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Carbunco

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Perez

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
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El carbunco es causado por Bacillus anthracis, que son microorganismos anaerobios facultativos encapsulados que producen toxina. Esta enfermedad, que afecta a los animales y a menudo les causa la muerte, se transmite a los seres humanos mediante el contacto directo con ellos o con sus productos. En el ser humano, la infección generalmente se adquiere a través de la piel. La infección por inhalación es menos frecuente; las infecciones bucofaríngeas, meníngeas y gastrointestinales son raras. En las infecciones adquiridas por inhalación y en las gastrointestinales, los síntomas locales inespecíficos suelen ser seguidos tras varios días por un cuadro sistémico grave, shock, y a menudo la muerte. El tratamiento empírico se lleva a cabo con ciprofloxacina o doxiciclina. Existe una vacuna contra esta infección.

(Véase también Emergency Preparedness de los Centers for Disease Control and Prevention sobre el carbunco).

Etiología

El carbunco es una enfermedad grave en los animales domésticos, y afecta a cabras, ganado vacuno, ovejas y caballos. También aparece en animales salvajes, como hipopótamos, elefantes y búfalos africanos. Es infrecuente en el ser humano, y se observa principalmente en países que no previenen la exposición industrial o agrícola a los animales infectados o a sus productos (p. ej., cuero, esqueleto, pelo). La incidencia de la infección natural ha disminuido, en especial en el mundo desarrollado.

Sin embargo, el uso potencial del carbunco como arma biológica ha incrementado el temor frente a este patógeno. Las esporas se han preparado en forma de un polvo muy fino que puede usarse como agente bélico o con fines bioterroristas; en los bioataques con carbunco de 2001, se diseminaron esporas en sobres enviados a través del Servicio Postal de los Estados Unidos.

Fisiopatología

El Bacillus anthracis forma fácilmente esporas al secarse, en condiciones ambientales que no son favorables para el crecimiento. Las esporas resisten la destrucción y pueden mantenerse viables en el suelo, la lana y el pelo de los animales durante décadas, permaneciendo ocultas. Luego germinan y comienzan a multiplicarse rápidamente cuando llegan a un ambiente rico en aminoácidos y glucosa (p. ej., la sangre o un tejido).

El ser humano puede adquirir la infección por

  • Contacto cutáneo (el más común)

  • Ingestión

  • Inhalación

La infección cutánea por lo general se adquiere por contacto con animales infectados o con productos animales contaminados con la espora o, rara vez, de heroína contaminada en drogadictos. Las heridas abiertas o las abrasiones aumentan la susceptibilidad, pero la infección puede producirse aún cuando la piel está intacta. La infección cutánea puede transmitirse de persona a persona por contacto directo o por fómites.

La infección gastrointestinal (incluso la bucofaríngea) puede producirse después de la ingesta de carne mal cocida que contenga las formas vegetativas del microorganismo, generalmente cuando hay una solución de continuidad en la mucosa faríngea o intestinal que facilita la invasión. Las esporas de carbunco ingeridas pueden causar lesiones desde la cavidad bucal hasta el ciego. Las toxinas liberadas causan úlceras necróticas hemorrágicas y linfoadenitis del mesenterio, lo que puede llevar a hemorragias intestinales, obstrucción o perforación.

La infección pulmonar (carbunco inhalado), causada por la inhalación de esporas, casi siempre se debe a la exposición laboral a productos animales contaminados (p. ej., cuero); a menudo es mortal.

El carbunco gastrointestinal y el inhalado no se transmiten de persona a persona.

Una vez dentro del cuerpo, las esporas germinan dentro de los macrófagos, los cuales migran a los ganglios linfáticos regionales, donde la bacteria se multiplica. En el carbunco por inhalación, las esporas se depositan en los espacios alveolares, donde son ingeridas por los macrófagos que luego migran a los ganglios del mediastino y por lo general causan una mediastinitis hemorrágica.

En cualquiera de las formas del carbunco puede producirse una bacteriemia, que se presenta en casi todos los casos mortales; es frecuente el compromiso meníngeo.

Factores de virulencia

La virulencia de B. anthracis se debe a su

  • Cápsula antifagocítica

  • Toxinas (factores)

  • Capacidad de replicación rápida

Las toxinas principales son la toxina del edema y la toxina letal. Una proteína que se une a la célula, llamada antígeno protector (AP), se adhiere a las células diana y facilita la entrada de la toxina del edema y de la letal a estas células. La toxina del edema causa un edema local masivo. La toxina letal desencadena la liberación a gran escala de citocinas de los macrófagos, que produce en última instancia la muerte repentina, frecuente en esta infección.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes con carbunco se presentan en los primeros 1 a 6 días después de la exposición, pero para el carbunco inhalado el período de incubación puede ser de más de 6 semanas.

