El estreñimiento consiste en deposiciones difíciles o poco frecuentes, heces duras o una sensación de que el recto no está completamente vacío después de una evacuación intestinal (evacuación incompleta). (Véase también Estreñimiento en niños.)
El estreñimiento puede ser agudo o crónico. El estreñimiento agudo se inicia de forma repentina y manifiesta. El estreñimiento crónico puede comenzar de modo gradual y persistir durante meses o años.
Muchas personas creen sufrir estreñimiento si no realizan una deposición diaria. Sin embargo, una frecuencia de una deposición diaria no es lo habitual para todas las personas. Es normal tener desde 1 a 3 evacuaciones por día hasta 2 a 3 evacuaciones por semana. El hecho de que el número de deposiciones sea reducido no necesariamente indica que exista un problema, a menos que haya cambios sustanciales del patrón previo. Lo mismo ocurre con el color, el tamaño y la consistencia de las heces. Se suele culpar al estreñimiento de muchos síntomas (como malestar abdominal, náuseas, cansancio e inapetencia), que son en realidad el resultado de otros trastornos (como el síndrome del intestino irritable o la depresión). No se debe esperar que todos los síntomas se alivien con una deposición diaria, y no se debe abusar de las medidas para ayudar a los hábitos intestinales, como laxantes y enemas. Sin embargo, existen maneras de aliviar los síntomas del estreñimiento sin causar daños, como por ejemplo comer más fruta, verdura, fibra y cereales. Puede consultarse una lista de los alimentos que afectan a la frecuencia de las deposiciones en la tabla Alimentos que suelen afectar a la funcionalidad gastrointestinal.
Complicaciones
Las complicaciones del estreñimiento son
Retención fecal
Un esfuerzo excesivo durante la defecación aumenta la presión sobre las venas que circundan el ano y puede dar lugar a la aparición de hemorroides; en muy contadas ocasiones se produce la protrusión del recto a través del ano (prolapso rectal). El paso de heces duras puede causar una rotura en la piel del ano (fisura anal). Cada una de estas complicaciones puede hacer incómoda la defecación, de modo que la persona afectada sea reticente a ir al baño. El hecho de postergar la evacuación puede causar un círculo vicioso de empeoramiento del estreñimiento y complicaciones.
La presión requerida para el movimiento de las heces, duras y pequeñas, puede dañar las paredes del intestino grueso, dando lugar a la enfermedad diverticular. Las lesiones en las paredes del intestino grueso provocan la formación de pequeños sacos en forma de globo o de bolsillo invertido (divertículos), que pueden inflamarse (diverticulitis). Los divertículos a veces sangran y rara vez se rompen (causando peritonitis).
En las personas con estreñimiento a veces se produce retención fecal, un endurecimiento de las heces en el recto y en la parte inferior del intestino grueso que bloquea completamente el paso de otras heces. La retención fecal produce retortijones, dolor en el recto y esfuerzos intensos, aunque inútiles, para defecar. En ocasiones, alrededor de la obstrucción rezuman heces líquidas o mucosidad, que da una apariencia falsa de diarrea (diarrea por rebosamiento). La retención fecal es especialmente frecuente en las personas mayores (en especial las que están postradas en cama o han disminuido la actividad física), las mujeres embarazadas y las personas a quienes se les ha administrado bario por vía oral o en forma de enema para la realización de determinadas pruebas con rayos X.
El exceso de preocupación sobre la regularidad de las defecaciones lleva a algunas personas al abuso de laxantes, supositorios y enemas. El empleo excesivo de este tipo de tratamientos en realidad inhibe las contracciones normales del intestino y acaba empeorando el estreñimiento. Las personas con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) sienten a menudo la necesidad de librar a su cuerpo diariamente de los desechos «impuros» o «toxinas». Suelen pasar un tiempo excesivo en el cuarto de baño o se convierten en usuarios crónicos de laxantes.
Causas del estreñimiento
Las causas más frecuentes del estreñimiento son
Cambios en la dieta (por ejemplo, disminución de la ingesta de líquidos, dieta baja en fibra y/o consumo de alimentos que producen estreñimiento)
Consumo de fármacos que ralentizan la evacuación
Defecación desordenada
Síndrome del intestino irritable con predominio del estreñimiento (SII)
Uso excesivo de laxantes
Las causas relacionadas con la dieta son muy frecuentes. La deshidratación produce estreñimiento porque el organismo intenta conservar el agua en la sangre mediante la absorción de agua de las heces. La materia fecal que contiene menos agua es más difícil de evacuar. Las frutas, las verduras, los cereales y otros alimentos que contienen fibra son los laxantes naturales del tubo digestivo. Las personas que no consumen suficientes alimentos de este tipo pueden sufrir estreñimiento. La falta de fibra (la parte de los alimentos que no se digiere) en la dieta puede ocasionar estreñimiento, ya que la fibra ayuda a mantener el agua en las heces y aumenta su volumen, facilitando su tránsito.
