La enterocolitis necrosante es una enfermedad adquirida que afecta sobre todo a recién nacidos pretérmino o enfermos, caracterizada por necrosis de la mucosa o, incluso, de capas más profundas del intestino. Es la urgencia digestiva más frecuente en los recién nacidos. Los signos y síntomas son intolerancia alimentaria, letargo, inestabilidad térmica, íleo, distensión, vómitos biliosos, hematoquecia, sustancias reductoras en materia fecal, apnea y, a veces, signos de sepsis. El diagnóstico es clínico y se confirma mediante estudios por la imagen. El tratamiento es fundamentalmente sintomático y consiste en aspiración nasogástrica, líquidos parenterales, alimentación parenteral total, antibióticos, aislamiento en caso de infección y, a veces, cirugía.
Más del 90% de los casos de enterocolitis necrosante afectan a recién nacidos prematuros. Se observa en alrededor del 1-8% de los ingresos en unidad de cuidados intensivos neonatal.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo generales para la enterocolitis necrosante además de la prematurez incluyen
Rotura prolongada de membranas con amnionitis
Asfixia en el nacimiento
Anemia
Alteración del microbioma intestinal (disbiosis)
Alimentación con leche no humana
Tres factores intestinales suelen estar presentes:
Una lesión isquémica anterior
La colonización bacteriana
El sustrato intraluminal (es decir, la alimentación enteral)
Etiología de la enterocolitis necrosante
No se ha dilucidado la etiología exacta de la enterocolitis necrosante. Sin embargo, el aumento de la permeabilidad y la función inmunitaria inmadura del tubo digestivo inmaduro son factores predisponentes. Se considera que una lesión isquémica daña el revestimiento intestinal, lo que aumenta la permeabilidad intestinal y deja al intestino susceptible a la invasión bacteriana. Rara vez, la enterocolitis necrosante se produce antes del establecimiento de la alimentación enteral y es menos frecuente en los recién nacidos amamantados. Sin embargo, una vez que se inicia la alimentación enteral, hay un amplio sustrato para la proliferación de bacterias luminales, que pueden penetrar en la pared intestinal dañada y producir gas hidrógeno. El gas puede acumularse dentro de la pared intestinal (neumatosis intestinal) o ingresar en las venas del sistema porta. La disbiosis (alteración del microbioma intestinal), como la que se produce después del tratamiento con antibióticos o fármacos supresores de ácido, también puede ser un factor contribuyente porque aumenta las bacterias potencialmente patógenas.
La lesión isquémica inicial puede deberse a vasoespasmo de las arterias mesentéricas, que puede ser causado por una agresión anóxica que desencadena el reflejo primitivo de inmersión, lo cual reduce notoriamente el flujo sanguíneo intestinal. La isquemia intestinal también puede deberse a bajo flujo sanguíneo durante una exanguinotransfusión, sepsis o uso de fórmulas hiperosmolares. De modo similar, la cardiopatía congénita con disminución del flujo sanguíneo sistémico o desaturación de oxígeno en sangre arterial puede inducir hipoxia/isquemia intestinal y predisponer a enterocolitis necrosante.
La enterocolitis necrosante puede aparecer como grupos de casos o como brotes en UCI neonatales. Algunos grupos de casos parecen asociarse con microorganismos (p. ej., Klebsiella, Escherichia coli, estafilococos coagulasa-negativos, Pseudomonas, Clostridioides difficile), pero a menudo no se identifica ningún patógeno específico.
Complicaciones de la enterocolitis necrosante
La necrosis comienza en la mucosa y puede progresar para comprometer todo el espesor de la pared intestinal, lo que causa perforación intestinal con la consiguiente peritonitis y, a menudo, aire intraabdominal. La perforación se localiza con mayor frecuencia en el íleon terminal; el compromiso del colon y el segmento proximal del intestino delgado es menos frecuente. El 20-30% de los recién nacidos con enterocolitis necrosante presentan sepsis y puede sobrevenir la muerte en el 20% de los lactantes con enterocolitis necrosante.
Síntomas y signos de la enterocolitis necrosante
Los recién nacidos pueden presentar dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) que puede progresar a vómitos biliosos, íleo manifestado por distensión abdominal, o sangre macroscópica en materia fecal. La sepsis puede manifestarse por letargo, inestabilidad térmica, aumento de los episodios de apnea y acidosis metabólica.
Diagnóstico de la enterocolitis necrosante
Detección de sangre en materia fecal
Radiografías de abdomen
Ecografía
Las primeras radiografías pueden ser inespecíficas y revelar sólo íleo. Sin embargo, un asa intestinal fija y dilatada (asa centinela) que no cambia en las radiografías repetidas debe hacer sospechar con intensidad ECN. Los signos radiológicos diagnósticos de enterocolitis necrosante son neumatosis intestinal y gas en las venas del sistema porta. El neumoperitoneo indica perforación intestinal y la necesidad de cirugía de urgencia.
La ecografía se utiliza cada vez más en los casos de enterocolitis necrosante. Con la ecografía, los médicos tienen la posibilidad de observar el espesor de la pared intestinal, la neumatosis intestinal y el flujo sanguíneo. Esta técnica, sin embargo, depende mucho del técnico, de manera que las radiografías simples se utilizan con mayor frecuencia.
Tratamiento de la enterocolitis necrosante
Interrupción de la alimentación
Aspiración nasogástrica
Reposición hídrica
Antibióticos de amplio espectro
Nutrición parenteral total (NPT)
En ocasiones cirugía o drenaje percutáneo
La tasa de mortalidad es del 20-30%. Las medidas de sostén agresivas y el momento criterioso de la intervención quirúrgica maximizan la probabilidad de supervivencia.
