Las lesiones vesicales externas pueden ser causadas por un traumatismo cerrado o penetrante del hipogastrio, la pelvis o el periné. El traumatismo vesical contuso es el mecanismo más común, en general por una desaceleración repentina, tal como un accidente de alta velocidad en un vehículo de motor, una caída o de un golpe externo sobre la parte inferior del abdomen. La lesión acompañante más frecuente es una fractura de pelvis, que aparece en > 95% de las roturas vesicales causadas por traumatismos cerrados o contusos. Otras lesiones concomitantes son las fracturas de huesos largos, las lesiones del sistema nervioso central y las torácicas. Las lesiones penetrantes, la mayoría por armas de fuego, representan < 10% de las lesiones de vejiga.
La vejiga es el órgano más frecuentemente lesionado durante la cirugía pelviana. Tales lesiones pueden producirse durante la cirugía transuretral, procedimientos ginecológicos (con mayor frecuencia histeroctomía abdominal, cesárea, resección de masa pélvica) o resección del colon. Los factores predisponentes incluyen cicatrices por cirugía previa o radioterapia, inflamación y carga tumoral extensa.
Las lesiones vesicales se clasifican como contusiones o roturas según la extensión visualizada en la radiografía. Las roturas pueden ser extraperitoneales, intraperitoneales o ambas; la mayoría son extraperitoneales.
Las complicaciones de las lesiones vesicales abarcan infección (incluso sepsis), hematuria persistente, ascitis urinaria (orina libre en la cavidad peritoneal debido a una rotura intraperitoneal), lesión renal aguda, formación de fístulas, incontinencia, e inestabilidad de la vejiga.
La tasa de mortalidad con la rotura vesical secundaria a traumatismo externo se aproxima al 20%; esto se debe a lesiones concomitantes de órganos más que por la lesión vesical en sí misma.
Síntomas y signos del traumatismo vesical
Los síntomas de lesiones de la vejiga pueden incluir dolor suprapúbico, incapacidad para orinar; hematuria, distensión abdominal, shock hipovolémico (debido a hemorragia), azotemia y, en el caso de rotura intraperitoneal, signos peritoneales. Casi siempre se producen roturas vesicales no penetrantes en caso de fractura de pelvis y hematuria macroscópica.
Las lesiones de la vejiga se producen durante la cirugía y por lo general se identifican durante la operación. Los resultados pueden incluir extravasación urinaria, un aumento repentino en el sangrado, la apariencia de la sonda vesical en la herida, y, durante la laparoscopia, la distensión de la bolsa de drenaje urinario con gas.
Diagnóstico del traumatismo vesical
Cistografía retrógrada, con radiografías simples o TC
Los síntomas y los signos son a menudo sutiles o inespecíficos; por lo tanto, el diagnóstico requiere un alto nivel de sospecha. El diagnóstico se sospecha por la anamnesis, el examen físico, los hallazgos radiológicos (p. ej., fractura pélvica) y por la presencia de hematuria (sobre todo macroscópica). La confirmación se obtiene mediante cistografía retrógrada utilizando al menos 300 mL de contraste diluído para llenar la vejiga en forma directa. Las radiografías simples o la TC pueden usarse, pero la TC, proporciona la ventaja adicional de evaluar de manera concomitante lesiones intraabdominales y fracturas pélvicas. Solo se deben obtener placas durante el drenaje cuando se utilizan radiografías simples. Si se sospecha una rotura uretral en un hombre, se debe llevar a cabo una uretrografía antes de insertar un catéter uretral.
Un examen rectal debe realizarse en todos los pacientes con un mecanismo penetrante o cerrado de la lesión para evaluar la sangre que es altamente sugerente de una lesión intestinal concomitante. Asimismo, las pacientes de género femenino deben someterse a un examen pelviano minucioso en busca de compromiso vaginal.
Tratamiento del traumatismo vesical
Catéter de drenaje
En ocasiones reparación quirúrgica
Las contusiones vesicales solo requieren drenaje con catéter hasta que se resuelva la hematuria macroscópica. La mayoría de las roturas extraperitoneales puede tratarse solo con drenaje con catéter si la orina fluye sin inconvenientes y el cuello de la vejiga, el recto y la vagina no están comprometidos. Cuando existe compromiso del cuello de la vejiga, se requiere exploración y reparación quirúrgica para limitar la probabilidad de incontinencia. De manera similar, el tratamiento quirúrgico está indicado en casos de hematuria macroscópica persistente, retención de coágulos o lesión rectal o vaginal concomitante. Todos las lesiones penetrantes de vejiga y las roturas intraperitoneales debidas a un traumatismo cerrado requieren la exploración quirúrgicas. La mayoría de las lesiones de la vejiga que ocurren durante la cirugía se identifican y se reparan durante la operación. La reparación quirúrgica de las lesiones de la vejiga puede realizarse con técnicas a cielo abierto o laparoscópicas.
Conceptos clave
La mayoría de las lesiones de la vejiga producidas por traumatismos externos son causadas por mecanismos no penetrantes y se acompañan de fracturas pélvicas y macrohematuria.
Considere el diagnóstico cuando hay un mecanismo compatible de lesiones y dolor suprapúbico y sensibilidad, la incapacidad de orinar, hematuria, distensión de la vejiga y/o signos de choque o peritoneales inexplicables.
Confirmar el diagnóstico mediante cistografía retrógrada.
Las contusiones y la mayoría de las roturas extraperitoneales se pueden manejar con drenaje aislado con catéter.
Las roturas extraperitoneales e intraperitoneales complicadas deben explorarse quirúrgicamente.
La mayoría de las lesiones de la vejiga durante la cirugía se identifican y reparan en el intraoperatorio.
