La hemorragia posparto es la pérdida de sangre de 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. El diagnóstico es clínico. El tratamiento depende de la etiología de la hemorragia.
Causas
La causa más frecuente de hemorragia posparto es
Atonía uterina
Los factores de riesgo para la atonía uterina incluyen
Sobredistensión uterina (causada por embarazo multifetal, polihidramnios, anomalía fetal o macrosomía fetal)
Trabajo de parto prolongado o disfuncional
Gran multiparidad (parto de ≥ 5 fetos viables)
Anestésicos relajantes
Trabajo de parto rápido
Infecciones intraamnióticas (corioamnionitis)
Otras causas de hemorragia posparto incluyen
Laceraciones del tracto genital
Extensión de una episiotomía
Tejidos placentarios retenidos
Hematoma
Infección intraamniótica
Subinvolución (involución incompleta) del sitio placentario (que en general se produce rápidamente, pero que puede tardar hasta 1 mes del parto)
Los miomas uterinos pueden contribuir con la hemorragia posparto. Antecedentes de hemorragia posparto pueden aumentar el riesgo.
Diagnóstico
Evaluación clínica
El diagnóstico de la hemorragia posparto es clínico (p. ej., determinación de la magnitud de la pérdida de sangre, monitorización de los signos vitales).
Hay varias herramientas de evaluación (p. ej., listados de verificación) para ayudar a los médicos obstétricos y los centros de salud a desarrollar formas de reconocer y manejar la hemorragia posparto con rapidez (1, 2). Estas herramientas están ampliamente disponibles y se pueden ajustar para adaptarse a las necesidades de la población específica.
Referencias del diagnóstico
1. California Maternal Quality Care Collaborative Hemorrhage Task Force: OB hemorrhage toolkit V 2.0. Accedido el 3/07/21.
2. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Obstetrics: Practice Bulletin No. 183: Postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 130:e168–186, 2017.
Tratamiento
Reposición de líquidos y a veces transfusión
Masaje uterino
Extracción de los restos placentarios y reparación de las laceraciones genitales
Uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina)
A veces, procedimientos quirúrgicos
Debe restablecerse el volumen intravascular con solución fisiológica al 0,9% hasta 2 L IV; las transfusiones de sangre se usan si este volumen de salino es inadecuado.
Procedimiento efectuado por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; asistencia de Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento de Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Asistido por Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia de Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Asistido por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento efectuado por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Walter Reed National Military Medical Center Residencia en Obstetricia y Ginecología; asistencia de Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento de Kate Leonard, MD, and Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residency in Obstetrics and Gynecology; and Shad Deering, COL, MD, Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Uniformed Services University. Asistido por Elizabeth N. Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT, and Jamie Bradshaw at the Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Procedimiento por Kate Barrett, MD y Will Stone, MD, Walter Reed National Military Medical Center Residencia de Obstetricia y Ginecología; Barton Staat, MD, Uniformed Services University; y Shad Deering, COL, MD, Presidente del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Uniformed Services University and Walter Reed National Military Medical Center. Asistido por Elizabeth N Weissbrod, MA, CMI, Eric Wilson, 2LT y Jamie Bradshaw en Val G. Hemming Simulation Center en la Uniformed Services University.
Se intenta lograr la hemostasia mediante masaje uterino bimanual y una infusión IV de oxitocina. Una infusión de oxitocina diluida (10 o 20 [hasta 80] unidades/1.000 mL de líquido IV) a una velocidad de entre 125 y 200 mL/h inmediatamente después del alumbramiento de la placenta. El fármaco se continúa hasta que el útero tenga una consistencia firme; luego, se disminuye o se interrumpe. La oxitocina no debe administrarse en bolo porque puede producir hipotensión grave.
Además, el útero se explora en busca de laceraciones y tejidos placentarios retenidos. El cuello uterino y la vagina también deben examinarse; las laceraciones se reparan. A veces, una sonda vesical ayuda a reducir la atonía uterina.
