El mesotelioma pleural es el único cáncer pleural conocido y en casi todos los casos es causado por la exposición al amianto. El diagnóstico se basa en los antecedentes y los hallazgos en la radiografía de tórax o la TC y en la biopsia de tejido. El tratamiento es sintomático, puede requerir cirugía, quimioterapia o ambas.
(Véase también Generalidades de los Trastornos Relacionados con el Asbesto y Generalidades sobre las enfermedades pulmonares medioambientales.)
El amianto es una familia de silicatos naturales cuyas propiedades estructurales y de resistencia al calor lo hace útil para su inclusión en los materiales de construcción y de la construcción naval, frenos de automóvil y algunos productos textiles. El crisotilo (una fibra serpentina), la crocidolita y la amosita (anfíboles o fibras rectas) son los 3 tipos principales de amianto que causan enfermedad.
Los trabajadores de asbestos tienen hasta un 10% riesgo de desarrollar mesotelioma, con una latencia promedio de 25 a 30 años. El riesgo es independiente del hábito de fumar. El mesotelioma se origina en la superficie mesotelial de la cavidad pleural y puede extenderse localmente o metastatizar en los ganglios mediastínicos e hiliares, pericardio, diafragma, peritoneo, hígado, glándulas suprarrenales o los riñones, y rara vez en la túnica vaginal de los testículos.
Signos y síntomas del mesotelioma
Los pacientes suelen presentar disnea y dolor torácico no pleurítico. Los síntomas generales son infrecuentes en el momento de la presentación. La invasión de la pared torácica y otras estructuras adyacentes puede causar dolor intenso, ronquera, disfagia, síndrome de Horner, plexopatía braquial o ascitis.
Diagnóstico del mesotelioma
Radiografía de tórax
Citología del líquido pleural o biopsia pleural
A veces, cirugía toracoscópica asistida por video (CTAV) o toracotomía
Estadificación con TC de tórax, mediastinoscopia y RM o, a veces, con tomografía por emisión de positrones (PET) y broncoscopia
La forma pleural del mesotelioma, que representa > 90% de los casos (el otro 10% son mesoteliomas pericárdicos y peritoneales), aparece en la radiografía como un engrosamiento pleural difuso, unilateral o bilateral, que parece cubrir los pulmones, lo que suele producir la atenuación de los ángulos costofrénicos. Hay derrames pleurales en el 95% de los casos y suelen ser unilaterales, grandes y hemorrágicos. El diagnóstico se basa en la citología del líquido pleural o la biopsia pleural. Los niveles elevados de hialuronidasa en el líquido pleural son indicativos, pero no diagnósticos de mesotelioma.
Si el diagnóstico es incierto después de estos procedimientos, se realiza la biopsia por cirugía toracoscópica videoasistida o toracotomía. Están estudiándose las proteínas solubles relacionadas con la mesotelina liberadas en el suero por las células mesoteliales como posibles marcadores tumorales para la detección y la monitorización de la enfermedad, pero la tasa de falsos positivos puede limitar su eficacia.
Con autorización del editor. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Publicado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
La estadificación se realiza con la TC de tórax, la mediastinoscopia y la RM. La sensibilidad y la especificidad de la RM y la TC son comparables, aunque la RM es útil para determinar la extensión del tumor en la pared torácica, el diafragma, las estructuras mediastínicas, la columna vertebral o la médula espinal. La PET tiene mejor sensibilidad y especificidad para distinguir el engrosamiento pleural benigno del maligno. La broncoscopia debe hacerse para descartar cánceres de pulmón endobronquiales coexistentes.
No se dispone en la actualidad de pautas para el cribado del mesotelioma en personas expuestas al amianto. Los biomarcadores séricos están surgiendo como una modalidad potencial para diagnosticar y controlar a los pacientes, pero se requiere más trabajo para validar su uso en la práctica clínica (1).
Referencia del diagnóstico
1. Solbes E, Harper RW: Biological responses to asbestos inhalation and pathogenesis of asbestos-related benign and malignant disease. J Investig Med 66(4):721–727, 2018. doi: 10.1136/jim-2017-000628
Pronóstico del mesotelioma
El mesotelioma sigue siendo un cáncer incurable y la supervivencia a largo plazo es baja. Puede considerarse la cirugía para extirpar la pleura, el pulmón homolateral, el nervio frénico, el hemidiafragma y el pericardio, combinada con quimioterapia o radioterapia, aunque no cambia sustancialmente el pronóstico ni el tiempo de supervivencia. Ningún tratamiento prolonga la supervivencia de forma significativa. La mediana de supervivencia desde el momento del diagnóstico es de 9 a 12 meses, dependiendo de la localización y el tipo celular. Las imágenes y el estadio histopatológico proporcionan la información pronóstica más concluyente (1). Los pacientes con peor pronóstico se caracterizan por
Edad > 75 años en el momento del diagnóstico
Estado de rendimiento pobre
Nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) > 500 U/L (> 8,4 microkat/L)
Recuento de plaquetas > 400.000/microL (> 400 × 109/L)
Dolor torácico
Histología no epitelial
Referencia del pronóstico
1. Herndon JE, Green MR, Chahinian AP, et al: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by the Cancer and Leukemia Group B. Chest 113 (3):723–731, 1998.
