Cómo hacer una artrocentesis de muñeca

• Diagnóstico de la causa de un derrame sinovial (p. ej., infección, artritis inducida por cristales)

• Extracción de un derrame sinovial y/o inyección de medicamentos como parte del tratamiento y para el alivio del dolor

Contraindicaciones absolutas

• Infección de la piel o tejidos más profundos en el sitio previsto para la inserción de la aguja

Si es posible, debe utilizarse un sitio de punción alternativo, no infectado. Sin embargo, las articulaciones con inflamación aguda pueden estar calientes, dolorosas y eritematosas, lo que simula una infección extraarticular y dificulta la localización de un sitio de inserción no afectado. La ecografía puede ser útil; la visualización de un derrame articular por ecografía puede reforzar la decisión de realizar una artrocentesis a pesar del eritema circundante. NOTA: si se sospecha con intensidad una artritis infecciosa, debe realizarse una artrocentesis independientemente del eritema o de la ausencia de hallazgos ecográficos, porque la infección articular no debe pasar inadvertida.

Contraindicaciones relativas

• Diátesis hemorrágica grave, que puede tener que corregirse antes de la artrocentesis; la anticoagulación terapéutica de rutina no es una contraindicación, sobre todo si se sospecha una infección

Las complicaciones son raras e incluyen

• Infección

• Daño del tendón, el nervio o los vasos sanguíneos (punción traumática)

• Solución antiséptica (p. ej., clorhexidina, povidona yodada, alcohol isopropílico), gasas estériles, y guantes

• Almohadillas no estériles

• Anestésico local (p. ej., lidocaína al 1%, jeringa de 3-5 mL y aguja de diámetro 25-30)

• Para la aspiración articular, una aguja de 25 mm (1 pulgada) de diámetro 22 a 20 y una jeringa de 10 mL

• Recipientes apropiados para la recolección de líquido para pruebas de laboratorio (p. ej., recuento de células, cristales, cultivos)

• Para la inyección terapéutica intraarticular, una jeringa que contiene un corticosteroide (p. ej., acetónida de triamcinolona en dosis de 40 mg o acetato de metilprednisolona en dosis de 40 mg) y/o un anestésico de acción prolongada (p. ej., bupivacaína al 0,25%), una aguja de diámetro 22, y una pinza hemostática para ayudar a cambiar las jeringas, si es necesario

• Se requiere una técnica estéril para prevenir la contaminación microbiana tanto del espacio articular como del líquido sinovial aspirado.

• La inserción de la aguja se realiza justo distal al tubérculo de Lister (tubérculo radial dorsal) y cubital al tendón del extensor largo del pulgar.

• Puede ocurrir una lesión neurovascular si la aguja entra en la cara radial del tendón del extensor largo del pulgar (es decir, en la tabaquera anatómica).

Artrocentesis de la muñeca

Se extrae el líquido sinovial de la articulación radiocarpiana. Para ayudar a identificar el tendón del extensor largo del pulgar, el paciente debe extender activamente la muñeca y el pulgar. Para punzar la articulación, la muñeca se flexiona y se desvía en dirección cubital entre 20 y 30°. Se aplica tracción a la mano. La entrada de la aguja ocurre justo distal al tubérculo de Lister, cubital al tendón del extensor largo del pulgar.

Arthrocentesis Landmarks of the Right Wrist

MODELO 3D

Coloque al paciente sentado o en decúbito supino con la muñeca sobre una mesita de noche.

• Palpe la cara dorsal de la muñeca para identificar el tubérculo de Lister, que es la prominencia ósea palpable en la cara dorsal de la porción distal del radio. Para aislar e identificar el tendón del extensor largo del pulgar, solicítele al paciente que extienda el pulgar. La entrada de la aguja debe encontrarse distal al tubérculo y medial al tendón. Si lo desea, marque el sitio de la inserción con un rotulador para piel o preferiblemente con una muesca (antes de limpiar la piel).

• Apoye el antebrazo y la mano sobre una almohadilla. Prepare el área con un agente de limpieza para la piel, como clorhexidina o yodopovidona, luego use una toallita con alcohol para eliminar el agente.

