La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo o el empeoramiento de una hipertensión preexistente con proteinuria después de las 20 semanas de gestación. La eclampsia es la presencia de convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la tensión arterial y las proteínas urinarias y con pruebas que evalúan el daño de órganos terminales (p. ej., edema pulmonar, deterioro de la función hepática o renal). En general, el tratamiento se realiza con sulfato de magnesio IV e inducción del parto a término o antes en presencia de complicaciones maternas o fetales.
La preeclampsia afecta al 3 a 7% de las mujeres embarazadas. La preeclampsia y la eclampsia aparecen después de las 20 semanas de gestación; hasta el 25% de los casos aparecen en el posparto, más a menudo dentro de los primeros 4 días, pero a veces hasta 6 semanas después del parto.
La preeclampsia no tratada permanece durante un tiempo variable y luego, de manera repentina, puede progresar a eclampsia, la cual ocurre en 1/200 pacientes con preeclampsia. Con frecuencia, la eclampsia no tratada es fatal.
Etiología de la preeclampsia y la eclampsia
La etiología de la preeclampsia se desconoce.
Sin embargo, se han identificado factores de alto riesgo y de moderado riesgo (1).
Los factores de alto riesgo incluyen
Embarazo previo con preeclampsia
Gestación multifetal
Nefropatías
Trastornos autoinmunitarios
Diabetes mellitus de tipo 1 o 2
Hipertensión crónica
Los factores de riesgo moderado incluyen
Primer embarazo
Edad materna ≥ 35
Índice de masa corporal > 30
Antecedentes familiares de preeclampsia
Características sociodemográficas (etnia afroamericana, nivel socioeconómico bajo)
Factores de la historia personal (p. ej., lactantes anteriores con bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional, resultado adverso en un embarazo previo, intervalo > 10 años entre embarazos [2])
Referencias de la etiología
1. Henderson JT, Whitlock EP, O'Conner E, et al: Table 8: Preeclampsia Risk Factors Based on Patient Medical History in Low-dose aspirin for the prevention of morbidity and mortality from preeclampsia: A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2014
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia
La fisiopatología de la preeclampsia y la eclampsia no está bien comprendida. Los factores pueden incluir arteriolas espiraladas uterinoplacentarias mal desarrolladas (que disminuyen el flujo uteroplacentario durante la última parte del embarazo), una anomalía genética, anomalías inmunitarias e isquemia o infarto placentario. La peroxidación lipídica de las membranas celulares inducida por radicales libres puede contribuir con la preeclampsia.
Complicaciones
Puede producirse una restricción del crecimiento fetal o la muerte fetal. El vasoespasmo difuso o multifocal puede producir isquemia materna, que finalmente daña varios órganos, en especial el cerebro, los riñones y el hígado. Los factores que pueden contribuir con el vasoespasmo incluyen la disminución de las prostaciclinas (un vasodilatador derivado del endotelio), un aumento de la endotelina (un vasoconstrictor derivado del endotelio) y un aumento del Flt-1 soluble (un receptor circulante para el factor de crecimiento del endotelio vascular). Las mujeres que tienen preeclampsia presentan mayor riesgo de desprendimiento de placenta en el embarazo actual, posiblemente porque ambos trastornos están relacionados con insuficiencia uteroplacentaria.
El sistema de coagulación está activado, posiblemente debido a la disfunción de las células endoteliales que produce activación plaquetaria.
El síndrome HELLP (hemólisis, pruebas de función hepática elevadas y bajo recuento de plaquetas) aparece en el 10 al 20% de las mujeres con preeclampsia grave o eclampsia; esta incidencia es de 100 veces la de los embarazos normales (1 a 2/1.000). La mayoría de las mujeres embarazadas con síndrome HELLP tienen hipertensión y proteinuria, pero algunas no tienen ninguna de ellas.
Signos y síntomas de la preeclampsia y la eclampsia
La preeclampsia puede ser asintomática o causar edema o aumento de peso excesivo y repentino (> 2,5 kg/semana). El edema en los sitios no declive, como el rostro o las manos (la paciente no puede quitarse los anillos de los dedos), es más específico que el edema en las regiones declive.
Pueden haber petequias y otros signos de coagulopatía.
La eclampsia se manifiesta como convulsiones generalizadas (tónico-clónicas).
