miccional o cistografía con radionucleídos sólo si los antecedentes familiares son importantes o si la ecografía renal posnatal es marcada o persistentemente anormal; sin embargo, no es claro si la ecografía renal es lo suficientemente sensible como para detectar el reflujo. La gammagrafía con DMSA puede realizarse en infantes o niños con infecciones urinarias según se enumera más arriba.
En los niños de más edad en quienes el reflujo ya no está activo, la cistouretrografía miccional puede no mostrar reflujo, aunque la gammagrafía con DMSA puede evidenciar cicatrices; la cistoscopia puede mostrar signos de reflujo previo en los orificios ureterales. Así, la gammagrafía y la cistoscopia pueden realizarse si se sospecha un reflujo previo que no fue confirmado.
La biopsia renal en esta etapa avanzada muestra nefritis tubulointersticial crónica y glomerulosclerosis focal, que pueden causar una proteinuria que puede ser leve (1 a 1,5 g/días) hasta de rango nefrótico (3,5 g/día).
Tratamiento del reflujo vesicoureteral y de la nefropatía por reflujo
Generalmente, antibióticos profilácticos
Tratamiento quirúrgico si el reflujo es moderado o grave
El tratamiento de la nefropatía por reflujo se basa en la suposición no comprobada de que la disminución del reflujo y de las infecciones urinarias previene la cicatrización renal. Los niños con reflujo muy leve no requieren tratamiento, pero deben ser observados en forma muy estrecha para detectar síntomas de infección urinaria.
Los niños con reflujo moderado suelen tratarse con antibióticos. Sin embargo, la terapia con fármacos predispone a nuevos episodios de pielonefritis aguda, y no está claro si su administración profiláctica es más eficaz que la observación estricta.
Los pacientes con reflujo grave tienen un riesgo mayor de insuficiencia renal y en general se tratan con antibióticos profilácticos o se someten a intervenciones quirúrgicas, incluyendo la reimplantación ureteral o la inyección endoscópica de materiales detrás del uréter para prevenir el reflujo (la contracción de la vejiga durante el vaciamiento comprime el uréter entre la vejiga y el material). La incidencia de nuevas cicatrices renales es similar en pacientes tratados con cirugía o con fármacos.
El reflujo resuelve espontáneamente en un 80% de los niños dentro de los 5 años.
Conceptos clave
Considerar la posibilidad de nefropatía por reflujo en niños < 5 años con infecciones urinarias o antecedentes familiares, sobre todo en los varones o si los pacientes tienen fiebre o infecciones urinarias recurrentes.
Si se sospecha una nefropatía, indicar ecografía; si es anormal, considerar la realización de una cistouretrografía miccional o, para minimizar la exposición a la radiación, una cistografía con radionúclidos.
Considerar la administración de antibióticos profilácticos y, si el reflujo es grave, el tratamiento quirúrgico.
No existe consenso para ciertas recomendaciones, por ejemplo cuándo y cómo obtener imágenes para el diagnóstico y cuándo prescribir antibióticos profilácticos.
El reflujo resuelve espontáneamente en un 80% de los niños dentro de los 5 años.
