El sangrado uterino anormal en mujeres en los años reproductivos es el sangrado procedente del útero que no sigue el patrón normal de los ciclos menstruales. Es decir, ocurre con demasiada frecuencia o de forma irregular, o dura más tiempo o es más abundante que los periodos menstruales normales.
El tipo más común de sangrado anormal es consecuencia de problemas que afectan la liberación del óvulo (ovulación).
Para evaluar el sangrado uterino anormal, los médicos hacen preguntas a las mujeres sobre el patrón de sangrado (antecedentes menstruales) y hacen un examen físico (incluyendo un examen pélvico) y, a veces, otras pruebas como ecografía, análisis de sangre o una biopsia del revestimiento del útero.
Se puede realizar una biopsia del revestimiento del útero.
El tratamiento depende de la causa y puede consistir en hormonas u otros medicamentos, como una píldora anticonceptiva combinada, o un procedimiento quirúrgico, como una histeroscopia o una dilatación y legrado (D y L)
Si la biopsia detecta células anormales, el tratamiento consiste en dosis altas de un progestágeno, y en ocasiones en la extirpación del útero.
(Véase también Sangrado vaginal.)
El sangrado uterino anormal es un problema común en las mujeres durante sus años fértiles. Se produce con mayor frecuencia al principio y al final de los años fértiles (en las adolescentes y las mujeres de 45 años o más).
Para las mujeres en los años reproductivos, la causa más frecuente de sangrado anormal es la disfunción ovulatoria. Es decir, los ovarios no liberan un óvulo (ovulan) o no lo hacen regularmente. Por lo tanto, el embarazo es menos probable. Sin embargo, dado que los ovarios pueden liberar un óvulo de forma ocasional, las mujeres con disfunción ovulatoria deben utilizar métodos anticonceptivos si no desean quedar embarazadas. A menudo, se desconoce la causa del mal funcionamiento de los ovarios.
La hemorragia uterina anormal con frecuencia se produce cuando la concentración de estrógenos permanece elevada en lugar de disminuir como sucede normalmente después de que se libere un óvulo y no se fertilice. El nivel alto de estrógenos no está equilibrado con un nivel adecuado de progesterona. En mujeres con este tipo de sangrado anormal, no se liberan óvulos y el revestimiento interno del útero (endometrio) continúa engrosándose (en lugar de desprenderse y producirse un periodo menstrual normal). Este engrosamiento anómalo se denomina hiperplasia endometrial. De manera periódica, el revestimiento engrosado se expulsa de forma incompleta e irregular, lo que da lugar a una hemorragia. La hemorragia es irregular, prolongada y en ocasiones copiosa y puede durar muchos días. Este tipo de sangrado uterino anormal se denomina sangrado uterino anovulatorio.
En otras mujeres, se libera un óvulo, pero la producción de progesterona dura más de lo habitual. Como resultado, el revestimiento uterino engrosado se desprende de forma irregular. Este tipo de patrón anormal de sangrado uterino se denomina disfunción ovulatoria (una mujer no ovula o la ovulación no ocurre todos los meses). En las mujeres con obesidad, este tipo puede tener lugar cuando las concentraciones de estrógeno son elevadas. Como consecuencia, los intervalos sin periodos se alternan con intervalos de sangrado prolongado.
Si este ciclo de engrosamiento anómalo y desprendimiento irregular continúa, pueden aparecer células precancerosas, lo que aumenta el riesgo de cáncer de endometrio, incluso en mujeres jóvenes.
El sangrado uterino anormal suele ser un signo precoz de perimenopausia (varios años antes y hasta 1 año después del último periodo menstrual).
Causas de sangrado uterino anormal
Los médicos clasifican las causas de sangrado anormal como debidas a una anomalía en una parte del cuerpo (estructurales) o debidas a otro problema (no estructurales).
