Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo encapsulado aerobio, grampositivo y alfa-hemolítico. La infección neumocócica es una causa importante de otitis media, neumonía, sepsis, meningitis y muerte. El diagnóstico se realiza con tinción de Gram y cultivo. El tratamiento depende del perfil de resistencias, e incluye beta-lactámicos, un macrólido, una fluoroquinolona respiratoria, una pleuromutilina, o a veces vancomicina.
Los neumococos son microorganismos exigentes que requieren la presencia de una catalasa para crecer en las placas con agar. En el laboratorio, los neumococos se identifican por
Diplococos grampositivos en forma de lanceta
Catalasa-negativo
Alfa-hemólisis en agar sangre
Sensibilidad a la optoquina
Lisis por sales biliares
Los neumococos comúnmente colonizan el tracto respiratorio del ser humano, en especial en el invierno y a comienzos de la primavera. La diseminación se produce a través de las gotas que se transmiten por el aire.
Las verdaderas epidemias de infecciones neumocócicas son raras; sin embargo, algunos serotipos parecen estar asociados con brotes en ciertas poblaciones o contextos (p. ej., militares, congregaciones, personas sin hogar), en particular en lugares donde se acumula mucha gente.
Serotipos
La cápsula de los neumococos está formada por un polisacárido complejo que determina el tipo serológico y contribuye a su virulencia y potencial patogénico. La virulencia varía un poco dentro de cada tipo serológico debido a la diversidad genética.
Actualmente, se han identificado > 90 serotipos neumocócicos diferentes en función de su reacción con antisueros específicos de tipo. La cápsula de polisacárido neumocócico es crítica para evitar la fagocitosis. Las cepas del serotipo 3, que están encapsuladas en forma más estrecha y tienden a formar más colonias mucoides que otros serotipos, son causas comunes de enfermedad neumocócica invasora en adultos. La mayoría de las infecciones graves son causadas por los serotipos 3, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F, que se incluyen en las vacunas antineumocócicas conjugadas PCV15 y PCV20 administradas inicialmente con mayor frecuencia. Éstos producen aproximadamente el 90% de las infecciones graves en niños, y el 60% de las observadas en adultos. Sin embargo, estos esquemas están modificándose lentamente, en parte debido al uso cada vez más difundido de la vacuna polivalente. El serotipo 19A, que es muy virulento y resistente a múltiples antibióticos, está surgiendo como una causa importante de infección respiratoria y de enfermedad invasiva; se lo incluye ahora en las vacunas neumocócicas conjugadas 13, 15- y 20-valentes. Se han incluido otros serotipos causantes de infección en las vacunas conjugadas antineumocócicas 15-valentes y 20-valentes actualizadas.
Factores de riesgo para la infección neumocócica
Los pacientes más susceptibles a las infecciones neumocócicas graves e invasoras incluyen aquellos con una o más de las siguientes características:
Enfermedades crónicas (p. ej., enfermedad cardiorrespiratoria crónica, diabetes, enfermedad hepática, alcoholismo)
Inmunodeficiencia o inmunosupresión (p. ej., HIV, hipogammaglobulinemia congénita y adquirida [p. ej., por mieloma múltiple], iatrogénica)
Asplenia congénita o adquirida
Anemia drepanocítica u otra hemoglobinopatías
Residentes en instituciones de atención crónica
Fumadores
Aborígenes, nativos de Alaska y ciertas otras poblaciones de indios americanos
Insuficiencia renal crónica o síndrome nefrótico
Implante coclear
Pérdida de LCR
Cáncer generalizado
Enfermedad de Hodgkin
Leucemia
Linfoma
Trasplante de órganos sólidos
Los ancianos, incluso los que no padecen otras enfermedades concurrentes, tienden a presentar un peor pronóstico para las infecciones neumocócicas.
El daño del epitelio respiratorio, como en la bronquitis crónica o en las infecciones respiratorias virales comunes como la influenza, puede predisponer a la invasión por parte de este patógeno.