El carbunco cutáneo comienza con una pápula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo, 1 a 10 días después de la exposición a las esporas. La pápula aumenta de tamaño y se rodea por una zona de eritema firme y de edema apreciable. Se observa la formación de vesículas e induración. Luego aparece una úlcera central, con exudado serosanguíneo y formación de una escara negruzca (la pústula maligna). Son comunes las linfadenopatías locales, en ocasiones con malestar, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos. Pueden pasar varias semanas hasta que la herida sane y se resuelva el edema.

El carbunco gastrointestinal varía en su gravedad, desde un cuadro asintomático hasta un cuadro mortal. Son comunes la fiebre, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta. Puede haber ascitis. Luego se produce una necrosis intestinal y una septicemia con una toxicidad potencialmente mortal.

El carbunco bucofaríngeo se manifiesta como lesiones edematosas con úlceras necróticas centrales en las amígdalas, la pared faríngea posterior o el paladar duro. Es marcada la hinchazón de los tejidos blandos del cuello, y se observa un aumento del tamaño de los ganglios cervicales. Los síntomas incluyen disfonía, dolor de garganta, fiebre y disfagia. Puede producirse la obstrucción de las vías aéreas.

El carbunco por inhalación comienza lenta y silenciosamente como un cuadro similar a una gripe. En unos pocos días, aumenta la fiebre y aparecen dolor en el pecho y alteraciones respiratorias graves, seguidas por cianosis, shock y coma. Aparece una linfoadenitis necrosante hemorrágica grave que se disemina a las estructuras adyacentes del mediastino. Se producen trasudación serosanguínea, edema pulmonar y derrame pleural sanguinolento. No se presenta una bronconeumonía típica. El cuadro puede evolucionar a una meningoencefalitis hemorrágica o un carbunco gastrointestinal.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

  • Ensayo de anticuerpos fluorescentes directos (AFD) y ensayo de PCR (polymerase chain reaction)

Es importante conocer los antecedentes de exposición y laborales.

Deben realizarse cultivos y tinciones de Gram de las muestras obtenidas en los sitios identificados con la clínica, como las lesiones cutáneas o mucosas, el líquido pleural, el líquido cefalorraquídeo, la ascitis o las heces. Es poco probable que el análisis y la tinción de Gram del esputo permitan identificar el carbunco por inhalación, porque la enfermedad generalmente no afecta los espacios aéreos. Las pruebas por PCR y los métodos inmunohistoquímicos (p. ej., DFA) pueden ser de ayuda.

No se recomienda el análisis de hisopados nasales de las personas potencialmente expuestas al carbunco por inhalación, ya que se desconoce su valor predictivo.

Perlas y errores

  • Es poco probable que el análisis y la tinción de Gram del esputo permitan identificar el carbunco por inhalación, porque la enfermedad generalmente no afecta los espacios aéreos.

Si se encuentran signos y síntomas pulmonares, deben tomarse imágenes radiográficas o por TC del tórax. Éstas suelen mostrar un ensanchamiento del mediastino (debido al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hemorrágicos) y derrame pleural. Los infiltrados neumónicos son raros.

Debe indicarse una punción lumbar si el paciente presenta signos meníngeos o cambios del estado mental.

SUn ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA) puede detectar el anticuerpo en el suero, pero la confirmación requiere un aumento en 4 veces del título de anticuerpos entre las muestras obtenidas en las fases aguda y de convalecencia.

Pronóstico

Las tasas de mortalidad por caso en el carbunco no tratado varían de acuerdo con el tipo de infección:

  • Carbunco inhalado y meníngeo: 100%

  • Carbunco cutáneo: 10 a 20%

  • Carbunco gastrointestinal: aproximadamente 50%

  • Carbunco bucofaríngeo: 12 a 50%

Con un diagnóstico temprano, tratamiento y soporte intensivo de las funciones vitales, que puede incluir asistencia respiratoria mecánica y administración de líquidos y vasopresores, la mortalidad puede reducirse a menos de los valores documentados previamente (45% en los ataques con carbunco en Estados Unidos en 2001, y 90% en los casos anteriores a esos ataques).

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Otros fármacos

Si el tratamiento del carbunco se demora (en general debido a que el diagnóstico inicial es incorrecto), la muerte es más probable.

