Manual Msd

Please confirm that you are a health care professional

Cargando

Manejo del trabajo de parto normal

Por

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Última modificación del contenido ago. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

El trabajo de parto consiste en una serie de contracciones rítmicas, involuntarias y progresivas del útero que producen el borramiento (afinamiento y acortamiento) y la dilatación del cuello uterino. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto normal de la siguiente manera:

  • El parto se inicia en forma espontánea, se considera de bajo riesgo al inicio del trabajo de parto y sigue siéndolo durante el trabajo de parto y el parto.

  • El bebé nace espontáneamente en presentación de vértice entre las 37 y las 42 semanas de embarazo.

  • Después del nacimiento, la madre y el bebé están en buenas condiciones (1).

El estímulo para el inicio del trabajo de parto es desconocido, pero la manipulación digital o el estiramiento mecánico del cuello durante el examen aumenta la actividad contráctil uterina, muy probablemente por estimular la liberación de oxitocina en la glándula hipófisis posterior.

El trabajo de parto normal comienza dentro de las 2 semanas anteriores (antes o después) de la fecha estimada de parto. En el primer embarazo, el trabajo de parto en general dura 12 a 18 horas en promedio; los trabajos de parto posteriores se acortan, y promedian las 6 a 8 horas.

El manejo de las complicaciones durante el trabajo de parto requiere medidas adicionales (p. ej., inducción del trabajo de parto, fórceps o ventosa extractora, parto por cesárea).

Referencia general

Comienzo del trabajo de parto

La rotura de las membranas corioamnióticas o la pérdida del tapón mucoso confirma el diagnóstico de inicio del trabajo de parto. Las pérdidas preparto (pequeñas cantidades de sangre con moco a través del cuello uterino) pueden preceder al trabajo de parto hasta 72 horas. Las pérdidas de sangre preparto pueden diferenciarse de los diferentes tipos de sangrado vaginal durante el tercer trimestre porque la cantidad de sangre es pequeña, las pérdidas en general vienen mezcladas con moco y falta el dolor característico del desprendimiento prematuro de placenta. En la mayoría de las mujeres embarazadas se ha realizado una ecografía previa para descartar la placenta previa. Sin embargo, si la ecografía no ha podido excluir una placenta previa y se produce sangrado vaginal, debe darse por sentado la presencia de una placenta previa hasta poder descartarla. En estos casos, el tacto vaginal está contraindicado, y debe realizarse una ecografía lo más rápidamente posible.

El trabajo de parto comienza con contracciones uterinas irregulares de intensidad variable; aparentemente ablandan el cuello y comienzan a borrarlo y dilatarlo. A medida que el trabajo de parto progresa, las contracciones aumentan su duración, su intensidad y su frecuencia.

Estadios o períodos del trabajo de parto

El trabajo de parto tiene 3 períodos o estadios.

El estadio 1 (desde el inicio hasta la completa dilatación del cuello, unos 10 cm) tiene 2 fases: latente y activa.

Durante la fase latente, las contracciones irregulares se vuelven progresivamente más coordinadas, las molestias son mínimas y el cuello se borra y se dilata unos 4 cm. El tiempo de la fase latente es difícil de precisar y su duración varía, en promedio, 8 h en las nulíparas y 5 horas en las multíparas; la duración se considera anormal si persiste > 20 horas en las nulíparas o > 12 horas en las multíparas.

Durante la fase activa, el cuello se dilata completamente y la presentación desciende hacia la pelvis media. En promedio, la fase activa dura 5 a 7 horas en las nulíparas y 2 a 4 horas en las multíparas. En el abordaje tradicional, se esperaba que el cuello uterino se dilatara alrededor de 1,2 cm/hora en las nulíparas y 1,5 cm/hora en las multíparas. Sin embargo, datos recientes sugieren que la progresión más lenta de la dilatación cervical de 4 a 6 cm puede ser normal (1). Los exámenes pelvianos se realizan cada 2 a 3 horas para evaluar la progresión del trabajo de parto. La falta de progresión en la dilatación y el descenso de la presentación pueden indicar una distocia (desproporción fetopelviana).

Estar de pie y caminar acorta la primera etapa del parto en > 1 hora y reduce la tasa de parto por cesárea (1).

Si las membranas no se han roto espontáneamente, algunos médicos usan la amniotomía (rotura artificial de las membranas) en forma rutinaria durante la fase activa. Como resultado, el trabajo de parto puede progresar deprisa, y el líquido amniótico puede teñirse rápidamente de meconio. La amniotomía durante este estadio puede ser necesaria en indicaciones específicas, como facilitar la monitorización fetal interna para confirmar el bienestar fetal. La amniotomía debe evitarse en mujeres HIV positivas o con hepatitis B o C para no exponer al feto a estos microorganismos.

