Ningún anticonvulsivo aislado controla todos los tipos de crisis epilépticas, y cada paciente requiere fármacos diferentes. Algunos necesitan múltiples fármacos. (See also the practice guideline for the treatment of refractory epilepsy from the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society [1, 2].)
Un medicamento anticonvulsivo eficaz para un tipo de convulsión puede agravar otro tipo.
Referencias generales
1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society. Neurology 91 (2):74–81, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005755 Epub 2018 Jun 13.
2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy. Epilepsy Curr 18 (4):269–278, 2018. doi: 10.5698/1535-7597.18.4.269
Principios del tratamiento a largo plazo
Hay algunos principios generales para el uso de antiepilépticos (también llamados anticonvulsivos):
Un agente único, habitualmente el primero o segundo que se intenta, controla las crisis epilépticas en un 60% de los pacientes.
Cuando las crisis son difíciles de controlar desde el inicio (en el 30 al 40% de los pacientes), finalmente pueden ser necesarios ≥ 2 fármacos.
Cuando las crisis son intratables (refractarias a un ensayo suficiente de ≥ 2 fármacos), los pacientes deben ser derivados a un centro de epilepsia para determinar si son candidatos adecuados para la cirugía.
Algunos fármacos (p. ej., fenitoína, valproato), administrados IV o por boca, alcanzan el rango terapéutico deseado muy rápidamente. Otros (p. ej., lamotrigina, topiramato) deben ser iniciados en una dosis relativamente baja y aumentados de forma gradual en varias semanas hasta la dosis terapéutica estándar, según la masa corporal magra del paciente. La dosis debe ser adaptada a la tolerancia al fármaco del paciente. Algunos pacientes tienen síntomas de toxicidad por fármacos cuando las concentraciones sanguíneas del agente son bajas; otros toleran concentraciones altas sin síntomas. Cuando las convulsiones continúan, se aumenta la dosis diaria en pequeños incrementos.
La dosis apropiada de cualquier fármaco es la más baja que interrumpe todas las convulsiones y que tiene menos efectos adversos, cualquiera sea su concentración sanguínea. Las concentraciones sanguíneas del fármaco solo se ofrecen como guía. Una vez conocida la respuesta al fármaco, es más útil seguir la evolución clínica que medir las concentraciones en sangre.
Perlas y errores
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Si aparece toxicidad antes de controlar las crisis, se reduce la dosis a la previa. Entonces, se añade otro antinconvulsivo en una dosis baja, que se aumenta gradualmente hasta controlar las crisis. Los pacientes deben ser controlados de cerca porque los dos fármacos pueden interactuar, lo que puede interferir con la velocidad de degradación metabólica del producto. A continuación, se reduce lentamente el fármaco inicial y, por último, se retira por completo.
El uso de múltiples anticonvulsivos debe evitarse siempre que sea posible, porque aumenta considerablemente la incidencia de efectos adversos, disminuye el cumplimiento terapéutico y aumenta las interacciones farmacológicas. El agregado de un segundo fármaco consigue una respuesta más o menos en el 10% de los pacientes, pero la incidencia de efectos adversos se duplica o incluso sube algo más. La concentración sanguínea de los fármacos antiepuilépticos se modifica por la acción de muchos otros fármacos, y viceversa. Los médicos deben estar al corriente de todas las posibles interacciones entre ellos antes de recetar un producto nuevo.
Una vez que están controladas las convulsiones, el paciente debe seguir tomando el fármaco hasta un mínimo de 2 años sin presentar convulsiones. En ese momento, debe plantearse su interrupción. La mayoría de los anticonvulsivos pueden reducirse en un 10% cada 2 semanas.
La recaída es más probable en los pacientes que han tenido alguno de los siguientes problemas:
Un trastorno convulsivo desde la infancia
Requieren > 1 anticonvulvo para permanecer sin crisis
Antecedentes de convulsiones mientras recibían un antiepiléptico
Convulsiones de inicio focalizado o mioclónicas
Encefalopatía estática subyacente (no progresiva)
Resultados alterados en el EEG del último año
Lesiones estructurales (observadas en los estudios de imágenes)
Entre los pacientes que sufren una recaída, alrededor del 60% lo hacen en 1 año, y el 80% en 2. Aquellos que sufren una recidiva cuando no están tomando antiepilépticos deben recibir tratamiento en forma indefinida.
Elección del antiepiléptico para el tratamiento a largo plazo
Los agentes preferidos varían según el tipo de crisis epiléptica (véase tabla Elección de los fármacos para las crisis epilépticas). Para una información más detallada específica de cada fármaco, véase Fármacos antiepilépticos específicos.