Los medicamentos que habitualmente pueden ralentizar la evacuación son los opiáceos, las sales de hierro y los fármacos con efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y antidepresivos tricíclicos, véase la barra lateral Anticolinérgico: ¿Qué significa?). Otros medicamentos que también pueden tener el mismo efecto son el hidróxido de aluminio (un antiácido de venta sin receta médica y de uso frecuente), el subsalicilato de bismuto, determinados medicamentos que disminuyen la presión arterial (antihipertensores) y muchos sedantes.
La defecación desordenada (disquecia) aparece cuando los intestinos no generan la fuerza suficiente para propulsar las heces a través del recto y/o existe dificultad para relajar las fibras musculares alrededor del recto y del esfínter anal externo durante la defecación. Las personas con disquecia sienten necesidad de evacuar, pero no pueden hacerlo, e incluso puede resultarles difícil la evacuación de la materia fecal blanda. Las personas con SII pueden tener defecación desordenada asociada al síndrome del intestino irritable.
Las personas con síndrome del intestino irritable pueden tener heces sueltas, defecación desordenada o estreñimiento. Si el síndrome del intestino irritable suele ir acompañado de estreñimiento, se denomina síndrome del intestino irritable con predominio del estreñimiento.
Las personas que utilizan con frecuencia laxantes y/o enemas suelen perder la capacidad de evacuar sin estas ayudas. Se puede producir un círculo vicioso, en el cual el estreñimiento lleva al uso de más laxantes y, por lo tanto, se produce más estreñimiento.
Entre las causas menos frecuentes de estreñimiento se encuentran algunas enfermedades específicos ( ver Algunas causas y características del estreñimiento), como la obstrucción intestinal, y ciertos trastornos metabólicos y neurológicos. El estreñimiento también puede aparecer en el curso de cualquier enfermedad grave que requiera reposo prolongado en cama (ya que la actividad física ayuda a que los intestinos muevan las heces para su evacuación), con la disminución de la ingesta de alimentos, con el uso de fármacos que pueden causar estreñimiento, y después de una lesión en el cráneo o en la médula espinal. Sin embargo, en muchos casos se desconoce la causa de este trastorno.
En ocasiones, la causa del estreñimiento es una obstrucción del intestino grueso, que puede deberse a la presencia de un tumor canceroso que bloquea el movimiento de las heces, en especial si el tumor se encuentra en la última porción del intestino grueso. Las personas que se han sometido a una intervención quirúrgica abdominal también pueden desarrollar una obstrucción, por lo general del intestino delgado, debido a la formación de bandas de tejido fibroso en el intestino (adherencias o bridas) que impiden el paso de las heces.
Entre los trastornos y enfermedades que suelen causar estreñimiento se encuentran la disminución de la actividad de la glándula tiroidea (hipotiroidismo), las concentraciones altas de calcio en la sangre (hipercalcemia) y la enfermedad de Parkinson. Los diabéticos suelen desarrollar una lesión nerviosa (neuropatía), que cuando afecta los nervios del tubo digestivo puede ralentizar el tránsito intestinal y dar como resultado estreñimiento. Una lesión de la médula espinal también puede afectar la inervación intestinal y causar estreñimiento.
Evaluación del estreñimiento
No todos los episodios de estreñimiento requieren ser valorados inmediatamente por un médico. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué puede esperarse durante esa valoración.
Signos de alarma
En las personas con estreñimiento, determinados síntomas y características son motivo de preocupación. Se incluyen los siguientes:
Abdomen hinchado, distendido
Vómitos
Sangre en las heces
Pérdida de peso
En los ancianos, estreñimiento grave de nueva aparición o que empeora
Cuándo acudir al médico
Las personas que presentan signos de alarma deben ver a un médico de inmediato, a menos que los únicos signos de alarma sean pérdida de peso y/o estreñimiento de nueva aparición en personas mayores. En tales casos, un retraso de 1 semana como máximo no es perjudicial.
Las personas que sufren estreñimiento pero no presentan signos de alarma deben llamar a su médico, quien puede ayudar a decidir la rapidez con que necesitan ser visitados. Según el resto de los síntomas y las enfermedades previas conocidas, el médico puede programar una visita para los próximos días o bien puede simplemente recomendar cambios en la dieta y/o el uso de un laxante suave.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del estreñimiento y puede que no sea necesario realizar pruebas ( ver Algunas causas y características del estreñimiento).
