La mujer puede sufrir infertilidad si los ovarios no liberan un óvulo cada mes, como suele ocurrir durante un ciclo menstrual.
Los problemas de ovulación pueden estar causados por disfunción de una parte del encéfalo y de las glándulas que controlan la ovulación, por disfunción ovárica o por síndrome del ovario poliquístico.
Las mujeres pueden determinar si se produce la ovulación y estimar cuándo se produce midiendo la temperatura corporal o utilizando kits predictores (test de ovulación) para usar en casa.
Los médicos utilizan la ecografía o los análisis de sangre o de orina para valorar problemas de ovulación.
Los fármacos, habitualmente el clomifeno o el letrozol, a menudo estimulan la ovulación, pero el embarazo no siempre tiene lugar.
(Véase también Introducción a la esterilidad.)
Los problemas relacionados con la ovulación constituyen una causa frecuente de infertilidad femenina.
Causas de los problemas de ovulación
El aparato reproductor femenino está controlado por áreas del encéfalo, como el hipotálamo (un área del encéfalo) y la hipófisis, y por los ovarios y otras glándulas, como las glándulas suprarrenales y la glándula tiroidea. Los trastornos de la ovulación (liberación de un óvulo) se deben a la disfunción de una parte del sistema que controla la función reproductora. Por ejemplo,
Es posible que el hipotálamo no secrete suficiente hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). La GnRH es necesaria para estimular la hipófisis y producir la hormona luteinizante y la hormona foliculoestimulante, las hormonas que estimulan los ovarios y la ovulación.
La hipófisis puede producir una cantidad insuficiente de hormona luteinizante o foliculoestimulante.
Los ovarios pueden producir una cantidad insuficiente de estrógenos.
La hipófisis puede producir demasiada prolactina, una hormona que estimula la producción de leche materna. Los niveles elevados de prolactina (hiperprolactinemia) pueden disminuir los niveles de las hormonas que estimulan la ovulación. Los niveles de prolactina pueden estar elevados debido a un tumor en la hipófisis (prolactinoma), que casi siempre es benigno.
Puede haber disfunción de otras glándulas. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales pueden producir en exceso hormonas masculinas (como la testosterona), o la glándula tiroidea puede producir una cantidad excesiva o insuficiente de hormona tiroidea. Estas hormonas ayudan a mantener el equilibrio de la hipófisis y los ovarios.
Los problemas relacionados con la ovulación se pueden deber a muchos trastornos.
La causa más frecuente de los problemas crónicos relacionados con la ovulación es
El síndrome del ovario poliquístico, se suele caracterizar por periodos irregulares, aumento de peso excesivo, acné y exceso de vello corporal (debido al exceso de producción de hormonas masculinas por parte de los ovarios)
Otras causas de problemas de ovulación incluyen
Exceso de ejercicio
Ciertos medicamentos (incluyendo estrógenos y progestágenos y ciertos antidepresivos)
Pérdida de peso excesiva
Estrés psicológico
Con muy poca frecuencia, la causa es la menopausia precoz, que sucede cuando la provisión de óvulos cesa a una edad muy temprana.
A menudo la causa de esterilidad en mujeres con periodos irregulares o que no menstrúan (amenorrea) es un trastorno en la ovulación. Estos trastornos, de manera más esporádica, también pueden provocar la esterilidad en mujeres que menstrúan regularmente pero no tienen síntomas premenstruales, como sensibilidad mamaria, hinchazón de la parte inferior del abdomen y cambios de humor.
Cambios durante el ciclo menstrual
El ciclo menstrual está regulado por la interacción compleja de hormonas: la hormona luteinizante, la hormona foliculoestimulante y las hormonas sexuales femeninas (estrógenos y progesterona). El ciclo menstrual tiene tres fases:
El ciclo menstrual comienza con una hemorragia (menstruación), que marca el primer día de la fase folicular. Cuando se inicia la fase folicular, los niveles de estrógeno y progesterona son bajos. Como consecuencia, se produce la descomposición y el desprendimiento de las capas superiores del revestimiento uterino (endometrio) y tiene lugar la menstruación. En esta fase, el nivel de hormona foliculoestimulante aumenta ligeramente y estimula el desarrollo de varios folículos de los ovarios. Cada folículo contiene un óvulo. Más tarde en esta fase, a medida que la concentración de hormona foliculoestimulante va disminuyendo, solo un folículo sigue su desarrollo. Este folículo produce estrógenos. A medida que continúa la fase folicular, el aumento de las concentraciones de estrógenos engrosa el revestimiento del útero. La fase ovulatoria comienza con un aumento en la concentración de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. La hormona luteinizante estimula el proceso de liberación del óvulo (ovulación), que suele ocurrir entre 32 y 36 horas después de que comience su elevación. El nivel de estrógenos llega a su punto máximo y el nivel de progesterona comienza a elevarse. Durante la fase lútea descienden las concentraciones de las hormonas luteinizante y foliculoestimulante. El folículo roto se cierra después de liberar el óvulo y forma el cuerpo lúteo, que produce progesterona. Durante la mayor parte de esta fase, la concentración de estrógenos es alta. La progesterona y los estrógenos provocan un mayor engrosamiento del endometrio, que así se prepara para una posible fecundación. Si el óvulo no se fertiliza, el cuerpo lúteo degenera y deja de producir progesterona, el nivel de estrógenos disminuye, se descomponen y desprenden las capas superiores del revestimiento, y sobreviene la menstruación (el inicio de un nuevo ciclo menstrual). |
Diagnóstico de los problemas de ovulación
Un registro de los días en los que se producen los periodos menstruales de la mujer
Utilizar un kit de predicción de la ovulación (test de ovulación) que pueda usarse en casa
Algunas veces, medida diaria de la temperatura corporal
Ecografía
Análisis de sangre o de orina
Los médicos les piden a las mujeres que describan sus periodos menstruales (historia menstrual), incluyendo con qué frecuencia se producen los periodos y cuánto duran. Basándose en esta información, los médicos pueden determinar si las mujeres están ovulando.