Tradicionalmente, los fármacos han sido separados en grupos más antiguos y más recientes sobre la base de cuándo estuvieron disponibles. Sin embargo, algunos de los llamados medicamentos más nuevos han estado disponibles desde hace muchos años.
Los antiepilépticos de amplio espectro (que son eficaces para las convulsiones de inicio focalizado y distintos tipos de crisis de inicio generalizado) incluyen
Lamotrigina
Levetiracetam
Topiramato
Valproato
Zonisamida
Para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, los agentes anticonvulsivos más nuevos (p. ej., clobazam, clonazepam, felbamato, lacosamida, lamotrigina, levetiracetam, oxcarbacepina, pregabalina, tiagabina, topiramato, zonisamida) no son más eficaces que los fármacos establecidos. Sin embargo, los agentes más nuevos suelen tener menos efectos adversos y son mejor tolerados.
Los espasmos epilépticos (antes denominados de la lactancia), las crisis atónicas y las crisis mioclónicas son difíciles de tratar. Se prefiere el valproato o la vigabatrina, seguidos por el clonazapem. En los espasmos epilépticos, los corticosteroides durante 8 a 10 semanas a menudo son eficaces. El régimen original es controvertido. Se puede utilizar ACTH (corticotropina o adrenocorticotropic hormone) 20 a 60 unidades IM 1 vez al día. Puede ayudar una dieta cetogénica (una dieta con un contenido de grasas muy elevado que induce cetosis), pero es difícil de mantener.
Para la epilepsia mioclónica juvenil, por lo general se recomienda el tratamiento de por vida con valproato o con otro medicamento anticonvulsivo. La carbamacepina, la oxcarbacepina o la gabapentina pueden exacerbar las crisis. La lamotrigina puede usarse como monoterapia de segunda línea (p. ej., para mujeres en edad fértil) o como terapia adyuvante para la epilepsia mioclónica juvenil; sin embargo, puede agravar las convulsiones mioclónicas en algunos pacientes con epilepsia mioclónica juvenil.
Para las convulsiones febriles no se recomiendan fármacos a menos que los niños tengan convulsiones posteriores sin fiebre. Antes muchos médicos administraban fenobarbital u otros medicamentos anticonvulsivos a los niños con convulsiones febriles complicadas para prevenir la aparición de crisis, pero este tratamiento no parece ser eficaz y el uso prolongado de fenobarbital reduce la capacidad de aprendizaje.
Para las convulsiones secundarias a una abstinencia alcóholica, no se recomienda el uso de fármacos anticonvulsivos. En cambio, el tratamiento del síndrome de abstinencia suele prevenir las crisis. Por lo general, el tratamiento incluye una benzodiazepina.
Efectos adversos
Los diferentes efectos adversos de los antiepilépticos pueden influir en la elección del fármaco en un paciente individual. Por ejemplo, los medicamentos anticonvulsivos que causan aumento de peso (p. ej., valproato) pueden no ser la mejor opción para un paciente con sobrepeso, y el topiramato o la zonisamida pueden no ser adecuados para los pacientes con antecedentes de cálculos renales.
Algunos efectos adversos de los antiepilépticos a menudo pueden ser minimizados si se aumenta la dosis en forma gradual.
En general, los medicamentos anticonvulsivos más nuevos tienen ventajas, como una mayor tolerancia, menos sedación, y un menor número de interacciones con otros medicamentos.
Todos los antiepilépticos pueden causar una erupción alérgica escarlatiniforme o morbiliforme.
Algunos tipos de convulsiones pueden empeorar por los antiepilépticos. Por ejemplo, la pregabalina y la lamotrigina pueden empeorar las crisis mioclónicas; la carbamazepina puede empeorar las crisis de ausencia, las convulsiones mioclónicas y las atónicas.
Otros efectos adversos varían según el fármaco (véase Fármacos antiepilépticos específicos).
Uso de antiepilépticos durante el embarazo
Los antiepilépticos se asocian con un mayor riesgo de teratogenicidad.
El síndrome fetal por antiepilépticos (labio leporino, fisura palatina, defectos cardíacos, microcefalia, retardo de crecimiento, retardo del desarrollo, facies anormales, hipoplasia de extremidades o dedos) se presenta en el 4% de los hijos de mujeres que reciben medicamentos anticonvulsivos durante el embarazo.
No obstante, como las crisis de inicio generalizado no controladas durante el embarazo pueden conducir al daño y la muerte del feto, por lo general se aconseja continuar el tratamiento con fármacos. Las mujeres deben conocer los riesgos de los antiepilépticos para el feto y el riesgo debe ponerse en perspectiva: el alcohol es más tóxico para el feto en desarrollo que cualquier antiepiléptico.