Perlas y errores
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La preeclampsia con características graves puede causar daño a los órganos; estas características pueden incluir
Dolor de cabeza intenso
Alteraciones visuales
Confusión
Hiperreflexia
Dolor epigástrico o del cuadrante superior derecho del abdomen (que refleja isquemia hepática o distensión capsular)
Náuseas y/o vómitos
Disnea (reflejo de edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda [SDRA] o disfunción cardíaca secundaria a aumento de la poscarga)
Oliguria (que refleja disminución del volumen plasmático o necrosis tubular aguda isquémica)
Accidente cerebrovascular (raramente)
Diagnóstico de la preeclampsia y la eclampsia
Preeclampsia: hipertensión que comienza después de las 20 semanas de edad gestacional (tensión arterial [TA] ≥ 140/90 mmHg) que comienza después de las 20 semanas de edad gestacional más proteinuria (> 300 mg/24 horas o una relación proteína/creatinina en orina de ≥ 0,3) de inicio reciente y de causa desconocida y/o signos de daño de órganos blanco (1)
Los criterios para clasificar la tensión arterial en la preeclampsia son uno de los siguientes:
TA sistólica ≥ 140 mmHg y/o TA diastólica ≥ 90 mmHg (al menos 2 mediciones tomadas con al menos 4 horas de diferencia)
TA sistólica ≥ 160 mmHg y/o TA diastólica ≥ 110 mmHg (al menos 1 medición)
La proteinuria se define como > 300 mg/24 hs. Alternativamente, la proteinuria se diagnostica basándose en cociente proteína: creatinina ≥ 0,3 o una lectura en tira reactiva de 2+; la prueba con tira reactiva solo se utiliza cuando otros métodos cuantitativos no están disponibles. La ausencia de proteinuria en pruebas menos precisas (p. ej., pruebas de orina con tira reactiva, análisis de orina de rutina) no descarta la preeclampsia.
En ausencia de proteinuria, la preeclampsia también se diagnostica si las mujeres embarazadas cumplen con los criterios diagnósticos para la hipertensión de inicio reciente y tienen uno de los siguientes signos de daño de órgano blanco:
Trombocitopenia (plaquetas < 100.000/mcL)
Insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)
Deterioro de la función hepática (transaminasas > 2 veces el valor normal)
Edema pulmonar
Cefalea de reciente comienzo (que no responde a la medicación y no se explica con diagnósticos alternativos)
Síntomas visuales
Los siguientes puntos ayudan a diferenciar entre otros trastornos hipertensivos en las mujeres embarazadas:
La hipertensión crónica precede al embarazo, está presente < 20 semanas de gestación o persiste por > 6 semanas (en general, > 12 semanas) después del parto (aun si la hipertensión se documentó > 20 semanas de gestación). La hipertensión crónica puede quedar enmascarada durante la primera parte del embarazo debido a la disminución fisiológica de la presión arterial.
La hipertensión gestacional es la hipertensión de inicio reciente > 20 semanas de edad gestacional sin proteinuria u otros hallazgos de preeclampsia; se resuelve a las 12 semanas (en general a las 6 semanas) posparto.
La preeclampsia sobreimpuesta a hipertensión crónica se diagnostica cuando se desarrolla una nueva proteinuria no explicada o la proteinuria empeora después de las 20 semanas en una mujer que sabe que tiene hipertensión con elevaciones de la presión arterial por encima del valor basal o cuando se desarrolla preeclampsia con características graves después de las 20 semanas en una mujer que tiene hipertensión y proteinuria conocidas. Las mujeres con hipertensión crónica tienen alto riesgo de preeclampsia y deben ser controladas en forma estrecha.
Profundización de la evaluación
Si se diagnostica preeclampsia, las pruebas incluyen hemograma completo, recuento de plaquetas, ácido úrico, hepatograma, nitrógeno ureico en sangre (BUN), creatinina y, si la creatinina es anormal, depuración de creatinina. El feto se evalúa mediante una prueba sin estrés o perfil biofísico (incluyendo la evaluación del volumen de líquido amniótico) y pruebas que estiman el peso fetal.
Preeclampsia con características graves
La preeclampsia con características de gravedad se diferencia de las formas leves por nueva aparición de uno o más de los siguientes:
Presión arterial sistólica > 160 mmHg o diastólica > 110 mmHg en 2 ocasiones con ≥ 4 horas de separación
Trombocitopenia grave, recuento de plaquetas < 100.000/mcL
Aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) sérica > 2 veces el valor normal
Síntomas de distensión de la cápsula hepática (p. ej., dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho del abdomen)
Insuficiencia renal progresiva (creatinina sérica > 1,1 mg/dL o duplicación de la creatinina en suero en mujeres sin enfermedad renal)
Edema pulmonar
Disfunción del sistema nervioso central (p. ej., visión borrosa, escotomas, alteraciones del estado mental, cefaleas graves que no alivian con paracetamol)
El síndrome HELLP es sugerido por los hallazgos microangiopáticos (p. ej., esquistocitos, células en casco) en el frotis de sangre periférica, enzimas hepáticas elevadas y un recuento plaquetario bajo.