Durante la anamnesis, el médico pregunta sobre lo siguiente:
Frecuencia y consistencia de las deposiciones, así como sobre la necesidad de forzar o utilizar maniobras durante la defecación (como empujar en el área entre el escroto o la vagina y el ano [perineo])
Sensación de evacuación incompleta
Satisfacción después de defecar, así como con qué frecuencia y durante cuánto tiempo se han utilizado laxantes o enemas
Dieta y nivel de actividad física, en especial cualquier cambio en estos factores
Uso de medicamentos con receta y de venta libre (en especial los que se sabe que causan estreñimiento)
El médico también pregunta sobre la existencia de síntomas de trastornos metabólicos (como el hipotiroidismo y la diabetes) y neurológicos (como una lesión de la médula espinal).
Durante la exploración física, el médico observa lo siguiente:
La existencia de signos que indican enfermedad que afecta a todo el organismo (enfermedad sistémica), como pérdida de peso, fiebre y atrofia del los músculos y el tejido graso (caquexia)
El abdomen, para determinar si existe distensión o alguna masa
El recto, para la detección de fisuras, hemorroides, sangre o masas (incluyendo la retención fecal), además del tono muscular y la sensación anales
Pruebas complementarias
La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma. Cuando la causa del estreñimiento es clara (por ejemplo, debido a fármacos, lesiones o reposo en cama), se suelen tratar los síntomas sin la realización de pruebas.
A las personas con síntomas de obstrucción intestinal se les realiza una radiografía abdominal, y posiblemente una tomografía computarizada (TC). En la mayoría de los casos en que no queda clara la causa de los síntomas o bien estos no se alivian con el tratamiento, deben hacerse pruebas diagnósticas. Por lo general se indica una colonoscopia (para detectar cáncer) y análisis de sangre para verificar si hay hipotiroidismo o niveles altos de calcio en sangre (hipercalcemia).
Cuando los resultados de las pruebas iniciales son normales pero los síntomas no se alivian con el tratamiento se suelen indicar pruebas adicionales. Si el principal síntoma es la dificultad en la defecación, los médicos miden la presión en el interior del ano y el recto (lo que se denomina manometría anorrectal). Si el síntoma principal es la defecación poco frecuente, los médicos miden el tiempo que tardan las heces en salir de los intestinos haciendo que las personas afectadas traguen objetos pequeños y ligeramente radiactivos que pueden rastrearse con un escáner (un tipo de gammagrafía) o traguen una cápsula de motilidad inalámbrica que se controla durante un periodo de 4 días.
Tratamiento del estreñimiento
Si el estreñimiento está causado por un trastorno subyacente, este debe tratarse. Cuando sea posible, hay que suspender el uso del fármaco que causa estreñimiento o bien cambiarlo por otro.
La mejor manera de prevenir el estreñimiento consiste en la combinación de actividad física, dieta rica en fibra y consumo suficiente de líquidos. Cuando se prescribe un fármaco que puede provocar estreñimiento y/o la persona está en reposo en cama, el médico suele administrar un laxante y recomendar una dieta rica en fibra y un aumento de la ingesta de líquidos, en lugar de esperar a que el estreñimiento evolucione.
Existen tres enfoques para el tratamiento del estreñimiento:
Dieta y estilo de vida
Laxantes
Enemas
Los médicos son cautelosos con el uso de laxantes, supositorios y enemas, ya que pueden causar diarrea, deshidratación, cólicos y/o dependencia de los laxantes. Las personas con dolor abdominal repentino de causa desconocida, trastornos inflamatorios del intestino, obstrucción intestinal, sangrado gastrointestinal o retención fecal no deben usar laxantes o enemas.
Dieta y estilo de vida
Es necesario ingerir suficiente fibra en la dieta (por lo general de 15 a 20 gramos diarios) para garantizar un volumen adecuado de las heces. Las verduras, las frutas y el salvado son fuentes excelentes de fibra. Muchas personas consideran beneficioso añadir dos o tres cucharaditas de salvado sin refinar en los cereales con alto contenido de fibra, o comer fruta dos o tres veces al día. Para que esto resulte eficaz, la fibra debe acompañarse de la ingestión de abundante líquido.
