La rabia es una encefalitis viral transmitida por la saliva de murciélagos y algunos otros mamíferos infectados. Los síntomas incluyen depresión y fiebre, seguidas por agitación, salivación excesiva e hidrofobia. El diagnóstico se realiza por biopsia cutánea con pruebas de anticuerpos fluorescentes o PCR (polymerase chain reaction). La vacunación está indicada para la personas en alto riesgo de exposición. La profilaxis posexposición comprende el cuidado de las heridas y la inmunoprofilaxis pasiva y activa y, cuando se ejecuta rápida y meticulosamente, casi siempre previene la rabia humana. De otro modo, el trastorno es casi universalmente fatal. El tratamiento es sintomático.
(Véase también Introducción a las infecciones cerebrales).
La rabia produce > 55.000 muertes humanas por año en el mundo, principalmente en Latinoamérica, África y Asia, donde la rabia canina es endémica. En los Estados Unidos, la vacunación de los animales domésticos ha reducido los casos de rabia en las personas < 3/año, principalmente transmitida por murciélagos infectados. Los mapaches, los zorrillos y los zorros infectados también pueden transmitir la rabia. No se ha informado la transmisión de la rabia a seres humanos desde pequeños roedores (como ardillas comunes y listadas, ratas, ratones, hámsters, cobayas, jerbos) y lagomorfos (incluidos conejos y liebres).
Los animales rabiosos transmiten la infección a través de su saliva, habitualmente mediante mordedura. Pocas veces, el virus puede entrar a través de una abrasión cutánea o de las mucosas de los ojos, la nariz o la boca. El virus viaja desde el sitio de entrada a través de los nódulos periféricos hasta la médula espinal (o hasta el tronco encefálico cuando se muerde la cara) y luego hasta el cerebro. Luego se propaga desde el sistema nervioso central a través de los nervios periféricos hacia otras partes del cuerpo. La afectación de las glándulas salivales y de la mucosa bucal es responsable de la transmisibilidad.
Síntomas y signos de la rabia
El dolor o las parestesias pueden desarrollarse en el sitio de la mordedura. La rapidez de la progresión depende del inóculo viral y la proximidad de la herida al encéfalo. El período de incubación promedia 1 a 2 meses, pero puede ser > 1 año.
Los síntomas iniciales de la rabia son inespecíficos: fiebre, cefalea y malestar general. En días, se desarrolla una encefalitis (rabia furiosa, en 80%) o parálisis (rabia tonta, en el 20%). La encefalitis produce inquietud, confusión, agitación, conducta bizarra, alucinaciones e insomnio. La salivación es excesiva y los intentos por beber producen espasmos dolorosos de los músculos laríngeos y faríngeos (hidrofobia). En la forma paralítica, la parálisis ascendente y la cuadriplejía se desarrollan sin delirio ni hidrofobia.
Diagnóstico de la rabia
Biopsia de piel con prueba de anticuerpos fluorescentes
A veces, pruebas de PCR (polymerasechain reaction) de muestras de líquido o tejido
La rabia se sospecha en pacientes con encefalitis o parálisis ascendente y antecedentes de una mordedura de animal o exposición a murciélagos; las modeduras de murciélago pueden ser superficiales y ser pasadas por alto.
Las pruebas de anticuerpos fluorescentes directas de una muestra de biopsia de la piel de la nuca es la prueba diagnóstica de elección. El diagnóstico también puede realizarse mediante PCR de líquido cefalorraquídeo, saliva o tejido. Las muestras evaluadas para anticuerpos contra la rabia incluyen el suero y el líquido cefalorraquídeo.
La TC, la RM y la EEG son normales o muestran cambios inespecíficos.
Tratamiento de la rabia
Tratamiento de sostén
El tratamiento es sólo sintomático e incluye sedación importante (p. ej., con ketamina y midazolam) y medidas para la comodidad. La muerte suele ocurrir 3 a 10 días después del inicio de los síntomas. Pocos pacientes han sobrevivido; muchos recibieron inmunoprofilaxis antes del inicio de los síntomas. Existen pruebas de que la administración de la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina después del desarrollo de la rabia clínica puede provocar el deterioro más rápido.
Prevención de la rabia
A menudo, los animales rabiosos pueden ser reconocidos por su comportamiento extraño. Pueden estar agitados y viciosos, débiles o paralizados y es posible que no muestren miedo a las personas. Los animales nocturnos (p. ej., murciélagos, zorrillos, mapaches) pueden estar afuera durante el día. Los murciélagos pueden hacer ruidos inusuales y tienen dificultad para volar. No hay que aproximarse a un animal en el que se sospecha rabia. Las autoridades sanitarias locales deben ser contactadas para eliminar al animal.
Debido a que los murciélagos son un reservorio importante para el virus de la rabia en los Estados Unidos y debido a que las mordeduras de murciélagos pueden ser difíciles de detectar, el contacto con un murciélago es una indicación absoluta para la profilaxis posexposición.
Se encuentran disponibles recomendaciones para la profilaxis previa y posterior a la exposición (1).