• Cree un habón de anestésico local sobre el sitio de entrada de la aguja mediante una aguja de diámetro 25 a 30. Luego, se inyecta más anestésico a lo largo de la trayectoria prevista de la aguja de artrocentesis (alrededor de 0,5 a 1 cm), pero sin ingresar en el espacio articular.

• Aspire la articulación con una aguja de diámetro 22 o 20 en una jeringa de 10 mL.

• Haga que un asistente aplique tracción axial, ligera flexión (20 a 30°) y desviación cubital a la mano para facilitar la entrada de la aguja en el espacio articular.

• Inserte la aguja perpendicular a la piel, justo distal al tubérculo de Lister y en la cara cubital del tendón del extensor largo del pulgar. Dirija la aguja hacia el espacio articular y tire suavemente hacia atrás del émbolo a medida que avanza. El líquido sinovial ingresa en la jeringa cuando se accede a la articulación.

• Si la aguja toca el hueso, se retrae casi hasta la superficie de la piel y luego se redirige en un ángulo diferente.

• Drenar todo el líquido de la articulación.

• Si se van a administrar fármacos intraarticulares (p. ej., anestésicos, corticosteroides), se debe utilizar una pinza hemostática para mantener inmóvil el centro de la aguja mientras se retira la jeringa que contiene líquido sinovial y se fija la jeringa que contiene el fármaco. Si la aguja se ha mantenido en su lugar en el espacio articular, no habrá resistencia a la inyección del fármaco. Las inyecciones en la articulación radiocarpiana no deben exceder 1 mL de volumen.

• Después de inyectar un corticosteroide, se debe mover la articulación en toda la amplitud de movimiento para distribuir el fármaco por toda la articulación.

• Transfiera el líquido sinovial a los tubos y otros medios de transporte para análisis del líquido sinovial. Inspeccionar el líquido en busca de sangre y grasa.

• Aplique un vendaje adhesivo o uno estéril.

• El hielo, la elevación del miembro y los antiinflamatorios no esteroides orales (AINE) pueden ayudar a aliviar el dolor.

• Si se ha administrado un anestésico intraarticular, debe prescribirse actividad articular limitada durante 4 a 8 horas.

• Si se ha administrado un corticosteroide intraarticular, la articulación debe permanecer en reposo durante alrededor de 24 a 48 horas.

• Si el paciente presenta mayor eritema, dolor y/o edema > 12 horas después del procedimiento, debe examinarse la articulación para detectar una posible infección.

• Cuidadosamente asegure la posición óptima antes de la punción articular.

• Permitir tiempo suficiente para que la anestesia local surta efecto antes de continuar.

• Para evitar dañar la membrana sinovial y el cartílago articular, no avance la aguja contra resistencia y no mueva la aguja una vez que ha comenzado a drenar el líquido sinovial.

• Si la punta de la aguja debe ser reubicada, primero retírela casi hasta la superficie de la piel y entonces rediríjala; no intente cambiar el ángulo de inserción mientras una aguja está incrustada en el tejido.

Considere la posibilidad de hacer una ecografía si no hay un gran derrame evidente.

Tenga en cuenta también que el aumento de la temperatura, la hipersensibilidad y el eritema pueden cubrir una articulación artrítica con inflamación aguda, que simula una infección extraarticular.

Cuando se intenta diferenciar la artritis infecciosa de la infección de las estructuras suprayacentes (una contraindicación para la artrocentesis), la artritis infecciosa es más probable cuando se identifican los siguientes elementos:

• Derrame articular

• Dolor articular circunferencial e hipersensibilidad a la palpación de la cápsula

• Dolor con el movimiento pasivo suave y con el movimiento activo de la articulación

Al inspeccionar el líquido, tenga en cuenta lo siguiente:

• La hemartrosis provocada por una punción traumática tiende a ser hemática y no uniforme y tiende a coagularse.

Puede no aspirarse líquido franco de las articulaciones pequeñas. Sin embargo, la jeringa todavía debe utilizarse para inyectar incluso una pequeña gota de líquido a través de la aguja en un portaobjetos para su evaluación microscópica. Esto puede ser suficiente para documentar la artritis asociada con cristales o para aumentar la sospecha de infección.