Antibióticos

El carbunco cutáneo sin edema significativo ni síntomas sistémicos se trata con uno de los siguientes antibióticos:

  • Ciprofloxacina 500 mg (10 a 15 mg/kg para niños) por vía oral cada 12 horas

  • Levofloxacino 500 mg por vía oral cada 24 horas

  • Doxciclina 100 mg (2,5 mg/kg para los niños) por vía oral cada 12 horas

La amoxicilina 500 mg cada 8 horas aún se puede utilizar si se cree que la infección ha sido adquirida de forma natural.

El carbunco cutáneo sin edema significativo, síntomas sistémicos o riesgo de exposición a inhalación se trata con antibióticos durante 7 a 10 días. El tratamiento se extiende a 60 días si se sospecha que hubo exposición concomitante por vía inhalatoria.

Los niños y las mujeres en el embarazo o la lactancia, que en general no deben recibir ciprofloxacina o doxiciclina, deben igualmente ser tratados con uno de estos fármacos; sin embargo, si se requiere un tratamiento prolongado, pueden reemplazarse con amoxicilina en 2 dosis diarias de 500 mg orales (15 a 30 mg/kg en niños) 3 veces al día durante 14 a 21 días si se confirma que el microorganismo es sensible a las penicilinas. La mortalidad es rara con el tratamiento, pero la lesión progresa hasta la fase de escara.

La inhalación y otras formas de carbunco,incluyendo el cutáneo con edema significativo o síntomas sistémicos, requieren terapia con 2 o 3 antibióticos. La terapia con antibióticos debe incluir ≥ 1 antibiótico con actividad bactericida, y ≥ 1 inhibidor de la síntesis de proteínas, que puede bloquear la producción de toxinas (p. ej., ciprofloxacina más clindamicina).

Los antibióticos con actividad bactericida incluyen

  • Ciprofloxacina 400 mg (10 a 15 mg/kg para niños) IV cada 12 horas

  • Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas

  • Moxifloxacino 400 mg IV cada 24 horas

  • Meropenem 2 g IV cada 8 horas

  • Imipenem 1 g IV cada 6 horas

  • Vancomicina IV en dosis para mantener la concentración mínima en suero de 15 a 20 mcg/mL

  • Penicilina G 4 millones de unidades en infusión intravenosa cada 4 horas (para las cepas susceptibles a la penicilina)

  • Ampicilina 3 g IV cada 4 horas (para cepas sensibles a la penicilina)

Los antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas incluyen

  • Linezolida 600 mg IV cada 12 horas

  • Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas

  • Doxciclina 200 mg vía IV en el período inicial, luego 100 mg cada 12 horas

  • Cloranfenicol 1 g IV cada 6 a 8 horas

La linezolida se debe utilizar con precaución en pacientes con mielosupresión; no se puede utilizar durante largos períodos, debido a sus efectos secundarios neurológicos.

El cloranfenicol tiene buena penetración en el sistema nervioso central y se ha utilizado con éxito para tratar el carbunco (1).

La rifampicina, aunque no es un inhibidor de la síntesis de proteínas, se puede usar en esta situación ya que tiene un efecto sinergista con el antibiótico primario.

Si se sospecha meningitis, se debe utilizar meropenem con otros antibióticos, ya que tiene buena penetración en el sistema nervioso central . Si no se dispone de meropenem, imipenem/cilastatina es una alternativa equivalente. La terapia IV inicial combinada debe administrarse durante ≥ 2 semanas o hasta que los pacientes están clínicamente estables, lo que sea más largo. Si los pacientes han estado expuestos a las esporas en forma de aerosol, el tratamiento debe continuarse durante 60 días para prevenir la recaída debido a las esporas no germinadas que pudieran haber sobrevivido en los pulmones después de la exposición inicial.

Una vez que se ha completado la terapia IV combinada, se debe cambiar a un solo antibiótico oral.

Otros fármacos

Los corticoides pueden ser útiles para la meningitis y el edema grave del mediastino, pero no han sido adecuadamente evaluados.

El raxibacumab y el obiltoxaximab son anticuerpos monoclonales que se unen a la proteína antigénica protectora y se pueden usar en combinación con la terapia antibióticos para tratar el carbunco inhalatorio. Ambos anticuerpos monoclonales han demostrado eficacia en modelos animales de carbunco por inhalación, en especial cuando se administra en forma temprana.

La inmunoglobulina humana IV contra el carbunco también se puede usar en combinación con antibióticos para tratar el carbunco inhalatorio.