Enfermedades causadas por neumococo
Las enfermedades neumocócicas incluyen
La infección neumocócica primaria suele afectar el oído medio o los pulmones.
Las enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes del MANUAL.
Bacteriemia neumocócica
La bacteriemia neumocócica puede aparecer en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos; aquellos que han recibido una esplenectomía tienen un riesgo especial.
La bacteriemia puede ser la infección primaria, o puede acompañar la fase aguda de cualquier infección neumocócica local. La bacteriemia neumocócica puede complicarse con sepsis y shock séptico. Cuando aparece la bacteriemia, la diseminación secundaria a sitios distantes puede producir infecciones como artritis séptica, meningitis y endocarditis.
A pesar del tratamiento, la tasa de letalidad global or caso de la bacteriemia neumocócica es de alrededor del 20%, pero puede ser tan alta como del 60% entre los adultos mayores (1).
El riesgo de muerte es más alto durante los primeros 3 días de bacteriemia.
Neumonía neumocócica
La neumonía es la infección grave más frecuente causada por neumococo; puede manifestarse como una neumonía lobular o, menos habitualmente, como una bronconeumonía. En los Estados Unidos, se producen cada año unos millones de casos de neumonía extrahospitalaria; cuando estos casos requieren internación, el neumococo es el agente etiológico bacteriano más común en pacientes de todas las edades.
Los derrames pleurales ocurren en hasta el 40% de los pacientes, pero la mayoría de los casos resuelven durante el tratamiento farmacológico. Solo alrededor del 2% de los pacientes desarrollan empiema, que puede volverse tabicado, grueso y fibrinopurulento; el empiema se ha asociado con mayor frecuencia con S. pneumoniae serotipo 1. El absceso pulmonar debido a S. pneumoniae es poco común en adultos, pero ocurre con mayor frecuencia en niños; el serotipo 3 es el patógeno habitual, pero pueden estar implicados otros serotipos neumocócicos.
Otitis media aguda neumocócica
La otitis media aguda en lactantes (después del período neonatal) y en niños es causada por neumococo en aproximadamente el 20% de los casos (1). Más de un tercio de los niños de la mayoría de las poblaciones presenta una otitis media aguda por neumococo alguna vez durante los primeros 2 años de vida, y este cuadro suele ser recurrente. Relativamente pocos serotipos de S. pneumoniae son responsables de la mayoría de los casos. Después de la vacunación universal de los lactantes en los Estados Unidos iniciada en el año 2000, ciertos serotipos de S. pneumoniae (especialmente el serotipo 19A que no estaban en la vacuna antineumocócica conjugada proteica original) se han transformado en las causas neumocócicas más frecuentes de otitis media aguda.
Las complicaciones son
Hipoacusia de conducción leve
Disfunción vestibular del equilibrio
Perforación de la membrana timpánica
Mastoiditis
Petrositis
Laberintitis
Las complicaciones intracraneanas son raras en los países de altos recursos, pero pueden incluir meningitis, abscesos epidurales y cerebrales, trombosis del seno venoso lateral y del seno cavernoso, empiema subdural y trombosis de la arteria carótida.
Sinusitis paranasal neumocócica
La sinusitis paranasal puede deberse a neumococos y transformarse en crónica y polimicrobiana.
Los senos más frecuentemente afectados son los maxilares y los etmoidales. La infección de los senos causa dolor y secreción purulenta y puede extenderse al cráneo, causando las siguientes complicaciones:
Trombosis del seno cavernoso
Ascesos cerebrales, epidurales o subdurales
Tromboflebitis cortical séptica
Meningitis
Meningitis neumocócica
La meningitis purulenta aguda está causada frecuentemente por neumococos, y puede ser secundaria a una bacteriemia originada en otro foco (en particular por una neumonía), debida a una extensión directa de una infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales, o por una fractura de la base del cráneo que afecte uno de estos sitios o la placa cribiforme (generalmente con pérdida de líquido cefalorraquídeo), lo que da acceso al sistema nervioso central a las bacterias de los senos paranasales, la nasofaringe o el oído medio.