Soporte
Las medidas sintomáticas conservadoras son suficientes en más del 75% de los casos. Si se sospecha una enterocolitis necrosante, debe suspenderse de inmediato la alimentación y hay que descomprimir el intestino con una sonda nasogástrica de doble luz unida a un dispositivo de aspiración intermitente. Deben administrarse líquidos parenterales coloides y cristaloides apropiados para mantener la circulación, porque la inflamación intestinal extensa y la peritonitis pueden inducir una pérdida considerable de líquido por formación de un tercer espacio. Se requiere NPT durante 10-14 días mientras se cura el intestino.
Debe iniciarse de inmediato antibioticoterapia sistémica, con un antibiótico beta-lactámico (p. ej., ampicilina, ticarcilina) y un aminoglucósido (p. ej., gentamicina, amikacina). Asimismo, se puede considerar la cobertura adicional contra anaerobios (p. ej., clindamicina, metronidazol). Los antibióticos deben continuarse durante 10 a 14 días (para la dosificación, ver Dosificaciones recomendadas de algunos antibióticos parenterales para recién nacidos). Como algunos brotes pueden ser infecciosos, corresponde considerar el aislamiento del paciente, en particular si aparecen varios casos dentro de un período corto.
El recién nacido requiere control estricto, revaluación completa frecuente (p. ej., por lo menos cada 12 h) y radiografías de abdomen, hemograma completo, recuento de plaquetas y gases en sangre seriados. Las estenosis intestinales son la complicación a largo plazo más frecuente de la enterocolitis necrosante, que afectan al 10-36% de los lactantes que sobreviven al episodio inicial. Por lo general, las estenosis se manifiestan dentro de los 2-3 meses de un episodio de enterocolitis necrosante. La mayoría de las veces, las estenosis se localizan en el colon, en especial del lado izquierdo. Luego es necesaria la resección de la estenosis. El síndrome del intestino corto se desarrolla en alrededor del 10% de los lactantes con enterocolitis necrosante.
Cirugía
Se requiere intervención quirúrgica en < 25% de los recién nacidos. Las indicaciones absolutas son perforación intestinal (neumoperitoneo), signos de peritonitis (ausencia de ruidos hidroaéreos y defensa y dolor a la palpación difusos o eritema y edema de la pared abdominal) o aspiración de material purulento de la cavidad peritoneal por paracentesis. Corresponde considerar cirugía en un recién nacido con enterocolitis necrosante cuyo estado clínico y datos de laboratorio empeoran pese a las medidas sistémicas conservadoras.
El drenaje peritoneal percutáneo primario es una opción y puede realizarse en la cama del paciente. En este procedimiento, el cirujano practica una incisión en el cuadrante inferior derecho a través del cual se irriga el abdomen con solución fisiológica caliente. Luego se coloca un drenaje para permitir el drenaje continuo del abdomen. Cuando el drenaje se ha detenido, puede retirarse un poco cada día hasta retirarlo del todo. Este procedimiento se realiza con mayor frecuencia en lactantes muy enfermos con peso extremadamente bajo al nacer que correrían un riesgo elevado si se les llevara a un quirófano; sin embargo, puede asociarse a una mayor mortalidad.
A los lactantes que se someten a una laparotomía se les reseca el intestino gangrenoso y se les practican ostomías. (Puede practicarse reanastomosis primaria si el intestino remanente no muestra signos de isquemia). Una vez resueltas la sepsis y la peritonitis, es posible restablecer la continuidad intestinal varias semanas o meses más tarde.
Prevención de la enterocolitis necrosante
Los lactantes en riesgo deberían ser alimentados con leche materna y la alimentación debe comenzar con pequeñas cantidades que se incrementan gradualmente de acuerdo con los protocolos estandarizados. (La fórmula para prematuro es un sustituto adecuado si la leche materna no está disponible.) Deben evitarse leches artificiales hipertónicas, fármacos o material de contraste. La anemia, las bajas saturaciones de oxígeno y la policitemia deben tratarse de inmediato. Cuando sea posible, deben evitarse los antibióticos y los fármacos supresores de ácido.
Los probióticos (p. ej., Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) ayudan a prevenir la enterocolitis necrosante, pero, antes de su utilización sistemática, se requieren más estudios para determinar la dosificación óptima y las cepas apropiadas (1).
Los corticoesteroides pueden administrarse a mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro para ayudar a prevenir la enterocolitis necrosante (2).
Referencias de la prevención
1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655
2. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatology 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371
Conceptos clave
La enterocolitis necrosante (ECN) es la necrosis intestinal de etiología incierta; que se produce principalmente en neonatos prematuros o enfermos después de haber comenzado la alimentación enteral.
Las complicaciones incluyen la perforación intestinal (con mayor frecuencia en el íleon terminal) y peritonitis; la sepsis se produce en el 20-30%, y puede ocurrir la muerte en el 20% de los casos.
Los manifestaciones iniciales son dificultades alimentarias, residuo gástrico sanguinolento o bilioso (posprandial) seguido por vómitos biliosos, distensión abdominal o sangre macroscópica en materia fecal.
Diagnosticar mediante radiografías simples.
El tratamiento sintomático utilizando reposición de líquidos, aspiración nasogástrica, antibióticos de amplio espectro y alimentación parenteral total es eficaz en > 75% de los casos.
Se requiere intervención quirúrgica para resecar el intestino gangrenoso y tratar la perforación en < 25% de los recién nacidos.
