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Infección urinaria en niños

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Última modificación del contenido mar. 2020
Información: para pacientes
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La infección urinaria (IU) se define por un recuento 5 × 104 colonias/mL en una muestra de orina obtenida mediante una sonda o, en niños mayores, por un recuento 105 colonias/mL en muestras miccionales repetidas. En los niños más pequeños, las IU suelen asociarse con frecuencia con anomalías anatómicas. La IU puede causar fiebre, retraso de crecimiento, dolor lumbar y signos de sepsis, sobre todo en niños pequeños. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos. Se realizan estudios por la imagen de seguimiento de la vía urinaria.

Las infecciones urinarias (IU) pueden comprometer los riñones, la vejiga o ambos. Las infecciones de transmisión sexual de la uretra (p. ej., uretritis gonocócica o por clamidias), aunque afectan las vías urinarias, no suelen denominarse IU.

Los mecanismos que mantienen la esterilidad normal de las vías urinarias son la acidez y el flujo libre de la orina, un mecanismo de micción normal, esfínteres vesicoureterales y uretrales idemnes, y las barreras inmunitaria y mucosa. La alteración de cualquiera de estos mecanismos predispone a la IU.

(Para los adultos, véase Introducción a las infecciones urinarias.)

Etiología

A los 6 años, del 3 al 7% de las niñas y del 1 al 2% de los varones han tenido una infección urinaria. El pico etario de IU es bimodal, con un pico en la lactancia y el otro entre los 2 y 4 años (en el momento del entrenamiento en control de esfínteres de muchos niños). El cociente niñas:varones varía de 1:1 a 1:4 en los primeros 2 meses de vida (las estimaciones varían, probablemente debido a las diferentes proporciones de varones no circuncisos en los grupos de estudio y a la exclusión de lactantes con anomalías urinarias que, ahora, se diagnostican en el útero con mayor frecuencia por ecografía prenatal). El cociente niñas:varones aumenta rápidamente con la edad, y alcanza alrededor de 2:1 entre los 2 meses y el año, 4:1 durante el segundo año y > 5:1 después de los 4 años. En las niñas, las infecciones suelen ser ascendentes y a menudo causan menos bacteriemia. La marcada preponderancia femenina después de la lactancia se atribuye tanto a la uretra más corta de la mujer como a la circuncisión en los varones.

Otros factores predisponentes en niños más pequeños incluyen

  • Malformaciones y obstrucciones de las vías urinarias

  • Catéteres urinarios permanentes

  • En los niños, falta de circuncisión

  • Reflujo vesicoureteral de alto grado

Otros factores predisponentes en niños más pequeños son la disfunción intestinal y vesical, que incluye estreñimiento y enfermedad de Hirschsprung.

Los factores predisponentes en los niños más grandes incluyen

  • Diabetes

  • Traumatismo

  • En las mujeres, relaciones sexuales

Anomalías de la vía urinaria en los niños

En los niños, las infecciones urinarias son un marcador de posibles anomalías de la vía urinaria (p. ej., obstrucción, vejiga neurogénica, duplicación ureteral); es particularmente probable que estas anomalías causen infección recurrente si hay reflujo vesicoureteral (RVU). Alrededor del 20 al 30% de los lactantes y los niños entre 12 y 36 meses con IU presentan RVU. Cuanto menor es el niño en la primera IU, mayor será la probabilidad de RVU. El RVU se clasifica por grado (ver Grados de reflujo vesicoureteral*).

La IU recurrente se asocia con claridad con RVU, sobre todo de grados superiores. Esta asociación se debe probablemente a dos factores: que el RVU predispone a la infección y que las infecciones recurrentes puede empeorar el RVU. La contribución relativa de cada factor en los niños con IU recurrente no está clara. Los niños con reflujo más grave pueden correr mayor riesgo de desarrollar hipertensión e insuficiencia renal (causadas por las infecciones reiteradas y la pielonefritis crónica), aunque la evidencia no es definitiva (véase Tratamiento del RVU).