Las causas estructurales son las siguientes:
Adenomiosis (cuando crece tejido endometrial en la pared del útero)
Condiciones precancerosas (hiperplasia, cuando el revestimiento uterino está engrosado pero sus células son normales)
Cáncer
Las causas no estructurales son las siguientes:
Disfunción ovulatoria
Uso de anticonceptivos o ciertos fármacos
El sangrado uterino anormal debido a disfunción ovulatoria (AUB-O) es la causa más frecuente de sangrado anormal no estructural y la causa más frecuente en general. Las causas de la disfunción ovulatoria son:
Menopausia prematura (insuficiencia ovárica primaria)
Cambios que ocurren alrededor de la pubertad o durante los años anteriores a la menopausia y al año siguiente a la misma (perimenopausia)
Trastornos sistémicos, como enfermedad hepática o bien enfermedad renal
Estrés físico o emocional extremo
Mala nutrición
A veces la causa es desconocida.
Síntomas del sangrado uterino anormal
En comparación con los períodos menstruales típicos, el sangrado uterino anormal puede tener las características siguientes:
Aumento de la frecuencia (el primer día de cada período ocurre con menos de 24 días de diferencia)
Irregular (el número de días varía desde el primer día de un período hasta el siguiente período)
Sangrado prolongado (dura más de 8 días)
Sangrado abundante (pérdida de más de aproximadamente 85-90 mililitros de sangre)
Hemorragia intermenstrual (ocurre entre periodos)
Los síntomas dependen de la causa del sangrado. El sangrado puede ser anormal durante los ciclos menstruales regulares o puede ocurrir en momentos impredecibles. Algunas mujeres tienen síntomas asociados a la menstruación, como dolor al tacto en las mamas, cólicos y distensión, pero otras no los tienen.
Si el sangrado continúa, se puede acabar sufriendo déficit de hierro y, en ocasiones, anemia.
La aparición de infertilidad depende de la causa de la hemorragia.
Diagnóstico de sangrado uterino anormal
Descripción del patrón de sangrado actual y del patrón anterior al inicio del problema del ciclo menstrual
Prueba de embarazo
Hemograma completo
Determinación de los niveles hormonales
Estudios de imágenes pélvicas, generalmente ecografía pélvica
A veces, procedimientos como una biopsia endometrial o una histeroscopia
Se sospecha una hemorragia uterina anormal cuando la pérdida de sangre se produce en momentos irregulares o en cantidades excesivas.
Para establecer que el sangrado es anómalo, el médico hace preguntas sobre el patrón que sigue (antecedentes menstruales).
Para determinar la causa, los médicos preguntan sobre otros síntomas y posibles causas (como el uso de medicamentos, la presencia de otros trastornos, miomas y complicaciones durante los embarazos).
También se realiza una exploración física.
Pruebas para detectar causas posibles de sangrado uterino anormal
Los médicos hacen una prueba de embarazo, incluso en las adolescentes y las mujeres que están pasando por la menopausia.
Otras pruebas para detectar las posibles causas de la hemorragia vaginal en función de los datos obtenidos durante la entrevista y la exploración física, pueden realizarse algunas pruebas. Por ejemplo, los médicos suelen solicitar un hemograma completo para estimar la cantidad de sangre que se ha perdido y si hay anemia (incluyendo anemia por carencia de hierro). También pueden indicar análisis de sangre para determinar la velocidad de coagulación de la sangre (para detectar si hay trastornos de la coagulación).
Los médicos suelen hacer análisis de sangre para medir los niveles hormonales (para verificar si existe síndrome del ovario poliquístico, trastornos de la tiroides, trastornos de la hipófisis u otros trastornos que son causas comunes de sangrado vaginal). Entre las hormonas que se pueden medir se encuentran las hormonas sexuales femeninas tales como los estrógenos o la progesterona (que ayuda a controlar el ciclo menstrual), las hormonas tiroideas, las hormonas pituitarias y la prolactina.