Muchos medicamentos anticonvulsivos reducen las concentraciones séricas de folato y vitamina B12; los suplementos vitamínicos orales pueden prevenir este efecto. Los suplementos de folatos sirven para reducir el riesgo de defectos del tubo neural y debe recomendarse en todas las mujeres que están en edad reproductiva y reciben medicamentos anticonvulsivos.
El riesgo de teratogenicidad es menor con la monoterapia y varía según el fármaco; ninguno es completamente seguro durante el embarazo. El riesgo con carbamacepina, fenitoína y valproato es relativamente alto; existe evidencia de que han causado malformaciones congénitas en seres humanos (véase tabla Algunos fármacos con efectos adversos durante el embarazo). El riesgo de defectos del tubo neural es algo mayor con valproato que con otros medicamentos anticonvulsivos de uso habitual. El riesgo con algunos de los nuevos medicamentos (p. ej., lamotrigina) parece ser menor.
Fármacos antiepilépticos específicos
Nombre del fármaco | Indicaciones | Efectos adversos |
|---|---|---|
Acetazolamida | Crisis de ausencia refractaria | Cálculos renales, deshidratación, acidosis metabólica |
Cannabidiol | Terapia adyuvante para las convulsiones en el síndrome de Lennox-Gastaut y el síndrome de Dravet en pacientes ≥ 2 años | Somnolencia, lesión hepatocelular con aumento de aminotransferasas, anorexia, fatiga, insomnio, diarrea. |
Carbamazepina | Convulsiones de comienzo focalizadas, tonicoclónicas de comienzo generalizadas y mixtas (pero no para las crisis de ausencia, mioclónicas o atónicas) | Diplopía, mareos, nistagmo, malestar gastrointestinal (GI), disartria, letargo, recuento bajo de leucocitos (3000 a 4000/mcL), hiponatremia, exantema grave, incluido síndrome de Stevens-Johnson (en el 5%) Efectos adversos idiosincrásicos: granulocitopenia, trombocitopenia, toxicidad hepática, anemia aplásica |
Cenobamato | Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado con o sin generalización tonicoclónica focal a bilateral Contraindicado en pacientes con síndrome de QT corto familiar | Mareos, diplopía, somnolencia, fatiga Rara vez, reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS [erupción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos, sigla derivada de los componentes en inglés]), acortamiento del intervalo QT, ideación suicida |
Clobazam | Crisis de ausencia Tratamiento coadyuvante para las crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut y para las convulsiones de comienzo focalizado refractarias con o sin generalización tonicoclónica focalizada a bilateral | Somnolencia, sedación, estreñimiento, ataxia, ideas suicidas, drogadependencia, irritabilidad, disfagia |
Clonazepam | Ausencias atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut, crisis atónicas y mioclónicas, espasmos epilépticos Posiblemente crisis de ausencia refractarias a la etosuximida | Somnolencia, ataxia, anomalías conductuales, tolerancia parcial o completa a los efectos beneficiosos, generalmente en 1 a 6 meses* |
Divalproex | Las mismas indicaciones que para el valproato: crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, crisis tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, crisis neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut | Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible, somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica Rara vez, necrosis hepática letal, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos |
Eslicarbazepina | Convulsiones de inicio focalizado como monoterapia o terapia adyuvante No se recomienda su uso en pacientes con insuficiencia hepática grave | Mareos, diplopía, somnolencia, hiponatremia, ideación suicida, reacciones dermatológicas (incluido el síndrome de Stevens-Johnson); posibles reacciones farmacológicas significativas |
Etosuximida | Crisis de ausencia | Náuseas, letargo, mareos, cefalea Leucocitopenia o pancitopenia, dermatitis, lupus eritematoso sistémico, todos de origen idiosincrático |
Felbamato | Crisis refractarias de inicio focalizado, crisis de ausencia atípicas en el síndrome de Lennox-Gastaut | Cefalea, fatiga, insuficiencia hepática y, rara vez, anemia aplásica. |
Fosfenitoína | Estado de mal epiléptico | Ataxia, mareos, somnolencia, cefalea, prurito y parestesias. |
Gabapentina | Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 3 a 12 años y como terapia adyuvante para crisis de inicio focalizado con o sin convulsiones tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales en pacientes ≥ 12 años | Somnolencia, mareos, aumento de peso, cefalea En pacientes de 3 a 12 años, somnolencia, conducta agresiva, labilidad emocional, hiperactividad |
Lacosamida | Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 17 años | Mareos, diplopía, pensamientos suicidas |