Se producen síntomas típicos de la meningitis (p. ej., cefalea, rigidez de nuca, fiebre).
Las complicaciones después de la meningitis neumocócica ocurren en hasta el 50% de los pacientes (1) y pueden incluir
Hipoacusia
Convulsiones
Discapacidades intelectuales
Discapacidades conductuales
Déficits motores
Endocarditis neumocócica
La endocarditis bacteriana aguda puede ser el resultado de una bacteriemia neumocócica, incluso en pacientes sin enfermedades de las válvulas cardíacas, pero la endocarditis neumocócica es infrecuente.
La endocarditis neumocócica puede producir una lesión valvular corrosiva, con rotura abrupta o fenestración, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca progresiva rápida que requiere un reemplazo valvular. El síndrome de Austria es una condición rara caracterizada por la tríada de meningitis neumocócica, neumonía y endocarditis debido a S. pneumoniae y tiene una alta tasa de mortalidad. La insuficiencia valvular aórtica nativa es la causa más común de insuficiencia cardíaca en los pacientes afectados.
Artritis séptica neumocócica
La artritis séptica, de manera similar a la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos, en general es una complicación de la bacteriemia neumocócica originada en otros sitios.
Peritonitis neumocócica espontánea
La peritonitis neumocócica espontánea aparece a menudo en pacientes con cirrosis y ascitis, sin características que la distingan de la peritonitis bacteriana espontánea debida a otras causas.
Referencia de enfermedades causadas por neumococos
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Pneumococcal Disease: Clinical Features. Accedido el 17/03/2023.
Diagnóstico de las infecciones neumocócicas
Tinción de Gram y cultivo
Los neumococos se identifican fácilmente por su aspecto típico en la tinción de Gram, ya que aparecen como diplococos con forma de lanceta.
La cápsula que los caracteriza puede detectarse mejor con la prueba de Quellung. En esta prueba, se aplica un antisuero y luego se tiñe con tinta china; la cápsula se observa como un halo que rodea al microorganismo. La cápsula neumocócica se hace visible microscópicamente después de la unión de la cápsula con el antisuero de tipo específico, lo que causa edema capsular. Después de agregar azul de metileno, las células neumocócicas se tiñen de azul oscuro con un halo circundante de límites netos, que representa el borde externo de la cápsula.
El cultivo confirma la identificación, y debe realizarse un antibiograma. La identificación del serotipo y el genotipo de las cepas puede ser útil con fines epidemiológicos (p. ej., para seguir la diseminación de clones específicos y los perfiles de resistencia a los antibióticos). Las diferencias en la virulencia dentro de un serotipo pueden distinguirse por técnicas como la electroforesis en gel de campo pulsado y la tipificación de secuencias en loci múltiples.
La prueba de detección del antígeno urinario tiene alta especificidad (> 90%) pero escasa sensibilidad (50 a 80%) y depende en gran medida de la bacteriemia concurrente. El valor predictivo positivo (la proporción de pacientes con una prueba positiva que realmente tienen la enfermedad) es alto (> 95%) (1). Sin embargo, el valor predictivo negativo (la proporción de pacientes con una prueba negativa que en realidad están libres de enfermedad) es bajo, por lo que una prueba negativa de antígeno en orina no debe utilizarse para descartar enfermedad neumocócica.
Referencia del diagnóstico
1. Laijen W, Snijders D, Boersma WG: Pneumococcal urinary antigen test: Diagnostic yield and impact on antibiotic treatment. Clin Respir J 11(6):999–1005, 2017. doi: 10.1111/crj.12453
Tratamiento de las infecciones neumocócicas
Un beta-lactámico, un macrólido, una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina) o tetraciclina (p. ej., doxiciclina, omadaciclina) o una pleuromutilina (p. ej., lefamulina)
Si se sospecha una infección por neumococo, la terapia inicial, antes de contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad, debe estar determinada por los perfiles de resistencia locales.