Si la mujer no ha sido examinada recientemente, el médico puede indicar una prueba de detección del cáncer de cuello uterino, como una prueba de Papanicolaou (Pap), y/o una prueba del virus del papiloma humano (VPH).
Los médicos también pueden solicitar una prueba de diagnóstico por la imagen o practicar un procedimiento quirúrgico. Por ejemplo, pueden solicitar una biopsia si los resultados de los análisis de sangre o de la prueba de Papanicolaou son anormales o no identifican la causa del sangrado.
Pruebas de imagen y procedimientos
Ecografía pélvica (se realiza con un dispositivo manual que se pasa por la parte inferior del abdomen y luego generalmente también se utiliza un pequeño dispositivo manual insertado a través de la vagina para ver los órganos internos del sistema reproductor [cuello uterino, útero, trompas y ovarios]) se utiliza generalmente para verificar crecimientos en el útero y para determinar si el revestimiento uterino (endometrio) está engrosado. El engrosamiento de la mucosa uterina puede ser consecuencia de trastornos no cancerosos, tales como pólipos o fibromas o alteraciones hormonales. (Las alteraciones hormonales que causan hemorragia uterina anormal pueden dar lugar a un engrosamiento de este tipo, y pueden provocar el desarrollo de células precancerosas y aumentar el riesgo de cáncer endometrial).
La ecografía pélvica se realiza si las mujeres presentan algo de lo siguiente (que incluye a la mayoría de las mujeres con sangrado uterino anormal):
Factores de riesgo de cáncer endometrial, tales como obesidad, diabetes, presión arterial alta, síndrome de ovario poliquístico y exceso de vello corporal (hirsutismo), independientemente de la edad
Mujeres de 45 años o más que no están en la menopausia
Mujeres posmenopáusicas
Sangrado que continúa a pesar del tratamiento hormonal
Imposibilidad de explorar adecuadamente los órganos pélvicos o reproductores durante el examen físico
Se sospechan anomalías del útero o los ovarios basándose en el patrón de sangrado, otros síntomas o el examen pélvico
La ecografía pélvica puede detectar anomalías estructurales, como engrosamiento endometrial (engrosamiento del revestimiento del útero), pólipos endometriales, miomas, otras masas uterinas, adenomiosis (crecimiento del tejido endometrial en la pared del útero) y anomalías en los ovarios o las trompas de Falopio. Concretamente, pueden llevarse a cabo una o ambas de las siguientes pruebas:
Histerosonografía (ecografía tras la infusión de solución salina en el útero)
Histeroscopia (inserción de un tubo de visualización a través de la vagina para ver el útero)
Suele practicarse además una biopsia del endometrio para comprobar si se han producido cambios precancerosos y para la detección del cáncer en mujeres que cumplan cualquiera de las siguientes condiciones:
Mujeres de 45 años o más que no están en la menopausia
Edad menor de 45 años con uno o más factores de riesgo de cáncer endometrial
Sangrado persistente o recurrente a pesar del tratamiento
Mujeres posmenopáusicas con factores de riesgo para cáncer uterino o ecografía pélvica anormal (engrosamiento del revestimiento uterino)
Hallazgos no concluyentes durante la ecografía pélvica
Tratamiento del sangrado uterino
Fármacos para controlar el sangrado
A veces terapia con progestina para la hiperplasia endometrial
Si el sangrado continúa, un procedimiento para controlar el sangrado
Histerectomía (extirpación del útero) para sangrado persistente (dependiendo de la preferencia de la mujer y de otras opciones de tratamiento) o para hiperplasia endometrial (el revestimiento uterino está engrosado pero las células son normales) o cáncer
Si hay anemia por carencia de hierro, suplementos de hierro
El tratamiento del sangrado uterino anormal depende de lo siguiente:
La edad de la mujer
La intensidad del sangrado
Si la mucosa uterina está engrosada
Si la mujer desea quedar embarazada
El tratamiento se centra en controlar la hemorragia y, si es necesario, prevenir el cáncer de endometrio.