Tratamiento del mesotelioma
Tratamiento de sostén
Pleurodesis o pleurectomía para los derrames pleurales y el alivio de la disnea
Analgesia con opiáceos y algunas veces radioterapia
Quimioterapia para la reducción del tumor y el alivio de los síntomas
Participación en ensayos clínicos de terapias experimentales
El objetivo principal del tratamiento consiste en las medidas sintomáticas y el alivio del dolor y de la disnea.
Dado el carácter difuso de la enfermedad, la radioterapia suele ser inadecuada salvo para tratar el dolor localizado o las metástasis en el trayecto de la aguja. No suele utilizarse para el tratamiento del dolor en la raíz del nervio.
La pleurodesis y la pleurectomía pueden utilizarse para ayudar a reducir la disnea causada por los derrames pleurales.
La analgesia adecuada es importante pero difícil de lograr. Por lo general, se utilizan los opiáceos, administrados por vía transdérmica o a través de catéteres epidurales permanentes.
Debido a que la morbilidad y la mortalidad son altas con la neumonectomía extrapleural, se están utilizando cada vez más la pleurectomía y la decorticación si todo el tumor macroscópicamente visible está limitado al tórax y puede ser eliminado. Sin embargo, la resección completa generalmente no es factible, en cuyo caso, el agregado de quimioterapia y radioterapia prolonga la supervivencia (1).
Las terapias no quirúrgicas incluyen regímenes quimioterápicos combinados (p. ej., con pemetrexed y platino) más radioterapia. La quimioterapia puede aliviar los síntomas en la mayoría de los casos y a veces disminuye el tamaño del tumor. La quimioterapia combinada con pemetrexed y cisplatino prolongó la supervivencia en 3 meses en comparación con el cisplatino solo (2). En este estudio, el agregado de suplementos de ácido fólico y vitamina B12 redujo la toxicidad. Los ensayos clínicos han demostrado que el agregado de bevacizumab a pemetrexed y cisplatino prolonga la supervivencia (3), igual que el agregado de nentedanib al cisplatino-pemetrexed (4). El inhibidor de la tirosina cinasa cediranib ha demostrado ser prometedor en ensayos clínicos como un fármaco de segunda línea (5, 6). La inmunoterapia con antimetotelina también ha demostrado ser prometedora y actualmente se está investigando en combinación con el tratamiento estándar con cisplatino-pemetrexed (7).
Los tratamientos bajo investigación incluyen la vacuna inmunoterapéutica, la viroterapia oncolítica, la terapia génica, la terapia fotodinámica y la quimioterapia intrapleural hipertérmica.
Referencias del tratamiento
1. Nelson DB, Rice DC, Niu J, et al: Long-term survival outcomes of cancer-directed surgery for malignant pleural mesothelioma: Propensity score matching analysis. J Clin Oncol 35 (29):3354–3362, 2017. doi: 10.1200/JCO.2017.73.8401.
2. Vogelzang NJ, Rusthoven JJ, Symanowski J, et al: Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol 21 (14):2636–2644, 2003.
3. Zalcman G, Mazieres J, Margery J, et al: Bevacizumab for newly diagnosed pleural mesothelioma in the Mesothelioma Avastin Cisplatin Pemetrexed Study (MAPS): A randomised, controlled, open-label, phase 3 trial. Lancet 387 (10026):1405–1414, 2016. doi: 10.1016/S0140-6736(15)01238-6
4. Grosso F, Steele N, Novello S: Nintedanib plus pemetrexed/cisplatin in patients with malignant pleural mesothelioma: Phase II results from the randomized, placebo-controlled LUME-Meso trial. J Clin Oncol 35:91–3600, 2017. doi: 10.1200/JCO.2017.72.9012
5. Tsao AS, Moon J, Wistuba II, et al: Phase I trial of cediranib in combination with cisplatin and pemetrexed in chemonaive patients with unresectable malignant pleural mesothelioma (SWOG S0905). J Thorac Oncol 12:1299–1308, 2017. doi: 10.1016/j.jtho.2017.05.021
6. Tsao AS, Miao J, Wistuba II, et al: Phase II trial of cediranib in combination with cisplatin and pemetrexed in chemotherapy-naïve patients with unresectable malignant pleural mesothelioma (SWOG S0905). J Clin Oncol 37:2537–2547, 2019. doi: 10.1200/JCO.19.00269
7. Hassan R, Thomas A, Alewine C, et al: Mesothelin immunotherapy for cancer: Ready for prime time? J Clin Oncol 34:4171–4179, 2016. doi: 10.1200/JCO.2016.68.3672
Conceptos clave
El mesotelioma está casi siempre relacionado con el asbesto y es pleural en > 90% de los casos.
La mediana de supervivencia desde el momento del diagnóstico es de 9 a 12 meses, y la curación no es posible.
El tratamiento se centra en medidas sintomáticas, pero muchos tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos han demostrado un aumento de la supervivencia.