Tabla
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Grados de reflujo vesicoureteral*

Grado

Características

Sólo compromete los uréteres, pero no la pelvis renal.

II

El reflujo alcanza la pelvis renal, pero no hay dilatación de los cálices.

III

Dilatación del uréter y la pelvis renal, con borramiento mínimo o nulo de los cálices.

IV

Aumenta la dilatación y se oblitera el ángulo agudo de los fondos de saco de los cálices.

V

Dilatación grosera del uréter, la pelvis y los cálices.

Frecuente ausencia de las impresiones papilares.

*Definidos por el International Reflux Study Committee (Comité Internacional de Estudio de Reflujo).

Microorganismos

Muchos microorganismos causan infección en vías urinarias con anormalidades anatómicas.

En las vías urinarias relativamente normales, los patógenos más frecuentes son

  • Cepas de Escherichia coli con factores de adhesión específicos para el epitelio de transición de la vejiga y los uréteres

E. coli causa > 80 a 90% de las IU en todos los grupos etarios pediátricos.

Las causas restantes son otras enterobacterias gramnegativas, en especial Klebsiella, Proteus mirabilis y Pseudomonas aeruginosa. Los enterococos y los estafilococos coagulasa-negativos (p. ej., Staphylococcus saprophyticus) son los microorganismos grampositivos implicados con mayor frecuencia.

Los hongos y las micobacterias son causas muy poco frecuentes y afectan a huéspedes inmunosuprimidos.

Los adenovirus rara vez provocan IU, y cuando lo hacen, el trastorno es predominantemente cistitis hemorrágica en huéspedes inmunodeficientes.

Signos y síntomas

En los recién nacidos, los signos y síntomas de la infección urinaria son inespecíficos y consisten en mala actitud alimentaria, diarrea, retraso de crecimiento, vómitos, ictericia leve (en general por elevación de la bilirrubina directa), letargo, fiebre e hipotermia. Puede sobrevenir sepsis neonatal.

Asimismo, los lactantes y los niños < 2=""> con IU pueden presentar escasos signos de localización, como fiebre, síntomas digestivos (p. ej., vómitos, diarrea, dolor abdominal) u orina maloliente. Alrededor de 4 a 10% de los niños febriles sin signos de localización presenta IU.

En los niños> 2 años, puede observarse el cuadro más clásico de cistitis o pielonefritis. Los síntomas de cistitis son disuria, frecuencia, hematuria, retención urinaria, dolor suprapúbico, necesidad imperiosa de orinar, prurito, incontinencia, orina maloliente y enuresis. Los síntomas de pielonefritis son fiebre alta, escalofríos, y dolor a la palpación costovertebral.

Los hallazgos físicos que sugieren anomalías asociadas de las vías urinarias son masas abdominales, aumento de tamaño de los riñones, alteración del orificio uretral y signos de malformaciones vertebrales inferiores. La disminución de la fuerza del chorro de orina puede ser el único indicio de obstrucción o vejiga neurogénica.

Diagnóstico

  • Análisis de orina y urocultivo

  • A menudo, estudios por la imagen de la vía urinaria

(Véase también guías prácticas para el diagnóstico y el tratamiento de la infección urinaria inicial en lactantes y niños febriles de entre 2 y 24 meses de la American Academy of Pediatrics de 2011 y 2016).

Pruebas en orina

Un diagnóstico fiable de infección urinaria requiere la presencia de piuria en el análisis de orina y urocultivo bacteriano positivo de orina recogida correctamente, antes de administrar un antibiótico. Se puede establecer un diagnóstico de probable infección urinaria por la presencia de piuria en el análisis de orina, mientras los resultados del cultivo están pendientes. La mayoría de los médicos obtienen orina por cateterismo transuretral en lactantes y niños pequeños, y reservan la punción suprapúbica de la vejiga para los varones con fimosis de moderada a grave. Ambos procedimientos requieren destreza técnica, pero el cateterismo es menos invasivo, ligeramente más seguro y tiene sensibilidad del 95% y especificidad del 99% en comparación con la aspiración suprapúbica. Las muestras recogidas en colectores no son fiables y no deben utilizarse para el diagnóstico.