Medicamentos
El sangrado puede controlarse con medicamentos, que pueden ser o no hormonas.
En primer lugar, se suelen emplear fármacos que no son hormonas, especialmente en mujeres que desean quedarse embarazadas o para evitar los efectos adversos de la terapia hormonal y en mujeres con sangrado abundante y regular. Estos medicamentos son:
Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Ácido tranexámico
La terapia hormonal (como las píldoras anticonceptivas) acostumbra a ser el primer tratamiento elegido en mujeres que no desean quedarse embarazadas o que se están acercando a la menopausia o bien acaban de pasarla (este período se denomina perimenopausia).
Cuando el revestimiento interno del útero está engrosado pero sus células son normales (hiperplasia endometrial) pueden emplearse hormonas para controlar la hemorragia.
A menudo se utiliza una píldora anticonceptiva con estrógenos y progestágeno (anticonceptivo oral combinado). Además de controlar la hemorragia, los anticonceptivos orales disminuyen los cólicos acompañantes. También reducen el riesgo de cáncer de endometrio (y de ovario). La hemorragia suele cesar en 12 a 24 horas. A veces se necesitan dosis más altas para controlar la hemorragia. Una vez que la hemorragia se detiene, pueden prescribirse dosis bajas de un anticonceptivo oral por lo menos durante 3 meses para evitar que se repita.
Algunas mujeres no deben tomar estrógenos, ni siquiera en anticonceptivos orales combinados, incluyendo:
Las mujeres que tienen factores de riesgo importantes de enfermedades cardíacas, vasculares o trombosis.
Mujeres que han dado a luz en el último mes
Puede administrarse un progestágeno o progesteronaprogestágeno o progesterona (que es similar a la hormona producida por el propio organismo) solo cuando:
La mujer no debe tomar estrógenos (es decir, cuando el estrógeno está contraindicado).
El tratamiento con estrógenos es ineficaz o no se tolera.
La mujer no desea tomar estrógenos.
Los progestágenos y la progesterona se pueden administrar por vía oral durante 21 días al mes. Esta pauta de uso de estas hormonas no es eficaz como anticonceptivo. Por lo tanto, si las mujeres no desean quedarse embarazadas, deben usar otro método anticonceptivo, como un anticonceptivo que contenga solo progestágeno, un Los progestágenos y la progesterona se pueden administrar por vía oral durante 21 días al mes. Esta pauta de uso de estas hormonas no es eficaz como anticonceptivo. Por lo tanto, si las mujeres no desean quedarse embarazadas, deben usar otro método anticonceptivo, como un anticonceptivo que contenga solo progestágeno, undispositivo intrauterino (DIU) o bien medroxiprogesterona administrada mediante inyección cada pocos meses.
Otros medicamentos que ocasionalmente se usan para tratar el sangrado uterino anormal incluyen danazol (una hormona masculina sintética o andrógeno) y los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (formas sintéticas de una hormona producida por el cuerpo, a veces se utilizan para tratar el sangrado causado por los fibromas y reducir temporalmente los fibromas). Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos adversos que limitan su utilización a unos pocos meses. El danazol no se usa con frecuencia porque tiene muchos efectos adversos.(formas sintéticas de una hormona producida por el cuerpo, a veces se utilizan para tratar el sangrado causado por los fibromas y reducir temporalmente los fibromas). Sin embargo, estos medicamentos tienen efectos adversos que limitan su utilización a unos pocos meses. El danazol no se usa con frecuencia porque tiene muchos efectos adversos.
Si se cree que los miomas son la causa del sangrado menstrual abundante, se pueden utilizar otros fármacos orales, algunos de los cuales contienen hormonas (véase también Tratamiento de los fibromas).