Es necesario introducir cambios en el estilo de vida. Por ejemplo, se debe intentar evacuar a la misma hora cada día, preferiblemente de 15 a 45 minutos después del desayuno, porque ingerir alimentos estimula el tránsito en el colon. Los supositorios de glicerina también pueden favorecer las evacuaciones intestinales regulares y tranquilas.
El médico explica a la persona con estreñimiento por qué la dieta y la modificación del estilo de vida son importantes en el tratamiento de este trastorno. También explica que no es necesario evacuar diariamente, que se debe dar al intestino la oportunidad de funcionar y que el uso frecuente de laxantes o enemas (más de una vez cada 3 días) niega al intestino esa oportunidad. Las personas que sufren trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) reciben tratamiento para dicho trastorno.
Las personas que presentan defecación disinérgica pueden necesitar acudir a terapeutas especializados para el entrenamiento de la biorretroalimentación.
Laxantes
Algunos laxantes son inocuos para un uso prolongado, mientras que otros solo deben utilizarse ocasionalmente. Algunos laxantes son eficaces para prevenir el estreñimiento, y otros para tratarlo. Existen varias clases de laxantes, como las siguientes:
Formadores de masa
Emolientes
Agentes osmóticos
Estimulantes
Receptores piáceos mu
Los formadores de masa, como el salvado y la ispágula (que también se encuentra en la fibra de muchas verduras), aumentan la masa de las heces y absorben agua. El incremento de volumen consiguiente estimula las contracciones naturales del intestino y las heces que contienen más agua son más blandas y más fáciles de expulsar. Los formadores de masa actúan de manera lenta y suave, y están entre los métodos más inocuos para estimular las deposiciones regulares. Estas sustancias se toman al principio en pequeñas cantidades y se incrementa la dosis de modo gradual hasta que se consigue la regularidad. Las personas que utilizan laxantes formadores de masa deben beber siempre abundante cantidad de líquido. Estos laxantes pueden causar problemas al aumentar los gases (flatulencia) y la hinchazón abdominal.
Los emolientes, como el docusato y el aceite mineral, ablandan lentamente las heces, lo que facilita su evacuación. Además, el ligero incremento de volumen que se produce con estos fármacos estimula las contracciones naturales del intestino grueso, permitiendo así una evacuación más fácil. Sin embargo, algunas personas experimentan una sensación desagradable a causa de la textura blanda de las heces. Los emolientes se reservan mejor para las personas que tienen que evitar esfuerzos, como las que tienen hemorroides o las que se han sometido recientemente a una intervención de cirugía abdominal.
Los agentes osmóticos atraen grandes cantidades de agua al intestino grueso, de modo que las heces se ablandan y se sueltan. El exceso de líquido también tensa las paredes del intestino grueso, estimulando las contracciones. Estos laxantes consisten en sales o azúcares poco absorbibles. Pueden causar retención de líquido en personas que padecen enfermedades renales o insuficiencia cardíaca, en especial cuando se administran en dosis grandes o frecuentes. En general, los laxantes osmóticos son razonablemente inocuos, incluso cuando se utilizan con regularidad. Sin embargo, los que contienen magnesio y fosfatos son parcialmente absorbidos en el torrente sanguíneo y pueden ser perjudiciales para las personas de edad avanzada, las que padecen insuficiencia renal o una nefropatía, y las que toman medicamentos que afectan la función renal (como los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina [IECA] y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA-II]). Aunque sucede en muy pocos casos, algunas personas han desarrollado una insuficiencia renal por tomar laxantes con fosfato de sodio por vía oral para eliminar las heces del intestino antes de una radiografía del tubo digestivo o una colonoscopia.
Los laxantes estimulantes (como la fenolftaleína, el bisacodilo y las antraquinonas) contienen sustancias irritantes, como el sen y la cáscara sagrada. Estas sustancias estimulan las paredes del intestino grueso, haciendo que se contraigan y que muevan las heces. Son útiles para prevenir el estreñimiento cuando se están tomando fármacos que casi siempre provocan estreñimiento, como los opiáceos. Los laxantes estimulantes también suelen utilizarse para vaciar el intestino grueso antes de la realización de pruebas diagnósticas.
Administrados por vía oral, los laxantes estimulantes suelen producir una deposición semisólida a las 6 a 8 horas, pero a menudo también causan cólicos. Si se administran en forma de supositorios suelen hacer efecto entre 15 y 60 minutos después de su introducción. El uso prolongado de laxantes estimulantes puede crear depósitos anormales de un pigmento oscuro en la mucosa del intestino grueso (un trastorno denominado melanosis coli). Otros efectos secundarios incluyen reacciones alérgicas y pérdida de electrólitos de la sangre. Además, el intestino grueso puede hacerse dependiente de los laxantes estimulantes, lo que lleva al llamado síndrome del intestino perezoso (colon catártico). Por consiguiente, los laxantes estimulantes solo deben utilizarse durante periodos cortos de tiempo.