Los resultados del urocultivo se interpretan sobre la base del recuento de colonias. Si la muestra de orina se obtiene mediante cateterismo o aspiración suprapúbica, un valor 5 × 104 colonias/mL suele definir una IU. Las muestras de chorro medio obtenidas al acecho son significativas cuando los recuentos de colonias de un solo patógeno (es decir, no el recuento total de flora mixta) son 105 colonias/mL. Sin embargo, a veces los niños sintomáticos pueden tener IU pese a recuentos de colonias más bajos en los urocultivos. Es preciso analizar y cultivar la orina lo antes posible o conservarla a 4° C si se prevé una demora de > 10 min. En ocasiones, puede ocurrir una IU pese a recuentos de colonias más bajos que los estipulados en las guías, quizás debido a antibioticoterapia previa, orina muy diluida (densidad < 1,003) u obstrucción del flujo de orina con infección evidente en la macroscopia. Por lo general, los cultivos estériles descartan IU, a menos que el niño esté recibiendo antibióticos o que la orina esté contaminada con agentes antibacterianos utilizados para limpiar la piel.

El examen microscópico de la orina es muy útil, pero no definitivo. La sensibilidad de la piuria (> 5 leucocitos/campo de alta resolución en sedimento de orina centrifugada) es de alrededor del 96% para IU y la especificidad es del 91%. La elevación del umbral de piuria a > 10 leucocitos/campo de gran aumento en el sedimento de orina disminuye la sensibilidad a 81%, pero es más específica (97%). Un recuento de leucocitos (realizado con un hemocitómetro) > 10/mcL (0,01 × 109/L) en orina no centrifugada tiene mayor sensibilidad (90%), pero muchos laboratorios no utilizan esta prueba. La presencia de bacterias en el análisis de orina fresca centrifugada o no centrifugada tiene una sensibilidad aproximada de entre 80 y 90%, pero con una especificidad de solo 66%; la tinción de Gram de la orina para detectar la presencia de bacterias tiene una sensibilidad aproximada de 80% y una especificidad de 80%.

Suelen efectuarse pruebas de tiras reactivas en orina para detectar bacterias gramnegativas (prueba de nitritos) o glóbulos blancos (prueba de esterasa leucocítica) en forma conjunta; si ambas pruebas son positivas, la sensibilidad diagnóstica para IU es de alrededor del 93 al 97% y la especificidad oscila entre 72 y 93%. La sensibilidad es menor para cada prueba individual, especialmente para la prueba de nitrito (alrededor del 50% de sensibilidad), ya que el metabolismo bacteriano puede tardar varias horas para producir nitritos, y la micción frecuente en los niños puede impedir la detección de nitrito. La especificidad de la prueba de nitritos es bastante alta (alrededor del 98%); un resultado positivo en una muestra de orina recién emitida es altamente predictiva de IU. La sensibilidad de la prueba de esterasa leucocítica es de 83 a 96% y la especificidad es del 78 al 90%.

En un análisis multicéntrico reciente de lactantes con fiebre, el hallazgo en el análisis de orina de piuria, esterasa leucocítica positiva o nitritos reveló ina sensibilidad del 90 a 95% y una especificidad del 91% específicos para IU; en la población estudiada, esto arrojó un valor predictivo positivo del 40% y un valor predictivo negativo del 100% (1).

Puede ser difícil diferenciar una IU alta de una baja. La fiebre alta, el dolor a la palpación en el ángulo costovertebral y la piuria macroscópica con cilindros indican pielonefritis; una proteía C reactiva elevada también tiende a asociarse con pielonefritis. Sin embargo, muchos niños sin estos signos y síntomas tienen una IU alta. En la mayoría de los contextos clínicos, no están indicadas pruebas para distinguir infección alta de infección baja porque el tratamiento no se modifica.