Si el sangrado excesivo continúa durante la infusión de oxitocina, debe intentarse con 15-metil prostaglandina F2alfa, 250 mcg IM cada 15 a 90 min hasta 8 dosis, o con metilergonovina, 0,2 mg IM cada 2 a 4 h (que puede continuar con 0,2 mg por vía oral 3 o 4 veces al día durante 1 semana); durante la cesárea, estos agentes pueden inyectarse directamente en el miometrio. También se pueden inyectar 10 unidades de oxitocina directamente en el miometrio. Si la oxitocina no está disponible, se puede administrar carbetocina estable al calor IM. Las prostaglandinas deben evitarse en mujeres con asma; la metilergonovina debe evitarse en mujeres con hipertensión. A veces el misoprostol, 800 a 1.000 mcg por vía rectal, puede usarse para aumentar el tono uterino.
El empaquetamiento uterino o la colocación de un balón de Bakri a veces pueden proporcionar un taponamiento. Este balón de silicona puede contener hasta 500 mL y soportar presiones internas y externas de hasta 300 mmHg. Si no se logra la hemostasia, pueden requerirse la colocación quirúrgica de un punto de B-Lynch (un punto usado para comprimir el segmento inferior uterino con múltiples tomas), la ligadura de la arteria hipogástrica o una histerectomía. La rotura uterina requiere reparación quirúrgica.
Se desarrolló un dispositivo para el control de la hemorragia inducido por vacío intrauterino. Se aplica una ligera aspiración para inducir contracciones uterinas, lo que hace que el útero colapse sobre sí mismo; como consecuencia, los vasos sanguíneos en el miometrio se contraen y la hemorragia se detiene en forma rápida (1). El dispositivo consiste en un asa intrauterina, un sello expandible que se llena con líquido estéril y bloquea el cuello para mantener el vacío, y un conector de vacío unido a un tubo que se ensambla con una fuente de vacío. La succión se aplica durante 1 hora después de controlar el sangrado.
Si es necesario, se transfunden productos de sangre según el grado de pérdida de sangre y la persencia de signos clínicos de shock. Se puede considerar la transfusión masiva de concentrado de eritrocitos, plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 después de consultar con expertos hematólogos y con el banco de sangre (2). Los centros médicos deben desarrollar protocolos para la transfusión masiva.
El ácido tranexámico también se puede utilizar si el tratamiento médico inicial es ineficaz.
Referencia del tratamiento
1. D’Alton ME, Rood KM, Smid M C, et al: Intrauterine vacuum-induced hemorrhage-control device for rapid treatment of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 136 (5):1–10, 2020. doi: 10.1097/AOG.0000000000004138
Prevención
Los factores predisponentes (p. ej., miomas uterinos, polihidramnios, embarazo multifetal, trastornos hemorragíparos maternos, antecedentes de hemorragia puerperal o posparto) se identifican antes del parto y, cuando es posible, deben corregirse.
Si la mujer tiene un tipo de sangre inusual, debe conseguirse ese tipo en forma anticipada. Siempre es aconsejable un parto cuidadoso y no apresurado con mínima intervención.
Después de la separación placentaria, 10 unidades IM de oxitocina o infusiones diluidas de oxitocina (10 o 20 unidades en 1.000 mL en solución a 125 o 200 mL/h por 1 o 2 h) en general aseguran la contracción uterina y reducen la pérdida de sangre.
Una vez extraída la placenta, se examina concienzudamente para ver que esté completa; si está incompleta, el útero se explora manualmente y los fragmentos retenidos se extraen. Rara vez se requiere un legrado.
La contracción uterina y la cantidad de sangrado vaginal deben observarse durante 1 h después de la finalización del tercer estadio del trabajo de parto.
Conceptos clave
Antes del parto, evaluar el riesgo de hemorragia postparto, incluyendo la identificación de factores de riesgo prenatales (p. ej., trastornos de la coagulación, embarazo multifetal, polihidramnios, un feto anormalmente grande, gran multiparidad).
Las herramientas de evaluación de la hemorragia posparto están ampliamente disponibles y pueden ajustarse para una población específica de pacientes.
Reponer el volumen intravascular, reparar laceraciones genitales, y quitar los tejidos placentarios retenidos.
Masajear el útero y, en caso necesario, usar uterotónicos (p. ej., oxitocina, prostaglandinas, metilergonovina).
Si la hemorragia persiste, considerar el uso de un dispositivo intrauterino que aplica vacío, taponaje intrauterino con balón, colocación de compresas dentro del útero, procedimientos quirúrgicos y transfusión de hemoderivados.
Para las mujeres en situación de riesgo, manejar el parto lentamente y sin intervenciones innecesarias.