Durante el primer estadio del trabajo de parto, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial maternas y la frecuencia cardíaca fetal deben controlarse continuamente mediante monitorización electrónica o de manera intermitente mediante auscultación, en general con un dispositivo de ecografía Doppler portátil (véase monitorización fetal). Las mujeres pueden comenzar a sentir deseos de pujar a medida que la presentación desciende a la pelvis. Sin embargo, debe impedirse que pujen hasta que el cuello esté completamente dilatado para que no se desgarre el cérvix y se gaste energía.

El estadio 2 es el momento desde la dilatación cervical completa hasta el parto. En promedio, dura unas 2 horas en las nulíparas (mediana 50 minutos) y 1 hora en las multíparas (mediana 20 minutos). Puede durar otra hora o más si se usa analgesia de conducción (epidural) o una anestesia intensa con opiáceos. En el parto espontáneo, las mujeres deben suplementar las contracciones uterinas exclusivamente con los pujos. En el estadio 2, la mujer debe estar constantemente atendida, y se deben controlar en forma continua o después de cada contracción los sonidos cardíacos fetales. Las contracciones pueden controlarse mediante palpación o por medios electrónicos.

Durante la segunda etapa del parto, el masaje perineal con lubricantes y compresas tibias puede reblandecer y estirar el periné y, por lo tanto, reducir la tasa de desgarros perineales de tercero y cuarto grado (2). Estas técnicas son ampliamente utilizadas por parteras y otros profesionales que atienden el parto. Se deben tomar precauciones para reducir el riesgo de infección con masaje perineal.

Durante la segunda etapa (en contraste con la primera etapa), la posición de la madre no afecta la duración o el modo de parto o el resultado materno o neonatal en partos sin anestesia epidural (3). Además, la técnica de pujo (espontánea versus dirigida y retardada versus inmediata) no afecta el modo de parto o el resultado materno o neonatal. El uso de anestesia epidural retrasa el pujo y puede alargar la segunda etapa en una hora (4).

El estadio 3 del trabajo de parto comienza después del parto, cuando el bebé ha salido y se espera el alumbramiento o salida de la placenta. Esta etapa suele durar solo unos minutos, pero puede durar hasta 30 minutos.

Referencias sobre las etapas del trabajo de parto

  • 1. Lawrence A, Lewis L, Hofmeyr GJ, Styles C: Maternal positions and mobility during first stage labour. Cochrane Database Syst Rev (8):CD003934, 2013. doi: 10.1002/14651858.CD003934.pub3.

  • 2. Aasheim V, et al: Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 6:CD006672, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD006672.pub3.

  • 3. Gupta JK, Sood A, Hofmeyr GJ, et al: Position in the second stage of labour for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst Rev 5:CD002006, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD002006.pub4.

  • 4. Lemos A, Amorim MM, Dornelas de Andrade A, et al: Pushing/bearing down methods for the second stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 3: CD009124, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD009124.pub3.

Rotura prematura de membranas

Ocasionalmente, las membranas (saco amniótico y coriónico) se rompen antes de que comience el trabajo de parto, y el líquido amniótico se filtra a través del cuello y la vagina. La rotura de las membranas en cualquier estadio antes del inicio del trabajo de parto se llama rotura prematura de membranas (RPM). Algunas mujeres con RPM sienten un chorro de líquido salir por la vagina, seguido de una pérdida constante.

No se necesita más confirmación si, durante el examen, se ve líquido saliendo por el cuello uterino. La confirmación de casos más sutiles puede requerir algún estudio. Por ejemplo, puede medirse el pH del líquido vaginal con un papel de nitrazina, que se torna azul oscuro a un pH > 6,5 (el pH del líquido amniótico está entre 7,0 y 7,6); pueden producirse falsos positivos si el líquido vaginal contiene sangre o semen, o con ciertas infecciones. Puede tomarse una muestra de las secreciones del fondo de saco vaginal posterior o el cuello, colocarse sobre un portaobjetos, dejar secar al aire y observarse al microscopio en busca de formaciones en helecho. En general, la arborización en helecho (cristalización del cloruro de sodio en forma de este patrón) confirma la rotura de membranas.