Referencia de análisis de orina

  • 1. Tzimenatos L, Mahajan P, Dayan PS, et al: Accuracy of the urinalysis for urinary tract infections in febrile infants 60 days and younger. Pediatrics 141(2):e20173068, 2018. doi: 10.1542/peds.2017-3068.

Análisis de sangre

Un hemograma completo y pruebas para detectar inflamación (p. ej., eritrosedimentación, proteína C reactiva) pueden ayudar a diagnosticar infección en niños con hallazgos urinarios límite. Algunos especialistas determinan el nitrógeno ureico y la creatinina séricos en la primera IU. Los hemocultivos son apropiados en lactantes con IU y en niños > 1-2 años con aspecto tóxico.

Estudios por la imagen de la vía urinaria

En la actualidad, muchas anomalías renales o urológicas importantes se diagnostican en el útero mediante la ecografía prenatal sistemática, pero un resultado normal no excluye por completo la posibilidad de anomalías anatómicas. Por lo tanto, normalmente se indica ecografía renal y vesical en niños < 3 años después de la primera infección urinaria febril. Algunos médicos obtienen estudios de diagnóstico por imágenes en niños de hasta 7 años o mayores.

La ecografía renal y vesical ayuda a excluir la obstrucción y la hidronefrosis en niños con infecciones urinarias febriles y se hace normalmente dentro de una semana del diagnóstico de la IU en lactantes. La ecografía se realiza dentro de las 48 h si los niños no responden rápidamente a los antibióticos o si su enfermedad es inusualmente grave. Más allá de la lactancia, la ecografía se puede realizar pocas semanas después del diagnóstico de infección de la infección urinaria.

La cistouretrografía miccional (CUGM) y lacistografía con radionúclidos (CRN) son mejores que la ecografía para detectar reflujo vesicoureteral y anormalidades anatómicas y anteriormente fueron recomendados para la mayoría de los niños después de una primera infección urinaria. Sin embargo, la CUGM y la CRN implican el uso de radiación y son más incómodas que la ecografía. Además, el papel que el RVU juega en el desarrollo de la enfermedad renal crónica se está reevaluando, por lo que el diagnóstico inmediato del RVU es menos urgente. Por lo tanto, se recomienda CUGM ya no de forma rutinaria después de la primera infección urinaria en los niños, especialmente si la ecografía es normal y si los niños responden rápidamente al tratamiento con antibióticos. La CUGM se reserva para niños con los siguientes:

  • Anomalías ecográficas (p. ej., cicatrices, hidronefrosis significativa, evidencia de uropatía obstructiva o sugerencia de RVU)

  • IU compleja (es decir, fiebre alta y persistente, microorganismo distinto E. coli)

  • Infecciones urinarias febriles recurrentes

Si se va a realizar una CUGM, se debe efectuar lo antes posible después de la respuesta clínica, en general hacia el final del tratamiento, cuando la reactividad vesical ha cedido y se ha recuperado la esterilidad de la orina. Si no se programa el estudio por la imagen hasta después de completar el tratamiento, los niños deben continuar con antibióticos en dosis profilácticas hasta que se descarte el RVU.

La gammagrafía con radiolúcidos ahora se utiliza principalmente para detectar evidencias de cicatrices renales. Se realiza con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) marcado con tecnecio-99m, que ofrece imágenes del parénquima renal. DMSA no es una prueba de rutina, pero se puede hacer si los niños tienen factores de riesgo como resultados anormales de ecografía, fiebre alta, y los microorganismos distintos de E. coli.