El método más preciso que las mujeres pueden realizar en casa es un kit de predicción de la ovulación. Estos kits detectan un incremento de la hormona luteinizante en la orina entre 24 y 36 horas antes de la ovulación. Para proporcionar un resultado más preciso, algunos kits también miden los productos derivados de los estrógenos. La orina se analiza a lo largo de varios días consecutivos durante la mitad del ciclo menstrual.
Otro método para determinar si se produce la ovulación o cuándo se produce es la toma diaria de la temperatura en reposo (temperatura corporal basal). Si es posible, la mujer debe usar un termómetro de temperatura basal corporal diseñado para mujeres que intentan quedarse embarazadas o, si no es posible, un termómetro de mercurio. Los termómetros electrónicos son los menos precisos. Por lo general, el mejor momento para tomar la temperatura es inmediatamente después de despertarse y antes de acostarse. Una temperatura basal baja sugiere que la ovulación no se ha producido. Un aumento de más de 0,5° C de temperatura suele indicar que la ovulación ha ocurrido. Sin embargo, este método requiere mucho tiempo y no es ni fiable ni preciso.
Los médicos pueden determinar con precisión si se produce la ovulación y cuándo. Los métodos incluyen
Ecografía
Medición del nivel de progesterona en sangre o la concentración de uno de sus subproductos en la orina
Un marcado aumento en las concentraciones de progesterona o sus productos derivados indica que se ha producido la ovulación.
Los médicos pueden pedir otras pruebas para detectar trastornos que pudieran causar alteraciones de la ovulación. Por ejemplo, pueden medir los niveles de testosterona en la sangre para detectar un posible síndrome del ovario poliquístico.
Tratamiento de los problemas de ovulación
El tratamiento de la causa, si se identifica
Un fármaco para estimular la ovulación
Los trastornos subyacentes (como síndrome del ovario poliquístico o bien exceso de prolactina) se tratan en cuanto se identifican.
Un fármaco, como el clomifeno, el letrozol o las gonadotropinas humanas, normalmente puede estimular la ovulación. El tipo concreto de fármaco se selecciona en función del problema específico. Si la causa de la esterilidad es una menopausia precoz, ni el clomifeno ni las gonadotropinas humanas pueden desencadenar la ovulación.
Clomifeno
Si la ovulación no se ha producido durante mucho tiempo, generalmente se prefiere clomifeno. Algunos días después de la menstruación, la mujer toma clomifeno por vía oral durante 5 días. Antes de iniciar el tratamiento, por lo general es necesario administrar hormonas a la mujer para inducir el sangrado menstrual. Por lo general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días después de que se haya interrumpido la toma de clomifeno, y el periodo sobreviene a los 14 o 16 días posteriores a la ovulación. El clomifeno no es eficaz para corregir todas las causas de problemas de ovulación. Es más eficaz cuando la causa es el síndrome del ovario poliquístico.
Si después del tratamiento con clomifeno no se produce la menstruación, se debe hacer una prueba de embarazo. Si la mujer no está embarazada, se repite el ciclo de tratamiento. Se utiliza una dosis más elevada de clomifeno en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada. Cuando se estimula la dosis que desencadena la ovulación, la mujer la toma por lo menos durante un máximo de 4 ciclos de tratamiento más. La mayoría de las mujeres que se quedan embarazadas lo hacen en el cuarto ciclo en el que se produce la ovulación. Alrededor del 75 al 80% de las mujeres tratadas con clomifeno ovulan, pero solo alrededor del 40 al 50% de las que ovulan se quedan embarazadas. Alrededor de un 5% de los embarazos en mujeres tratadas con clomifeno tienen más de un feto, por lo general gemelos.
Los efectos secundarios del clomifeno consisten en sofocos, hinchazón abdominal, dolor mamario, náuseas, trastornos visuales y cefaleas.