Aunque el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas es un antibiótico beta-lactámico o un macrólido, el manejo está convirtiéndose en un desafío cada vez mayor debido a la aparición de cepas resistentes. Las cepas con fuerte resistencia a la penicilina, ampicilina y otros beta-lactámicos son comunes en todo el mundo. El factor predisponente más usual para la resistencia a los beta-lactámicos es la administración de estos antibióticos en los últimos meses. La resistencia a los antibióticos macrólidos también ha aumentado significativamente; estos antibióticos ya no se recomiendan como monoterapia para pacientes internados con neumonía adquirida en la comunidad.
La susceptibilidad o la resistencia a los antibióticos beta-lactámicos (penicilina y las cefalosporinas de espectro extendido, como ceftriaxona y cefotaxima) depende de la localización de la infección y de los valores de corte para la concentración inhibitoria mínima (CIM). Los microorganismos susceptibles tienen CIM por debajo del valor de corte, y los microorganismos resistentes tienen CIM por encima del valor de corte. Los puntos de corte para la CIM son típicamente más altos para la infección neumocócica no meníngea que para la infección meníngea.
Infecciones meníngeas por neumococo
Puntos de corte para la CIM en pacientes con infección neumocócica meníngea:
Cepas sensibles a la penicilina: CIM ≤ 0,06 mcg/mL
Cepas resistentes a la penicilina: CIM ≥ 0,12 mcg/mL
Cepas sensibles a cefotaxima y ceftriaxona: CIM ≤ 0,5 mcg/mL
Cepas con sensibilidad intermedia a la cefotaxima y la ceftriaxona: CIM > 0,5 a ≤ 1,0 mcg/mL
Cepas resistentes a la cefotaxima y ceftriaxona: CIM > 1,0 mcg/mL
Si la CIM de la penicilina es ≤ 0,06 mcg/mL, el tratamiento de la infección neumocócica meníngea puede realizarse con penicilina IV; sin embargo, se prefiere ceftriaxona o cefotaxima.
Si la CIM de la penicilina es ≥ 0,12 mcg/mL y la CIM de la ceftriaxona o la cefotaxima es ≤ 0,5 mcg/mL, el tratamiento se realiza con ceftriaxona o cefotaxima.
Si la CIM de la ceftriaxona o la cefotaxima es ≥ 1,0 mcg/mL, el tratamiento se realiza con ceftriaxona o cefotaxima más vancomicina.
Infecciones neumocócicas no meníngeas
Puntos de corte para la CIM en pacientes con infección neumocócica no meníngea:
Cepas sensibles a la penicilina: CIM ≤ 2 mcg/mL
Cepas con sensibilidad intermedia a la penicilina: CIM > 2,0 a ≤ 4,0 mcg/mL
Cepas resistentes a la penicilina: CIM > 4,0 mcg/mL
Cepas sensibles a la cefotaxima- y ceftriaxona: CIM ≤ 1 mcg/mL
Cepas con sensibilidad intermedia a la cefotaxima- y la ceftriaxona: CIM > 1,0 a ≤ 2,0 mcg/mL
Cepas resistentes a la cefotaxima y ceftriaxona: CIM > 2,0 mcg/mL
Los pacientes con cuadros graves de infecciones no meníngeas causadas por microorganismos resistentes a penicilina a menudo pueden ser tratados con ceftriaxona o cefotaxima. También son útiles las dosis muy altas de penicilina G parenteral (20 a 40 millones de unidades/día IV para adultos), a menos que la concentración inhibitoria mínima del microorganismo aislado sea muy alta que indica resistencia.
Las fluoroquinolonas (p. ej., mofloxacina, levofloxacina), la omadaciclina y lefamulina son eficaces para las infecciones respiratorias por neumococos muy resistentes a penicilinas en adultos. Las evidencias indican que la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica bacteriémica es menor cuando se utiliza la terapia combinada (p. ej., macrólido más beta-lactámico).
Hasta hoy, todos los aislamientos resistentes a la penicilina han resultado sensibles a la vancomicina, pero la vancomicina parenteral no siempre produce concentraciones en el líquido cefalorraquídeo adecuadas para el tratamiento de la meningitis (en especial si se administran también corticoides). Por lo tanto, en pacientes con meningitis, se usan comúnmente ceftriaxona o cefotaxima, junto con la vancomicina.