Referencia del diagnóstico
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia
En general, internación y a veces, tratamiento antihipertensivo
Parto o cesárea, según factores como la edad gestacional, el estado fetal y la gravedad de la preeclampsia
A veces sulfato de magnesio para prevenir o tratar nuevas convulsiones o para evitar que se repitan
Abordaje general
El tratamiento definitivo de la preeclampsia es la extracción del feto mediante parto o cesárea. Sin embargo, el riesgo de parto pretérmino se evalúa en n función de la edad gestacional, la restricción del crecimiento fetal, el sufrimiento fetal, la gravedad de la preeclampsia y la respuesta a otros tratamientos.
En general, el parto o la cesárea después de la estabilización materna (p. ej., control de las convulsiones, comenzando con el control de la presión arterial) se indican para:
Embarazo ≥ 37 semanas
Preeclampsia con características graves si el embarazo es ≥ 34 semanas
Deterioro de la función renal, pulmonar, cardíaca o hepática (p. ej., síndrome HELLP)
Resultados preocupantes en la monitorización fetal o las pruebas
Eclampsia
Otros tratamientos apuntan a optimizar la salud materna, que en general mejora la salud fetal. Si el parto puede postergarse en forma segura en embarazos de < 34 semanas, es posible administrar corticoides durante 48 horas para acelerar la maduración de los pulmones fetales. Algunos pacientes estables pueden recibir corticosteroides después de las 34 semanas y antes de las 36 semanas (período pretérmino tardío) si no recibieron corticosteroides al principio del embarazo.
La mayoría de las pacientes deben internarse. Aquellas con eclampsia o preeclampsia con características de gravedad a menudo son internadas en una unidad de cuidados especiales maternos o en una unidad de cuidados intensivos.
Preeclampsia sin características graves
La mayoría de las pacientes que tienen preeclampsia sin características graves antes de las 37 semanas de edad gestacional son hospitalizadas para su evaluación, al menos en el momento del diagnóstico.
Si el estado materno y el fetal son normales, es posible el tratamiento ambulatorio; este incluye actividad modificada (reposo modificado), evaluación de la tensión arterial, estudios de laboratorio, monitorización fetal sin estrés y controles médicos al menos una vez a la semana.
Mientras no se desarrollen los criterios para la preeclampsia grave, puede permitirse el parto (p. ej., por inducción) a las 37 semanas.
Control
Todas las pacientes hospitalizadas con preeclampsia se evalúan con frecuencia en busca de evidencia de convulsiones, preeclampsia grave y sangrado vaginal; también se controlan la tensión arterial, los reflejos y el estado cardíaco fetal (con monitorización sin estrés o perfil biofísico). El recuento plaquetario, la evaluación de la creatinina sérica y el nivel de las enzimas hepáticas se evalúan frecuentemente hasta la estabilización, luego al menos 1 vez por semana.
Las pacientes ambulatorias por lo general, son controladas por un obstetra o un especialista en medicina materno-fetal y se evalúan al menos una vez por semana con las mismas pruebas que las pacientes hospitalizadas. La evaluación es más frecuente si se diagnostica preeclampsia con características graves o si la edad gestacional es < 34 semanas.
Sulfato de magnesio
Tan pronto como se diagnostica la eclampsia, se debe administrar sulfato de magnesio para prevenir la recurrencia de las convulsiones. Si los pacientes tienen preeclampsia con características graves, se puede administrar sulfato de magnesio para prevenir convulsiones. El sulfato de magnesio se administra durante 12-24 horas después del parto. Aún es controvertido si las pacientes que tienen preeclampsia sin características de gravedad siempre requieren sulfato de magnesio antes del parto.
Se administran 4 g intravenosos de sulfato de magnesio durante 20 minutos, seguidos de una infusión intravenosa continua de 2 g/hora. La dosis se ajusta en función de los síntomas de la paciente o de si hay insuficiencia renal. Las pacientes con niveles anormalmente altos de magnesio (p. ej., con niveles de magnesio > 10 mEq/L o una disiminución repentina en la reactividad de los reflejos), disfunción cardíaca (p. ej., con disnea o dolor torácico) o hipoventilación después del tratamiento con sulfato de magnesio, pueden ser tratadas con gluconato de calcio 1 g IV.
El sulfato de magnesio IV puede causar letargo, hipotonía y depresión respiratoria transitoria en los recién nacidos. Sin embargo, las complicaciones neonatales graves son raras.
Tratamiento sintomático
Si la ingesta oral está contraindicada, las pacientes internadas reciben Ringer lactato o solución fisiológica, comenzando con unos 125 mL/hora (para mantener el estado hemodinámico). La oliguria persistente se trata con una prueba de carga de líquidos cuidadosamente monitorizada. Por lo general no se utilizan diuréticos. Rara vez se requiere el monitoreo con un catéter en la arteria pulmonar y, si es necesario, se realiza en consulta con un especialista en cuidados intensivos y en una unidad de cuidados intensivos. Las pacientes anúricas con normovolemia pueden requerir vasodilatadores renales o diálisis.