El síndrome de hiperestimulación ovárica ocurre en menos del 1% de las mujeres tratadas con clomifeno. En este síndrome, los ovarios se agrandan considerablemente y una gran cantidad de líquido se desplaza desde el torrente sanguíneo hasta el interior del abdomen. Este síndrome puede llegar a ser mortal. Para evitarlo, los médicos prescriben la menor dosis eficaz de clomifeno y, si los ovarios se agrandan, interrumpen la administración del fármaco.
El clomifeno únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo, debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso al principio del embarazo.
Letrozol
El letrozol es un inhibidor de la aromatasa. Los inhibidores de la aromatasa bloquean la producción de estrógeno. Se utilizan generalmente para tratar el cáncer de mama en mujeres que han pasado por la menopausia. Se puede usar letrozol en lugar de clomifeno para estimular la ovulación.
En las mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico, el letrozol puede ser más propenso a estimular la ovulación que el clomifeno. No existen pruebas que hagan pensar que el letrozol es más eficaz que el clomifeno en mujeres sin síndrome de ovario poliquístico.
El letrozol, de forma similar al clomifeno, se inicia algunos días después del comienzo de la menstruación y la mujer lo toma por vía oral durante 5 días. Si no se produce la ovulación, se utiliza una dosis más elevada en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada.
El letrozol tiene menos efectos secundarios que el clominofeno. Los efectos secundarios más frecuentes del letrozol son cansancio y mareos.
El letrozol únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso al principio del embarazo.
Gonadotropinas humanas
Si una mujer no ovula o no se queda embarazada durante el tratamiento con clomifeno o letrozol, pueden probarse las terapias hormonales con gonadotropinas humanas, inyectadas por vía intramuscular o subcutánea. Las gonadotropinas humanas contienen hormona foliculoestimulante y a veces hormona luteinizante. Estas hormonas estimulan la maduración de los folículos de los ovarios, lo que hace posible la ovulación. Los folículos son cavidades llenas de líquido, cada uno de los cuales contiene un óvulo. Para detectar cuándo están maduros los folículos se hacen ecografías.
Cuando los folículos maduran, la mujer recibe una inyección de una hormona diferente, la gonadotropina coriónica humana, para estimular la ovulación. La gonadotropina coriónica humana se produce durante el embarazo y es similar a la hormona luteinizante, que se libera normalmente en mitad del ciclo menstrual. O bien, se puede usar un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) para estimular la ovulación, especialmente en mujeres con alto riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. Los agonistas de la GnRH son una forma sintética de una hormona (GnRH) producida por el cuerpo.
Cuando las gonadotropinas humanas se utilizan apropiadamente, más del 95% de las mujeres tratadas con ellas ovulan pero, de estas, solo del 50 al 75% se quedan embarazadas. Aproximadamente de un 10 a un 30% de los embarazos en mujeres tratadas con gonadotropinas humanas implican la gestación de más de un feto, sobre todo gemelos.
Las gonadotropinas humanas son caras y pueden tener graves reacciones adversas, razón por la cual los médicos realizan un estricto seguimiento de la mujer durante el tratamiento. Aproximadamente entre el 10 y el 20% de las mujeres tratadas con gonadotropinas humanas desarrollan síndrome de hiperestimulación ovárica entre moderado y grave.
Si una mujer presenta un alto riesgo de tener más de un feto o de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica, es más seguro no utilizar un medicamento para estimular la ovulación. Sin embargo, si es necesario estimular la ovulación, el uso de un agonista que libera gonadotropina (GnRH) es más seguro que el uso de gonadotropina coriónica humana.
Otros fármacos
En algunas mujeres con síndrome de ovario poliquístico, la metformina (un fármaco utilizado para tratar a las personas con diabetes) se utiliza a veces para estimular la ovulación. Entre estas mujeres se encuentran las que tienen un sobrepeso significativo (con un índice de masa corporal de más de 35) y las que tienen síndrome de ovario poliquístico y diabetes o prediabetes (concentraciones de azúcar en sangre elevadas pero no lo suficiente como para ser etiquetadas como diabetes). Sin embargo, incluso en estas mujeres, para estimular la ovulación el clomifeno suele ser más eficaz que la metformina y tan eficaz como la metformina combinada con el clomifeno.
Cuando el hipotálamo no secreta la hormona liberadora de gonadotropinas, puede utilizarse una versión sintética de esta hormona (acetato de gonadorelina), administrada por vía intravenosa. Este fármaco, igual que la hormona natural, estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que estimulan la ovulación. El riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo con este tratamiento, por lo que no es necesario realizar un seguimiento tan estricto. Sin embargo, este fármaco no está disponible en Estados Unidos.
Cuando la causa de la esterilidad son los altos niveles de la hormona prolactina, el mejor fármaco es uno que actúa como la dopamina, denominado agonista de la dopamina, como la bromocriptina o la cabergolina. (La dopamina es un producto químico mensajero cuyo efecto, por lo general, inhibe la producción de la prolactina.)