Prevención de las infecciones neumocócicas
La infección produce inmunidad específica de serotipo, que no se generaliza a otros serotipos. La prevención involucra
Vacunación
Antibióticos profilácticos
Vacunas antineumocócicas
Véase Vacuna antineumocócica para más información, incluyendo indicaciones, contraindicaciones y precauciones, dosificación y administración y efectos adversos. Véase también los calendarios de vacunación para niños y adultos de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y las recomendaciones para la vacuna antineumocócica del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
Hay cuatro vacunas antineumocócicas disponibles:
Vacuna conjugada neumocócica (PCV13): una vacuna conjugada contra 13 serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F)
Vacuna conjugada neumocócica (PCV15): una vacuna conjugada contra 15 serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, y 33F)
Vacuna conjugada neumocócica (PCV20): una vacuna conjugada contra 20 serotipos (1, 3, 4, 5, 6A, 6 B, 7F, 8, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 18C, 19A, 19F, 22F, 23F, y 33F)
Vacuna antineumocócica polisacárida (PPSV23): una vacuna polisacárida polivalente dirigida contra los 23 serotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F) que representan > 90% de las infecciones neumocócicas graves en adultos y niños
Los calendarios de vacunación varían según la edad y condiciones médicas presentes en el paciente. Todos los niños de 2 meses a 6 años deben recibir la vacuna antineumocócica como parte de un cronograma de vacunación infantil. La vacunación antineumocócica también se recomienda para adultos de 19 a 64 años que tienen ciertas condiciones médicas crónicas u otros factores de riesgo y para todos los demás adultos > 65 años.
Antibióticos profilácticos
Para niños con asplenia funcional o anatómica de menos de 5 años, se recomienda penicilina V profiláctica por vía oral, en dosis de 125 mg 2 veces al día. La duración de la terapia quimioprofiláctica es empírica, pero algunos expertos continúan su administración durante toda la niñez y hasta la edad adulta en pacientes asplénicos de alto riesgo. Para niños de más edad o adolescentes, se recomiendan 250 mg por vía oral 2 veces al día, al menos hasta 1 año después de la esplenectomía.
Conceptos clave
Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo encapsulado aerobio, grampositivo y alfa-hemolítico.
Los neumococos producen muchos casos de otitis media y neumonía, y también pueden causar meningitis, sinusitis, endocarditis y artritis séptica.
Los pacientes con enfermedades crónicas de las vías respiratorias o asplenia presentan alto riesgo de infecciones neumocócicas graves e invasoras, al igual que los pacientes inmunodeprimidos.
La infección no complicada o leve se trata con un antibiótico beta-lactámico o macrólido.
Debido a que la resistencia a los antibióticos beta-lactámicos y macrólidos está aumentando, los pacientes con cuadros graves pueden ser tratados con una cefalosporina de generación avanzada (p. ej., ceftriaxona o cefotaxima) basada en la concentración inhibidora mínima (CIM); otras opciones incluyen una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina) una tetraciclina (p. ej., omadaciclina) o una pleuromutilina (p. ej., lefamulina).
La neumonía neumocócica bacteriémica o grave se trata con terapia combinada (p. ej., un macrólido más un betalactámico).
Se debe prevenir la infección neumocócica en niños de 2 meses a 6 años mediante la vacunación antineumocócica como parte de un cronograma de vacunación infantil sistemático.
Se debe prevenir la infección neumocócica en adultos mediante la vacunación antineumocócica adicional entre los 19 y los 64 años en aquellos pacientes con ciertas enfermedades crónicas u otros factores de riesgo y en todos los demás adultos > 65 años.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Recommended Child and Adolescent Immunization Schedule for ages 18 years or younger, United States, 2023
CDC: Recommended Adult Immunization Schedule for ages 19 years or older, United States, 2023
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Pneumococcal vaccine recommendations