Pronóstico

Los niños tratados de manera apropiada rara vez progresan a insuficiencia renal, a menos que presenten anomalías de la vía urinaria que no pueden ser corregidas. Sin embargo, se considera (aunque no está demostrado) que la infección reiterada, sobre todo en presencia de RVU, causa cicatrización renal, que puede llevar a la hipertensión y la nefropatía terminal. En niños con RVU de alto grado, la tasa de cicatrización a largo plazo detectada es de 4 a 6 veces más alta que en aquellos con RVU de bajo grado y de 8 a 10 veces más alta que en los niños sin RVU. El riesgo de formación de cicatrices después de una infección urinaria recurrente (≥ 2 episodios febriles) es tan alto como del 25%, o 10 a 15 veces mayor que en los niños con una sola infección febril; sin embargo, pocos niños tendrán infecciones urinarias febriles recurrentes.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • En el RVU grave, a veces profilaxis antibiótica y reparación quirúrgica

El objetivo del tratamiento de la infección urinaria es erradicar la infección aguda, prevenir la urosepsis y preservar la función del parénquima renal. Se inicia tratamiento presuntivo con antibióticos en todos los niños con aspecto tóxico y en aquellos no tóxicos con IU probable (prueba de esterasa leucocítica, de nitritos o piuria). Otros pueden esperar los resultados del urocultivo, que son importantes tanto para la confirmación del diagnóstico de infección urinaria, como para conocer los resultados de la susceptibilidad antimicrobiana.

En lactantes de 2 meses a 2 años con toxicidad, deshidratación o imposibilidad de retener la ingesta oral, se indican antibióticos parenterales, en general una cefalosporina de tercera generación (p. ej., ceftriaxona 75 mg/kg IV/IM cada 24 h, cefotaxima 50 mg/kg IV cada 6 u 8 h). Puede administrarse una cefalosporina de primera generación (p. ej., cefazolina) si se sabe que los patógenos locales habituales son sensibles. Los aminoglucósidos (p. ej., gentamicina), aunque potencialmente nefrotóxicos, pueden ser útiles en la IU complejas (p. ej., anomalías de la vía urinaria, sondas permanentes, IU recurrentes) para tratar bacilos gramnegativos posiblemente resistentes, p. ej., Pseudomonas.

Si los hemocultivos son negativos y la respuesta clínica es buena, puede indicarse una antibiótico oral apropiado (p. ej., cefixima, cefalexina, trimetoprima/sulfametoxazol [TMP/SMX], amoxicilina/ácido clavulánico o, en determinados niños como aquellos > 1 año con IU complicada causada por E. coli, P. aeruginosa, u otras bacterias gramnegativas resistentes a múltiples fármacos, una fluoroquinolona) seleccionado en función del antibiograma para completar un curso de 7 a 14 días. Una escasa respuesta clínica sugiere un microorganismo resistente o una lesión obstructiva y justifica la evaluación urgente con ecografía y la repetición del urocultivo.

En lactantes y niños sin deshidratación ni aspecto tóxico que pueden retener la ingesta, el tratamiento inicial puede consistir en antibióticos orales. El fármaco de elección es TMP/SMX en dosis de 5 a 6 mg/kg (del componente TMP) 2 veces al día. Las alternativas son cefalosporinas, como cefixima 8 mg/kg 1 vez al día, cefalexina 25 mg/kg 4 veces al día o amoxicilina/clavulánico 15 mg/kg/dosis 3 veces al día. Se modifica el tratamiento sobre la base de los resultados de los cultivos y el antibiograma. El tratamiento se continúa en forma típica durante 7 a 14 días, aunque se evalúan cursos de tratamiento más breves. Se repite el urocultivo a los 2-3 días de iniciado el tratamiento solo si no hay evidencia clínica de eficacia.

