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Diagnóstico de trastornos subyacentes en pacientes con anemia —Comentario

Comentario
5/03/2018 Evan M. Braunstein, MD, PhD, Assistant Professor of Medicine, Division of Hematology, Department of Medicine, Johns Hopkins School of Medicine

La anemia es uno de los motivos más frecuentes por los que los pacientes son derivados a un hematólogo. Y aunque la mayoría de los médicos primarios comienzan la evaluación de la anemia adecuadamente, vale la pena repasar algunos puntos sobre el trastorno. Las cosas importantes para recordar incluyen:

  • La anemia no es un diagnóstico, sino un indicador de un trastorno subyacente.
  • La gravedad de la anemia no siempre coincide con la importancia de su causa.
  • Si bien con frecuencia se necesitan análisis de laboratorio avanzados, una anamnesis minuciosa y un frotis físico y periférico frecuentemente pueden sugerir el diagnóstico o, al menos, guiar los análisis posteriores.

La anemia no es un diagnóstico.

Si la hemoglobina (Hb) de un paciente es baja (<14 g/dl para hombres y <12 g/dl para mujeres), tiene que haber un motivo. Por supuesto, los motivos son numerosos y varían de trastornos nutricionales relativamente benignos a neoplasias malignas potencialmente mortales y problemas de médula ósea. Eso hace que determinar la etiología de la anemia sea esencial.  

La gravedad de la anemia no siempre coincide con la importancia de su causa.

La anemia normalmente aparece de forma lenta, con frecuencia durante semanas a meses. Eso significa que incluso las anemias provocadas por problemas graves (p. ej., neoplasias malignas) pueden aparecer en una etapa temprana cuando la anemia es bastante leve. En cambio, la anemia debido a causas relativamente benignas (p. ej., menstruaciones abundantes) puede convertirse en altamente sintomática si no se diagnostica y trata durante un tiempo prolongado.

Una anamnesis y un examen físico minuciosos y un frotis físico más un frotis periférico deben guiar la evaluación.

Antes de pedir una batería de pruebas para pacientes anémicos, revise su anamnesis y examen físico (history and physical, H&P) para detectar síntomas y signos de:

  • Pérdida de sangre
  • Mala absorción
  • Deficiencias nutricionales
  • Neoplasia maligna oculta
  • Afecciones inflamatorias crónicas (p. ej., infección, trastornos autoinmunes, enfermedad renal)
  • Hemólisis

Cuando los trastornos en estas categorías son lo suficientemente graves o crónicos para provocar anemia, en general, dejan indicios en la H&P. Por supuesto, algunas de las manifestaciones son parte de una revisión estándar de los sistemas del consultorio. No obstante, algunos detalles probablemente requieran otras preguntas y exámenes orientados.

Un editorial breve no puede profundizar en todos los componentes relevantes de la H&P, pero un elemento que vale la pena mencionar es la pica (la necesidad imperiosa de masticar hielo, basura u otros materiales que no son alimentos). La pica es un síntoma frecuente de la deficiencia de hierro para la que los pacientes rara vez se ofrecen como voluntarios sin que se le pida de manera específica.  

La deficiencia de hierro también ha sido vinculada con el síndrome de piernas inquietas (SPI). Las personas con SPI deben ser evaluadas para detectar una deficiencia de hierro y deben ser tratadas si los depósitos de hierro son bajos.

También asegúrese de que la evaluación identifique manifestaciones de trastornos que pueden empeorar por la anemia, particularmente los trastornos con perfusión inadecuada de tejidos (p. ej., enfermedad vascular coronaria o cerebral, insuficiencia cardíaca) u oxigenación inadecuada (p. ej., enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]). A diferencia de otros, dichos pacientes no toleran la anemia.

Un frotis de sangre periférica (evaluado por un experto adecuado) es una herramienta valiosa que con frecuencia no se utiliza lo suficiente y debe realizarse junto con una H&P detallados. El frotis es una prueba vital simple, económica y puede reducir significativamente el diagnóstico diferencial (y, por ende, las pruebas posteriores).

Evitar las presunciones.

Los médicos deben, al menos, considerar las causas menos frecuentes de la anemia, incluso cuando un paciente coincide con una demografía frecuente para un tipo particular de anemia. Por ejemplo, la anemia por deficiencia de hierro en una mujer de 40 años probablemente sea causada por períodos abundantes, pero también podría ser un indicio de enfermedad celíaca o neoplasia maligna de colon.

También es crucial indicar que la anemia no es una consecuencia normal de la edad. La anemia de las personas de edad avanzada ha sido desacreditada. Si bien los pacientes mayores tienen más probabilidades de experimentar síntomas con anemia leve, cualquier anemia debe investigarse y se debe identificar la etiología.

Analizar la anemia con los pacientes.

Los pacientes deben comprender que su anemia siempre tiene una causa. Identificar y tratar la afección subyacente es la clave para eliminar la anemia. Cuando los pacientes se dan cuenta de esto, pueden controlar y describir sus síntomas de mejor forma, seguir un plan de tratamiento y trabajar para mejorar su salud general.

Para obtener más información y educación, los médicos pueden decirles a sus pacientes que consulten el análisis sobre la anemia en la versión para público general del Manual.