Antes de la amputación, el médico describe al paciente el extenso programa de rehabilitación posoperatoria que se necesita. Puede estar indicado el asesoramiento psicológico. El equipo de rehabilitación y el paciente deciden sobre la necesidad de una prótesis o una silla de ruedas. (Véase también Generalidades sobre la rehabilitación y Prótesis de los miembros).
En la rehabilitación, se enseñan las habilidades de deambulación; incluye ejercicios para mejorar el acondicionamiento general y el equilibrio, estirar la cadera y la rodilla, fortalecer todos los miembros y ayudar a los pacientes a tolerar la prótesis. Dado que la deambulación requiere aumentar el gasto de energía del 10 al 40% después de la amputación por debajo de la rodilla y un aumento del 60 al 100% después de la amputación por encima de la rodilla, pueden estar indicados ejercicios de resistencia. Tan pronto como los pacientes se encuentren estables, debe iniciarse la rehabilitación para ayudar a prevenir las discapacidades secundarias. Los pacientes ancianos deben comenzar a pararse y hacer ejercicios de equilibrio con barras paralelas tan pronto como sea posible.
Rápidamente, puede aparecer una contractura en flexión de la cadera o la rodilla, lo que dificulta la colocación y el uso de la prótesis; las contracturas y retracciones pueden prevenirse con ortesis de extensión realizadas por terapeutas ocupacionales.
Los fisioterapeutas les enseñan a los pacientes cómo cuidar el muñón y cómo reconocer los primeros signos de rotura de la piel.
Acondicionamiento del muñón y la prótesis
El acondicionamiento del muñón (extremidad residual) promueve su proceso natural de reducción, que debe ocurrir antes de utilizar una prótesis. Después de sólo unos pocos días de condicionamiento, el muñón puede reducirse en gran medida. La aplicación de un reductor elástico o una venda elástica utilizada las 24 h del día puede ayudar a su disminución y evitar el edema (véase Edema del miembro residual). El reductor es fácil de aplicar, pero puede preferirse el uso de vendas porque controlan mejor la cantidad y la localización de la presión. Sin embargo, la aplicación de vendas elásticas requiere habilidad y deben volver a colocarse vendajes cuando se aflojan.
La deambulación precoz con una prótesis temporal ayuda de las siguientes maneras:
Permite que el paciente esté activo
Acelera la retracción del muñón
Previene la contractura en flexión
Reduce el dolor de miembro fantasma
El cuenco del pilón (marco interno o esqueleto de una prótesis) debe encajar perfectamente; esto es posible por modernos diseños y procesos de manufacturación computarizados. Existen diversas prótesis provisorias con cuencos ajustables. Los pacientes con una prótesis provisoria pueden iniciar ejercicios de deambulación en las barras paralelas y progresar a caminar con muletas o bastones hasta que cuenten con una prótesis permanente.
La prótesis permanente debe ser liviana y satisfacer las necesidades y los requisitos de seguridad del paciente. Si la prótesis se confecciona antes de que cese la reducción del muñón, pueden necesitarse ajustes. Por lo tanto, la fabricación de una prótesis permanente suele retrasarse algunas semanas hasta completar la reducción. Para la mayoría de los pacientes ancianos con una amputación por debajo de la rodilla, es mejor una prótesis de rodamiento del tendón rotuliano con un amortiguador en el talón, un tobillo robusto y suspensión con manguito suprarrotuliano. A menos que los pacientes tengan necesidades especiales, no está indicada la prótesis por debajo de la rodilla con corsé de muslo y cinturón, porque es pesada y voluminosa. Para las amputaciones por encima de la rodilla hay varias opciones de bloqueo de la rodilla según las aptitudes y el nivel de actividad del paciente. Algunas de las tecnologías más recientes incluyen las articulaciones de rodilla y tobillo controlados por microprocesador que permite que los pacientes ajusten el movimiento según sea necesario.
Cuidado del muñón y la prótesis
Los pacientes deben aprender a cuidar su muñón (véase Cuidado de la piel del miembro residual). Dado que una prótesis de pierna está diseñada sólo para la deambulación, los pacientes deben quitársela antes de ir a dormir. Antes de acostarse, el muñón debe ser inspeccionado minuciosamente (con un espejo si esto es realizado por el paciente), lavarlo con jabón suave y agua tibia, secarlo bien y espolvoreado con polvo de talco. Los pacientes deben tratar los siguientes posibles problemas:
Piel seca: puede aplicarse lanolina o vaselina al muñón.
Sudoración excesiva: puede aplicarse un antitranspirante sin perfume.