El bisacodilo es un fármaco eficaz para el estreñimiento crónico. Las antraquinonas se encuentran en el sen, la cáscara sagrada, el aloe y el ruibarbo, y son componentes habituales de los laxantes herbarios y de los laxantes de venta sin receta. La lubiprostona hace que el intestino grueso secrete más fluido, lo que facilita el tránsito de las heces. Al contrario que otros laxantes estimulantes, la lubiprostona es inocua para un uso prolongado.
Los antagonistas del receptor mu-opiáceo (como metilnaltrexona, naloxegol, naldemedina y alvimopan) son fármacos que se utilizan para tratar el estreñimiento inducido por opiáceos y que no se alivia con otras medidas. Estos medicamentos están diseñados para bloquear los efectos de los opiáceos en el intestino sin afectar al alivio del dolor que proporcionan los opiáceos. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor abdominal, diarrea, náuseas, vómitos y cefalea.
Enemas
Los enemas lavan de forma mecánica el recto y la parte inferior del intestino grueso. Los enemas de poco volumen pueden comprarse en la farmacia en botellas desechables exprimibles. También pueden administrarse con una pera de goma reutilizable. Sin embargo, los enemas de poco volumen suelen ser inadecuados, especialmente en las personas mayores, cuya capacidad rectal aumenta con la edad, haciendo que el recto se distienda con mayor facilidad. Los enemas de mayor volumen se administran con una bolsa para enemas.
El agua suele ser el mejor líquido para utilizar como enema. Debe estar a temperatura ambiente o ligeramente tibia, ni caliente ni fría. Se introducen suavemente en el recto de 150 a 300 mL. (PRECAUCIÓN: Demasiada fuerza es peligrosa.) A continuación se expulsa el agua y se eliminan las heces.
A veces se agregan diversas sustancias a los enemas. Los enemas preenvasados a menudo contienen pequeñas cantidades de sales, generalmente fosfatos. Otros enemas contienen pequeñas cantidades de jabón (enema jabonoso), que tiene un efecto laxante estimulante, o aceite mineral. Sin embargo, estos enemas presentan pocas ventajas sobre el agua sola.
Los enemas de gran volumen, llamados enemas colónicos, no suelen utilizarse en la práctica médica. El médico utiliza enemas colónicos en las personas con estreñimiento grave. Algunos profesionales de la medicina alternativa utilizan enemas colónicos porque creen que la limpieza del intestino grueso es beneficiosa. A menudo se añaden a los enemas colónicos té, café y otras sustancias, pero no se ha comprobado en ningún caso que tengan valor medicinal y, en cambio, pueden resultar peligrosos.
Retención fecal
La retención fecal no puede tratarse con una modificación de la dieta ni mediante la toma de laxantes. Se trata primero con enemas de agua corriente y a continuación enemas de pequeño volumen con soluciones preparadas comercialmente. Si estos enemas no funcionan, las heces duras retenidas (fecalomas) deben ser extraídas por el médico o por el personal de enfermería con un dedo enguantado. Este procedimiento es doloroso, por lo que a menudo se aplica un anestésico (como lidocaína al 5% en pomada). Algunas personas necesitan sedación. Habitualmente, después de la extracción del fecaloma se administra un enema.
Aspectos esenciales para las personas mayores
Con la edad, el recto aumenta de tamaño y, por tanto, aumenta también la capacidad de almacenamiento de las heces; las personas mayores suelen necesitar un mayor volumen de materia fecal en el recto para sentir la urgencia de defecar. El aumento del volumen rectal también favorece la retención de heces duras.
Otros factores frecuentes en las personas mayores que conducen al estreñimiento son el aumento del uso de fármacos para el estreñimiento, una dieta baja en fibra, afecciones médicas coexistentes (como diabetes y una actividad tiroidea hipoactiva) y la reducción de la actividad física. Muchas personas mayores también tienen ideas erróneas acerca de los hábitos intestinales normales y usan laxantes con demasiada frecuencia.
Conceptos clave
Las causas farmacológicas (como el uso de fármacos anticolinérgicos u opiáceos) son frecuentes.
Cuando el estreñimiento es súbito y grave, el médico busca indicios de obstrucción intestinal.
Los síntomas del estreñimiento pueden tratarse siempre que no se detecten signos de alarma ni indicios de defecación desordenada.