Resistencia a fármacos

La resistencia a los antibióticos es un tema de preocupación teórico. Aunque normalmente es sensible a la penicilina, B. anthracis produce beta-lactamasas inducibles, por lo que la terapia con un solo fármaco, penicilina o cefalosporina, generalmente no es recomendable.

Los investigadores especializados en la guerra biológica pueden haber creado cepas de carbunco resistentes a varios antibióticos, pero estas cepas aún no se han encontrado en situaciones clínicas.

Referencia del tratamiento

  • 1. Hendricks KA, Wright ME, Shadomy SV, et al: Centers for Disease Control and Prevention Expert Panel meetings on prevention and treatment of anthrax in adults. Emerg Infect Dis 20(2), 2014. doi: 10.3201/eid2002.130687.

Prevención

Se dispone de una vacuna contra el carbunco, basada en un filtrado de cultivo libre de células, para las personas con alto riesgo de infección (p. ej., personal de las fuerzas armadas, veterinarios, técnicos de laboratorio, empleados de fábricas textiles que procesan pelo de cabra importado). Se requiere la vacunación repetida para asegurar la protección. Pueden producirse reacciones locales frente a la administración de la vacuna. También existe otra vacuna diferente para uso veterinario.

Algunos estudios indican que el carbunco cutáneo no genera inmunidad adquirida, especialmente si se administró una terapia antimicrobiana temprana eficaz. El carbunco inhalado puede brindar una cierta inmunidad a los pacientes que sobreviven, pero los datos al respecto son muy limitados.

Profilaxis posexposición

Una vez expuesto el paciente a la infección, las medidas son

  • Antibióticos

  • Vacunación

  • Anticuerpos monoclonales

Las personas asintomáticas (incluso embarazadas y niños) expuestas al carbunco por inhalación deben recibir una profilaxis con uno de los siguientes antibióticos por vía oral, que se indica durante 60 días:

  • Ciprofloxacina 500 mg (10 a 15 mg/kg para los niños) cada 12 horas

  • Doxiciclina 100 mg (2,5 mg/kg para niños) cada 12 horas

  • Levofloxacino 750 mg cada 24 horas

  • Moxifloxacino 400 mg cada 24 horas

Si el microorganismo ha demostrado ser sensible a la penicilina, una opción es amoxicilina en dosis de 500 mg (25 a 30 mg/kg en niños) 3 veces al día cuando la ciprofloxacina y la doxiciclina están contraindicadas.

Se detectaron esporas viables en los pulmones durante ≥ 60 días después de la exposición al aerosol. Debido a que se presume que las personas expuestas a esporas aerosolizadas de B. anthracis corren riesgo de inhalación debido a las esporas no germinadas que permanecen en sus pulmones después de la exposición inicial, la terapia con antibióticos se continúa durante 60 días para eliminar a los organismos en germinación.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan que se administre la vacuna junto con los antibióticos profilácticos a las personas expuestas a esporas de carbunco. Los CDC recomiendan una serie de vacunas de 3 dosis administradas por vía subcutánea a las 0, 2 y 4 semanas con terapia antimicrobiana durante al menos 60 días. Durante una emergencia (p. ej., un ataque de bioterrorismo), las únicas personas a las que no se les debe administrar la vacuna después de la exposición son aquellas que han tenido una reacción alérgica grave a una dosis anterior de la vacuna contra el ántrax (1).

Se indica raxibacumab y obiltoxaximab para la profilaxis del carbunco inhalatorio cuando no hay terapias alternativas disponibles o estas no son apropiadas.

Referencia de la prevención

  • 1. CDC: Carbunco: prevención. Accedido 03/4/19.

Conceptos clave

  • El carbunco se adquiere generalmente a partir de animales infectados, pero se ha usado como arma biológica.

  • Toxinas potentes, incluyendo la toxina del edema y la toxina letal, son responsables de las manifestaciones más graves.

  • Las principales formas clínicas de carbunco son la cutánea (más frecuente), la orofaríngea, la gastrointestinal, la meníngea y la inhalatoria (más letal).

  • El carbunco gastrointestinal y el inhalado no se transmiten de persona a persona.

  • El tratamiento consiste en ciprofloxacina o doxiciclina más un anticuerpo monoclonal contra el antígeno protectordel carbunco inhalatorio o inmunoglobulina contra el carbunco.

  • Se debe administrar una profilaxis posexposición con ciprofloxacina, levofloxacina, o doxiciclina, vacuna contra el carbunco y a veces anticuerpos monoclonales a las personas expuestas a la inhalación de carbunco.

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