Profilaxis contra la rabia antes de la exposición
La vacuna antirrábica de células diploides humanas (HDCV) es segura y recomendada para la profilaxis previa a la exposición en personas en riesgo, que incluyen a los veterinarios, las personas que manipulan animales, los peleteros, los trabajadores que manipulan el virus y los viajeros a regiones endémicas.
Se administra un total de tres dosis de 1 mL, cada una en los días 0, 7, y entre los días 21 y 28. La vacuna confiere cierto grado de protección de por vida. Sin embargo, la protección disminuye con el tiempo; si es probable que la exposición continúe, se recomienda realizar pruebas serológicas cada 6 meses (para exposiciones continuas) o cada 2 años (para exposiciones frecuentes), y que se administre una dosis de refuerzo si el título de anticuerpos está por debajo de cierto nivel.
Profilaxis posexposición contra la rabia
La exposición se considera que es una mordedura que desgarra la piel o cualquier contacto entre la mucosa o la piel lesionada y la saliva del animal. Cuando ocurre la exposición, la profilaxis debe ser rápida y es necesario ejecutarla meticulosamente, y casi siempre previene la rabia humana. La herida se limpia de inmediato y se lava con agua y jabón o cloruro de benzalconio. Las heridas puntiformes profundas se lavan con agua jabonosa utilizando una presión moderada. Las heridas suelen dejarse abiertas.
Se administra profilaxis posexposición con la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina antirrábica dependiendo del animal que lo mordió y de las circunstancias (véase tabla Profilaxis posexposición a la rabia), y se evalúa el cerebro del animal en busca de virus. Los departamentos de salud locales o estatales o los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) suelen llevar a cabo las pruebas y pueden aconsejar sobre otras cuestiones del tratamiento.
Perlas y errores
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Para la profilaxis posexposición, se infiltran 20 UI/kg de inmunoglobulina antirrábica alrededor de la herida para la inmunización pasiva; si el volumen de la inyección es demasiado para las áreas distales (p. ej., dedos o nariz), puede administrarse algo de inmunoglobulina antirrábica IM (2). Este tratamiento se asocia con la vacuna antirrábica (vacuna de células diploides humanas [HDCV] o vacuna purificada de células de embrión de pollo [PCECV]) para la inmunización activa. El HDCV (vacuna antirrábica de células diploides humanas [human diploid cell vaccine, HDCV]) se administra en una serie de cuatro inyecciones IM de 1 mL (se prefiere el área deltoidea), comenzando el día de la exposición (día 0) en una extremidad distinta de la utilizada para la inmunoglobulina antirrábica. Las inyecciones posteriores se aplican los días 3, 7 y 14; los pacientes inmunodeprimidos reciben una quinta dosis en el día 28. Pocas veces, ocurre una reacción sistémica o neuroparalítica grave. Entonces, completada la vacunación, se pondera con el riesgo de desarrollar rabia en el paciente. Se mide el título de anticuerpos antirrábicos para ayudar a evaluar el riesgo de detener la vacunación.
La profilaxis posexposición en una persona que previamente ha sido vacunada contra la rabia incluye inyecciones IM de 1-mL de vacuna antirrábica de células diploides humanas los días 0 y 3, pero no de inmunoglobulina antirrábica.
Referencias de la prevención
1. ACIP: Human Rabies Prevention --- United States, 2008 Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 57 (RR03):1–26,28, 2008.
2. ACIP: (Advisory Committee on Immunization Practices) recommendations: Use of a reduced (4-dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies. Morbidity and Mortality Weekly Report 59 (RR02):1–9, 2010.
Conceptos clave
En todo el mundo, la rabia produce aún decenas de miles de muertes por año, principalmente en Latinoamérica, África y Asia, donde la rabia canina es endémica.
En los Estados Unidos, la rabia mata a sólo unas pocas personas al año; se transmite generalmente por los murciélagos, pero posiblemente por mapaches, zorrillos o zorros.
El dolor o las parestesias en el sitio de la mordedura son seguidos por encefalitis (que causa inquietud y agitación) o por parálisis ascendente.
Se debe biopsiar la piel del cuello para efectuar una prueba de anticuerpos fluorescentes o realizar PCR de saliva, líquido cefalorraquídeo o tejido si los pacientes tienen un encefalitis o parálisis ascendente inexplicable.
Tratamiento sintomático de los pacientes.
Antes de la exposición, administrar la vacuna antirrábica a personas en riesgo (p. ej., los veterinarios, las personas que manipulan animales, los peleteros, los trabajadores que manipulan el virus, los viajeros a regiones endémicas).
Después de la exposición a un animal que tiene o se sospecha que tiene rabia, limpie en forma minuciosa y desbride todas las heridas, luego administre la vacuna antirrábica y la inmunoglobulina antirrábica.
Los mapaches, los zorrillos o los zorros que han mordido a una persona deben considerarse rabiosos; debido a que las picaduras de murciélagos pueden ser diminutas y difíciles de detectar, el contacto con un murciélago es una indicación absoluta para la administración de inmunoglobulina antirrábica y la vacuna antirrábica.