Reflujo vesicoureteral

Desde hace tiempo se considera que la profilaxis antibiótica reduce las recurrencias de IU y previene el daño renal, por lo que debe iniciarse después de la primera o la segunda IU febril en niños con RVU. Sin embargo, esta conclusión no se basó en ensayos clínicos controlados con placebo a largo plazo (importante porque se ha observado que tanto el RVU disminuye con el tiempo como los niños maduran). Un ensayo clínico de gran envergadura, aleatorizado y controlado, el Randomized Intervention for Children with Vesicoureteral Reflux (RIVUR) trial (ensayo clínico para la intervención aleatorizada en niños con reflujo vesicoureteral) (1), mostró que la profilaxis antibiótica utilizando TMP/SMX reduce las recurrencias de IU en un 50% (de 25 a 13%) en comparación con el placebo, pero no halló una diferencia en la incidencia de cicatrices renales a 2 años (8% en cada grupo). Además, los niños del estudio que desarrollaron IU mientras recibían antibióticos profilácticos tuvieron 3 veces más probabilidades de estar infectados por microorganismos resistentes. Sin embargo, debido a que el período de seguimiento de 2 años es probablemente demasiado corto para sacar conclusiones firmes con respecto a la prevención de la formación de cicatrices renales, un estudio adicional puede mostrar que la profilaxis antibiótica proporciona cierta protección renal pero con el riesgo de las infecciones más resistentes a los antibióticos. En consecuencia, la estrategia óptima sigue siendo algo incierta.

No obstante, para los niños con RVU grado IV o V, suele recomendarse la reparación a cielo abierto o la inyección endoscópica de agentes poliméricos que aumentan el volumen, con frecuencia con prolilaxis antibiótica hasta completar la reparación. Para los niños con grados menores de RVU, se requiere más investigación. Puesto que las complicaciones renales son probablemente infrecuentes después de solo una o dos infecciones urinarias, en espera de nuevas investigaciones una estrategia aceptable puede ser la de vigilar a estrechamente los niños tras una infección urinaria, tratarlos en la medida que ocurran, y luego reconsiderar la profilaxis antimicrobiana en aquellos niños con infecciones recurrentes.

Los fármacos usados con mayor frecuencia para profilaxis, si se desea, son nitrofurantoína en dosis de 2 mg/kg por vía oral 1 vez al día o TMP/SMX 3 mg/kg por vía oral (del componente TMP) 1 vez al día (2), administradas en general al acostarse.

Referencias del tratamiento

  • 1. The RIVUR Trial Investigators: Antimicrobial prophylaxis for children with vesicoureteral reflux. NEJM 370:2367–2376, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1401811.

  • 2. Nelson CP, Hoberman A, Shaikh N, et al: Resistencia a los antibióticos y recurrencia de la infección urinaria. Pediatrics 137(4):e20152490, 2016. doi: 10.1542/peds.2015-2490.

Conceptos clave

  • Las IU en los niños se asocian con frecuencia con anomalías del aparato urinario como obstrucción, vejiga neurogénica y duplicación ureteral.

  • El pico etario de la IU es bimodal, un pico en la lactancia y el otro entre los 2 y 4 años en general en el momento del entrenamiento para el control de esfínteres de muchos niños.

  • E. coli causa la mayoría de las infecciones urinarias en todos los grupos de edad pediátrica; las causas restantes son generalmente enterobacterias gramnegativas (p. ej., Klebsiella,P. mirabilis, P. aeruginosa); los microorganismos grampositivos implicados con frecuencia son enterococos y estafilococos coagulasa negativos (p. ej., S. saprophyticus).

  • Los recién nacidos y los niños < 2 años con síntomas y signos inespecíficos (p. ej., mala alimentación, diarrea, retraso de la maduración, vómitos) pueden tener una infección urinaria; los niños > 2 años generalmente se presentan con síntomas y signos de cistitis o pielonefritis.

  • Se inicia tratamiento presuntivo con antibióticos en todos los niños con aspecto tóxico y en aquellos no tóxicos con evidencias de pruebas positivas de esterasa leucocítica, nitritos o piuria.

  • Para los niños con reflujo vesicoureteral (RVU) de alto grado, la profilaxis antibiótica se indica hasta que se lleva a cabo la corrección quirúrgica; con menores grados de RVU, el beneficio de los antibióticos profilácticos es poco claro y la vigilancia estrecha de la IU recurrente puede ser una estrategia de manejo aceptable para niños selectos.

Más información

  • 2011 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months from the American Academy of Pediatrics

  • Reaffirmed 2016 practice guidelines for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months from the American Academy of Pediatrics

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