Si se busca un embarazo y la hemorragia no es demasiado abundante, puede administrarse clomifeno (un medicamento para la fertilidad) por vía oral en lugar de hormonas. Este fármaco estimula la ovulación.Si se busca un embarazo y la hemorragia no es demasiado abundante, puede administrarse clomifeno (un medicamento para la fertilidad) por vía oral en lugar de hormonas. Este fármaco estimula la ovulación.
Si la mujer presenta anemia por carencia de hierro o síntomas de carencia de hierro sin anemia, los complementos de hierro suelen administrarse por vía oral, pero a veces deben administrarse por vía intravenosa. Generalmente, la ingestión de hierro en la dieta normal no es suficiente para compensar la pérdida del mismo debida a una hemorragia crónica, ya que el organismo tiene unas reservas muy pequeñas de este elemento. Por consiguiente, debe ser reemplazada con la ingestión de suplementos que lo contengan.
Procedimientos
Si se mantiene el engrosamiento del revestimiento uterino (endometrio) o persiste la hemorragia a pesar del tratamiento hormonal, se suele realizar una histeroscopia en el quirófano o en una sala de procedimientos ambulatorios para explorar el útero. Le sigue la dilatación y legrado (D y L) y la extirpación de cualquier masa observada en la histeroscopia. En el procedimiento anterior se extirpa el tejido del revestimiento interno del útero (endometrio) mediante raspado. Este procedimiento puede reducir el sangrado durante unos meses. Sin embargo, en algunas mujeres causa cicatrices en el endometrio (síndrome de Asherman). Las cicatrices pueden provocar la interrupción del sangrado menstrual (amenorrea) y dificultar la biopsia del endometrio más adelante.
Si la hemorragia continúa después de la D y L, un procedimiento que destruye o elimina el revestimiento del útero (ablación endometrial) a menudo ayuda a controlar la hemorragia. Este procedimiento puede utilizar calor, la crioterapia u otras técnicas y disminuir el sangrado en la mayoría de las mujeres. La ablación endometrial causa cicatrización del endometrio y disminución del sangrado pero no previene el embarazo.
Si la causa son los miomas, puede bloquearse el flujo de sangre a los mismos con pequeñas partículas sintéticas inyectadas a través de un tubo delgado y flexible (catéter) en estas arterias (lo que se denomina embolización arterial o embolización de miomas uterinos). Como alternativa, los miomas se pueden extirpar a través de un catéter insertado en una pequeña incisión practicada justo debajo del ombligo (laparoscopia), a través de un catéter introducido en la vagina (histeroscopia) o a través de una incisión de mayor tamaño practicada en el abdomen. La ablación de miomas mediante radiofrecuencia puede realizarse durante la histeroscopia o la laparoscopia para destruir los miomas en lugar de eliminarlos. Como alternativa, la cirugía de ultrasonido focalizado guiada por resonancia magnética utiliza ondas sonoras para destruir los miomas.
Si la hemorragia continúa siendo importante después de probar otros tratamientos, se recomienda la extirpación del útero (histerectomía).
Tratamiento del sangrado uterino agudo
Con muy poca frecuencia, un sangrado muy abundante requiere medidas de emergencia. Pueden incluir líquidos por vía intravenosa y transfusiones de sangre.
A veces se introduce un catéter con un balón desinflado en la punta a través de la vagina hacia el útero. El balón se infla para presionar los vasos sangrantes y, por tanto, detener la hemorragia.
En muy raras ocasiones se administran estrógenos por vía intravenosa. El tratamiento se limita a 4 dosis, ya que aumenta el riesgo de tener coágulos de sangre. Inmediatamente después, se administran anticonceptivos orales combinados hasta que la hemorragia se haya controlado durante unos meses.
Si el sangrado no puede controlarse con medidas conservadoras, la histerectomía es una opción. Sin embargo, se hacen todos los intentos para evitar esto, particularmente en mujeres con planes de futura maternidad.