Si aparecen convulsiones a pesar de la terapia con magnesio, puede administrarse diazepam o lorazepam por vía IV, e hidralazina o labetalol intravenosos en dosis tituladas para disminuir la presión arterial sistólica entre 140 y 155 mmHg y la diastólica entre 90 y 105 mmHg.
Parto o cesárea
Debe usarse el método más eficiente. Si el cuello es favorable y se cree posible un parto rápido por vía vaginal normal, se administra una infusión IV de oxitocina para acelerar el trabajo de parto; si el trabajo de parto es activo, se rompen las membranas. Si el cuello no es favorable y es poco probable que pueda inducirse un parto normal, se puede considerar la cesárea. Si la preeclampsia y la eclampsia no se resuelven antes del parto, en general lo hacen rápidamente después, dentro de las 6 a 12 horas de este.
Seguimiento
Las pacientes deben ser evaluadas ser evaluado al menos cada 1 o 2 semanas después del parto con medición periódica de la presión arterial. Si la presión arterial continúa elevada 6 semanas después del parto, las pacientes pueden stener hipertensión crónica y deben ser referidas al médico de atención primaria para su tratamiento.
Referencia del tratamiento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Prevención
Los metanálisis de ensayos aleatorizados han demostrado que el tratamiento con dosis bajas de aspirina en mujeres con ciertos factores de riesgo reduce la tasa de preeclampsia grave y la restricción del crecimiento fetal (1, 2).
Se recomiendan dosis bajas de aspirina (81 mg/día) para pacientes con factores de alto riesgo para preeclampsia (embarazo previo con preeclampsia, embarazo multifetal, trastornos renales, trastornos autoinmunitarios, diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, hipertensión crónica). También se recomienda para aquellos con > 1 factor de riesgo moderado (primípara, edad materna ≥ 35 años, índice de masa corporal > 30, antecedentes familiares de preeclampsia, características sociodemográficas como etnia afroamericana o nivel socioeconómico bajo, antecedentes personales como recién nacidos con bajo peso al nacer o pequeños para la edad gestacional, resultado adverso del embarazo previo o un intervalo > 10 años entre embarazos [3]).
La profilaxis con aspirina debe iniciarse a las 12 a 28 semanas de edad gestacional (idealmente antes de las 16 semanas) y continuarse hasta el parto.
Referencias de la prevención
1. Roberge S, Nicolaides K, Demers S et al: The role of aspirin dose on the prevention of preeclampsia and fetal growth restriction: Systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):110–120.e6, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.09.076
2. Meher S, Duley L, Hunter K, Askie L: Antiplatelet therapy before or after 16 weeks’ gestation for preventing preeclampsia: An individual participant data meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 216 (2):121–128.e2, 2017. doi: 10.1016/j.ajog.2016.10.016
3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gestational hypertension and preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 135 (6):e237–e260, 2020.
Conceptos clave
La preeclampsia es la hipertensión de reciente comienzo con proteinuria después de las 20 semanas de edad gestacional, y la eclampsia son las convulsiones generalizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia; la preeclampsia se desarrolla en el período posparto en el 25% de los casos.
La preeclampsia se diferencia de la hipertensión crónica y la hipertensión gestacional por la presencia de proteinuria de reciente comienzo y/o daño de órganos terminales.
La preeclampsia es grave si causa disfunción orgánica significativa (p. ej., insuficiencia renal, deterioro de la función hepática, edema pulmonar, síntomas visuales), incluso en ausencia de proteinuria.
El síndrome HELLP (hemólisis, aumento de enzimas hepáticas, plaquetopenia) es un trastorno relacionado que ocurre en el 10 al 20% de las mujeres que tienen preeclampsia grave o eclampsia.
Evaluar y controlar de cerca a la madre y el feto, por lo general en una unidad de cuidados maternos especiales de un hospital, pero a veces es posible la monitorización ambulatoria.
El parto por lo general está indicado cuando el embarazo es ≥ 37 semanas, pero si se diagnostica preeclampsia con características graves, el parto se debe realizar hacia las 34 semanas; si se diagnostica síndrome HELLP o eclampsia, el parto debe efectuarse de inmediato.
Tratar la eclampsia de inmediato con sulfato de magnesio para evitar la recurrencia de las convulsiones; considerar el sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones en mujeres que tienen preeclampsia con características graves, pero generalmente no en aquellas con preeclampsia leve.
Si se administra sulfato de magnesio para la profilaxis de las convulsiones, continuar durante 12 a 24 horas después del parto.
Administrar a las mujeres con ciertos factores de riesgo dosis bajas de aspirina a partir de las 12 hasta las 28 semanas para reducir el riesgo de preeclampsia, idealmente antes de las 16 semanas.
