La deficiencia de 11beta-hidroxilasa (CYP11B1) implica la producción defectuosa de cortisol, con la acumulación de los precursores de mineralocorticoides, lo que da lugar a hipernatremia, hipopotasemia e hipertensión y el aumento de la producción de andrógenos suprarrenales, que provoca la virilización. El diagnóstico se realiza por determinación de cortisol, sus precursores y andrógenos suprarrenales, y a veces, por determinación de 11-desoxicortisol después de la administración de ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone). El tratamiento consiste en un corticoide (1, 2).
La deficiencia de 11beta-hidroxilasa causa alrededor del 5-8% de los casos de hiperplasia suprarrenal congénita. La conversión de 11-desoxicortisol a cortisol y de desoxicorticosterona a corticosterona está parcialmente bloqueada, lo que lleva a
Aumento de los niveles de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)
La acumulación de 11-desoxicortisol (que ha limitado la actividad biológica) y deoxicorticosterona (que tiene actividad mineralocorticoide)
La sobreproducción de andrógenos suprarrenales (dehidroepiandrosterona [DHEA], androstenediona y testosterona)
Síntesis de las hormonas suprarrenales
*Enzimas estimuladas por la hormona adrenocorticotrópica (ACTH). |
11β = 11β-hidroxilasa (P-450c11); 17alfa = 17alfa-hidroxilasa (P-450c17); 17,20 = 17,20 liasa (P-450c17); 18 = aldosterona sintetasa (P-450aldo); 21 = 21-hidroxilasa (P-450c21); DHEA = dehidroepiandrosterona; DHEAS = sulfato de DHEA; 3β-HSD = 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (3β2-HSD); 17β-HSD = 17β-hidroxiesteroide deshidrogenasa (17β-HSD); SCC = escisión de la cadena lateral (P-450scc); SL = sulfotransferasa (SULT1A1, SULT1E1). |
Referencias generales
1. Witchel SF: Congenital adrenal hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol 30(5):520–534, 2017. doi: 10.1016/j.jpag.2017.04.001
2. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP: Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 390(10108):2194–2210, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31431-9
Signos y síntomas
Las recién nacidas pueden presentar genitales ambiguos, con hipertrofia de clítoris, fusión de los labios y seno urogenital. Por lo general, los recién nacidos de sexo masculino parecen normales, pero en algunos se observa crecimiento del pene. Algunos niños tienen manifestaciones más tardías, con pubertad precoz o, en las mujeres, irregularidades menstruales e hirsutismo.
La mayor actividad mineralocorticoidea puede causar retención de sal con hipernatremia, hipertensión y alcalosis hipopotasémica debido al aumento de las concentraciones de deoxicorticosterona.
Diagnóstico
Los niveles plasmáticos de 11-desoxicortisol y los andrógenos suprarrenales
No se dispone de diagnóstico prenatal. El diagnóstico de la deficiencia de 11-beta-hidroxilasa en los recién nacidos se establece por el aumento de los niveles plasmáticos de 11-desoxicortisol y andrógenos suprarrenales (DHEA, androstenediona y testosterona). La actividad de la renina plasmática a menudo está suprimida debido a la mayor actividad mineralocorticoide; esta prueba puede ser útil en niños mayores, pero es menos fiable en los recién nacidos. Si el diagnóstico es incierto, se miden las concentraciones de 11-desoxicortisol y los andrógenos suprarrenales antes y 60 min después de la estimulación con ACTH. En los adolescentes afectados, las concentraciones plasmáticas basales pueden ser normales, de manera que se recomienda estimulación con ACTH.
La hipertensión se produce en alrededor de dos tercios de los pacientes con deficiencia de CYP11B1 y la distingue de la deficiencia de CYP21A2, lo que provoca hipotensión. Debido a que tanto la deficiencia de CYP11B1 y la deficiencia de CYP21A2 pueden causar que los niveles de 17-hidroxiprogesterona, que se miden durante el cribado neonatal de rutina aumenten, en los pacientes con niveles leve o moderadamente aumentados de 17-hidroxiprogesterona deberían medirse los niveles de 11-desoxicortisol. La hipopotasemia puede ocurrir, pero no en todos los pacientes.
Perlas y errores
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Tratamiento
Reemplazo de corticosteroides
A veces, tratamiento antihipertenivo
A veces, cirugía reconstructiva
El tratamiento de la deficiencia de 11beta-hidroxilasa consiste en el reemplazo de cortisol, en general con hidrocortisona en dosis de 3,5 a 5 mg/m2 3 veces al día, con una dosis diaria total generalmente ≤ 20 mg/m2, que impide una mayor virilización y mejora la hipertensión al reducir las concentraciones de 11-desoxicortisol, desoxicorticosterona y andrógenos suprarrenales que son estimulados por la ACTH. A diferencia de la deficiencia de CYP21A2, no se requiere el reemplazo de mineralocorticoides, porque la homeostasis de sodio y potasio es mantenida por los efectos mineralocorticoides de la desoxicorticosterona.
Debe controlarse la respuesta al tratamiento, en general por medición de las concentraciones séricas de 11-desoxicortisol y andrógenos suprarrenales y mediante la evaluación de la velocidad de crecimiento y la maduración esquelética. Debe controlarse estrechamente la tensión arterial en los pacientes que presentaron hipertensión. Pueden ser necesarios antihipertensivos, tales como diuréticos ahorradores de potasio o bloqueantes de los canales de calcio.
Las lactantes afectadas pueden requerir reconstrucción quirúrgica con clitoroplastia de reducción y creación de una abertura vaginal. A menudo, se requiere cirugía adicional en la adultez, pero con cuidados apropiados y atención a los problemas psicosexuales puede preverse una función sexual y fertilidad normales.
Conceptos clave
Los niños con deficiencia de 11beta-hidroxilasa tienen exceso de actividad mineralocorticoide y aumento de los andrógenos suprarrenales, que causan hipertensión, hipocalemia y virilización.
En las mujeres, el exceso de andrógenos generalmente se manifiesta al nacimiento con genitales externos ambiguos (p. ej., hipertrofia de clítoris, fusión de los labios mayores y seno urogenital en lugar de aberturas uretral y vaginal separadas); más tarde pueden tener hirsutismo, oligomenorrea y acné.
Los lactantes de sexo masculino generalmente parecen normales, pero más tarde pueden tener pubertad precoz.
Diagnosticar por las concentraciones de hormonas esteroideas y, a veces la estimulación con ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone).
Tratar con reemplazo de corticosteroides y, a veces antihipertensivos; las mujeres pueden requerir cirugía reconstructiva.