Inflamación de la piel: el irritante debe ser retirado de inmediato y debe aplicarse talco o una crema con corticoides de baja potencia.
Lesiones de la piel: no debe usarse la prótesis hasta que la herida haya curado.
La media del muñón debe cambiarse a diario y debe utilizarse un jabón suave para limpiar el interior de la cavidad del encaje. Las prótesis estándares no son impermeables ni resistentes al agua. Por consiguiente, si incluso parte de la prótesis se humedece, debe secarse de inmediato y por completo; no debe aplicar calorse. Para los pacientes que nadan o prefieren ducharse con la prótesis puesta, puede fabricarse una prótesis que pueda tolerar la inmersión.
Complicaciones
El dolor del muñón es la queja más frecuente (véase Dolor en el muñón). Las causas frecuentes incluyen
Un encaje protésico mal adaptado: esta causa es la más frecuente.
Neuroma: el neuroma de la amputación en general se palpa. El tratamiento diario con ultrasonido de 5 a 10 sesiones puede ser más eficaz. Otros tratamientos comprenden la inyección de corticoides o analgésicos en el neuroma o los alrededores, la crioterapia y el vendaje apretado continuo del muñón. La resección quirúrgica a menudo tiene resultados desalentadores.
Formación de osteofitos en el extremo del hueso amputado: los osteofitos pueden ser diagnosticados por palpación y radiografías. El único tratamiento eficaz es la resección quirúrgica.
La sensación de miembro fantasma (la percepción indolora de la extremidad amputada, tal vez acompañada de hormigueo) la experimentan algunas personas con amputaciones nuevas. Esta sensación puede durar varios meses o años, pero por lo general desaparece sin tratamiento. Con frecuencia, los pacientes sólo sienten parte del miembro que falta, a menudo el pie, que es la última sensación fantasma en desaparecer. La sensación de miembro fantasma no es perjudicial; sin embargo, los pacientes, sin pensar, comúnmente intentan ponerse de pie con ambas piernas y se caen, sobre todo cuando despiertan por la noche para ir al baño.
El dolor de miembro fantasma es menos común y puede ser intenso y difícil de controlar. Algunos expertos consideran que es más probable que aparezca si los pacientes tenían una enfermedad dolorosa antes de amputación o si el dolor no fue controlado en forma adecuada durante la operación y después de ella. Pueden ser útiles varios tratamientos, como el ejercicio simultáneo de miembros amputados y contralaterales, el masaje del muñón, la percusión digital del muñón, el uso de dispositivos mecánicos (p. ej., un vibrador) y ultrasonido. También resulta útil el uso de fármacos (p. ej., gabapentina).
Las lesiones de la piel tienden a producirse porque la prótesis ejerce presión y raspa la piel y porque se acumula humedad entre el muñón y el encaje protésico. Puede ser el primer indicio de que la prótesis necesita un ajuste, y debe tratarse de inmediato. El primer signo de la lesión de la piel es el enrojecimiento; después aparecen cortes, ampollas y úlceras, la prótesis suele ser dolorosa o imposible de usar durante períodos prolongados y puede aparecer infección. Varias medidas pueden ayudar a prevenir o retrasar la lesión de la piel:
Tener una prótesis que encaje bien
Mantener un peso corporal estable (incluso pequeños cambios en el peso pueden afectar el ajuste)
Alimentarse con una dieta saludable y beber mucha agua (para controlar el peso corporal y mantener la piel sana)
En los pacientes con diabetes, monitorizar y controlar su glucemia (para ayudar a prevenir la enfermedad vascular y así mantener el flujo sanguíneo en la piel)
En los pacientes con una prótesis del miembro inferior, debe mantenerse la alineación del cuerpo (p. ej., usar zapatos sólo con una altura de tacón similar)
Sin embargo, incluso con un buen ajuste, pueden producirse problemas. El muñón cambia en su forma y tamaño a lo largo del día, según el nivel de actividad, la dieta y el clima. Así, hay veces que la interfaz se ajusta bien y otras en las que el ajuste no es tan bueno. En respuesta a estos cambios constantes, las personas pueden ayudar a mantener un buen ajuste mediante el cambio a una funda o media más gruesa o más delgada, el uso de una funda y una media o el agregado o el retiro de capas delgadas de medias. Pero aun así, el tamaño del muñón puede variar lo suficiente como para causar la lesión de la piel. Si se evidencian signos de lesión, los pacientes deben consultar rápidamente al médico y a un protésico; cuando sea posible, también deben evitar el uso de la prótesis hasta que pueda ajustarse. (Véase también Aflojamiento de la prótesis.)