Lamotrigina | Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones de inicio generalizado en el síndrome de Lennox-Gastaut, convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado En los pacientes ≥ 16 años, monoterapia de sustitución para las crisis de comienzo focalizado o tonicoclónicas de focalizadas a bilaterales después de suspender un antiepiléptico inductor enzimático (p. ej., carbamazepina, fenitoína, fenobarbital) o valproato que se utilizaba simultáneamente | Cefalea, mareos, somnolencia, insomnio, cansancio, náuseas, vómitos, diplopía, ataxia, temblor, alteraciones menstruales, erupción (en el 2 a 3%), que progresa hasta el síndrome de Stevens-Johnson en 1/50 a 100 niños y en 1/1.000 adultos. Exacerbación de las convulsiones mioclónicas en adultos |
Levetiracetam | Estado de mal epiléptico Tratamiento adyuvante para las convulsiones de comienzo focalizado en pacientes ≥ 4 años, convulsiones tonicoclónicas de comienzo generalizado en pacientes > 6 años, convulsiones mioclónicas en pacientes > 12 años y epilepsia mioclónica juvenil | Fatiga, debilidad, ataxia y cambios del estado de ánimo, de la conducta. |
Oxcarbazepina | Convulsiones de inicio focalizado en pacientes de 4 a 16 años como terapia adyuvante y para las convulsiones de inicio focalizado en adultos | Fatiga, náuseas, dolor abdominal, cefalea, mareos, somnolencia, leucopenia, diplopía, hiponatremia (en el 2,5%). |
Perampanel | Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado y las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado con epilepsia y que tengan ≥ 12 años No está indicado para su uso en niños < 4 años | Agresividad, cambios en el estado de ánimo y el comportamiento, ideación suicida, mareos, somnolencia y fatiga. irritabilidad, caídas, cefalea, náuseas, vómitos, dolor abdominal, aumento de peso, trastornos de la marcha. |
Fenobarbital | Convulsiones tonicoclónicas de inicio generalizado, convulsiones de inicio focalizado, estado de mal epiléptico, convulsiones neonatales | Somnolencia, nistagmo, ataxia, En los niños, dificultades de aprendizaje, hiperactividad paradójica Idiosincrática, anemia, exantema |
Fenitoína | Convulsiones tonicoclónicas focalizadas que se transfirman en bilaterales, convulsiones focalizadas con consciencia deteriorada, estado de mal epiléptico convulsivo Prevención de las convulsiones secundarias a traumatismo craneoencefálico | Anemia megaloblástica, hiperplasia gingival, hirsutismo, adenopatías, pérdida de densidad ósea. Con concentraciones sanguíneas elevadas de fenitoína, nistagmo, ataxia, disartria, letargo, irritabilidad, náuseas, vómitos, confusión Exantema y dermatitis exfoliativa de origen idiosincrático Rara vez, exacerbación de las convulsiones |
Pregabalina | Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado | Mareos, somnolencia, ataxia, visión borrosa, diplopía, temblor, aumento de peso Exacerbación de las crisis mioclónicas |
Tiagabina | Tratamiento adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 12 años | Mareos, embotamiento, confusión, pensamiento lento, cansancio, temblor, sedación, náuseas, dolor abdominal. |
Topiramato | Convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 2 años, convulsiones por ausencia atípica Monoterapia de segunda línea o terapia adyuvante para las crisis tonicoclónicas generalizadas | Disminución de la concentración, parestesias, cansancio, disfunción de la palabra, confusión, anorexia, pérdida de peso, reducción de la sudoración, acidosis metabólica, nefrolitiasis (en el 1 al 5%), psicosis (en el 1%) |
Valproato | Crisis de ausencia (típicas y atípicas), crisis de inicio focalizado, convulsiones tonicoclónicas, crisis mioclónicas, epilepsia mioclónica juvenil, espasmos epilépticos, convulsiones neonatales o febriles, crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut Estado de mal epiléptico No suele recomendarse para mujeres en edad fértil | Náuseas, vómitos, intolerancia gastrointestinal, aumento de peso, alopecia reversible (en el 5%), somnolencia transitoria, neutropenia transitoria, temblor Idiosincráticamente, encefalopatía hiperamoniémica Rara vez, necrosis hepática letal‡, en particular en niños pequeños con deterioro neurológico tratados con múltiples fármacos anticonvulsivos |
Vigabatrina | Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado Espasmos epilépticos | Somnolencia, mareos, cefalea, fatiga, defectos irreversibles del campo visual (requieren evaluaciones regulares del campo visual) |
Zonisamida | Terapia adyuvante para las convulsiones de inicio focalizado en pacientes ≥ 16 años, terapia alternativa o adyuvante para las convulsiones tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut | Depresión, psicosis, cálculos urinarios, oligohidrosis. |
* Las reacciones graves al clonazepam son raras. | ||
Más información
El siguiente recurso en inglés puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
1. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I: Treatment of new-onset epilepsy. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Epilepsy Society.
2. Kanner AM, Ashman E, Gloss D, et al: Practice guideline update summary: Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II: Treatment-resistant epilepsy.