Si la rotura aún no se ha confirmado, una ecografía que muestre oligohidramnios (escasa cantidad de líquido amniótico) proporciona más evidencia que sugiere una rotura. Rara vez, se necesita una amniocentesis con instilación de un colorante para confirmar la rotura; si el colorante se detecta en la vagina o en un tampón, se confirma la rotura.

Cuando las membranas se rompen, la mujer debe contactar a su médico de inmediato. Entre el 80 y el 90% de las mujeres con RPM de término (≥ 37 semanas) y del 50% con RPM pretérmino (< 37 semanas) llegan al trabajo de parto espontáneamente dentro de las 24 horas; > 90% de aquellas con RPM pretérmino entran en trabajo de parto dentro de las 2 semanas. Cuanto más temprana es la rotura de membranas antes de las 37 semanas, mayor será el tiempo entre la rotura de las membranas y el inicio del trabajo de parto. Si las membranas se rompen en el período del término pero no se inicia el trabajo de parto dentro de las pocas horas, en general debe inducirse el trabajo de parto para bajar el riesgo de infección materna y fetal.

Opciones del parto

La mayoría de las mujeres prefieren tener su parto en un hospital, y la mayoría de los trabajadores sanitarios lo recomiendan porque pueden producirse complicaciones maternas o fetales inexplicables durante el trabajo de parto y el parto o el posparto, aun en mujeres sin factores de riesgo. Alrededor del 30% de los partos de los hospitales involucran una complicación obstétrica (p. ej., laceraciones, hemorragia posparto). Otras complicaciones incluyen desprendimiento de placenta, patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, distocia de hombros, necesidad de una cesárea de emergencia y una depresión o anomalías neonatales.

Sin embargo, muchas mujeres desean un ambiente más hogareño para el parto; en respuesta, algunos hospitales proporcionan instalaciones para el parto con menos formalidades y reglas rígidas pero con equipamiento para las emergencias y personal disponible. Los centros maternoinfantiles pueden ser independientes o estar localizados dentro de los hospitales; la atención en estos sitios es similar o idéntica a la de las maternidades hospitalarias. En algunos hospitales, enfermeras certificadas y parteras profesionales proporcionan gran parte de la atención para los embarazos de bajo riesgo. Las parteras trabajan con un médico, que está siempre disponible para consulta y ante la necesidad de un parto vaginal operatorio (instrumental) o una operación (p. ej., fórceps, necesidad de ventosa o vacuum extractor o una cesárea). Todas las opciones de maniobras para el parto deben ser analizadas.

Para muchas mujeres, la presencia de su pareja u otra persona de apoyo durante el trabajo de parto es útil y debe alentarse. El apoyo moral, el estímulo constante y las expresiones de afecto pueden reducir la ansiedad y hacer que el trabajo de parto sea menos atemorizante y displacentero. Las clases de parto sin dolor pueden preparar a los padres para una trabajo de parto y un parto normales o no complicados. Compartir el estrés del trabajo de parto y ver y oír a su niño ayuda a crear fuertes lazos entre los padres y también entre los padres y su hijo.

Los padres deben estar bien informados sobre cualquier posible complicación.

Admisión

Con frecuencia, se aconseja a las mujeres embarazadas ir al hospital si creen que sus membranas se han roto o si presentan contracciones que duran al menos 30 segundos y aparecen regularmente en intervalos de unos 6 minutos o menos. Dentro de la hora después de la presentación en el hospital, puede determinarse si una mujer comenzó su trabajo de parto según la aparición de los siguientes elementos:

  • Ocurrencia de contracciones uterinas dolorosas regulares y sostenidas

  • Sangrado preparto

  • Rotura de la membrana

  • Borramiento cervical completo

Si no se cumplen estos criterios, puede diagnosticarse tentativamente un falso trabajo de parto, y la mujer debe ser observada por un tiempo y, si el trabajo de parto no comienza dentro de las pocas horas, enviarse a la casa.

Cuando una mujer embarazada se interna, deben registrarse la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, temperatura y peso, y la presencia o ausencia de edema. Se recoge una muestra de orina para analizar la presencia de proteínas y glucosa, y la sangre se envía a laboratorio para un hemograma completo y tipificación y compatibilización de la sangre. Si no se realizaron pruebas de laboratorio de rutina durante las visitas prenatales, estas se deben hacer; estas pruebas incluyen pruebas de detección de HIV, hepatitis B, sífilis e infección por estreptococos del grupo B.

Se realiza un examen físico. Al examinar el abdomen, el médico debe estimar el tamaño, la posición y la presentación del feto usando las maniobras de Leopold (véase figura Maniobra de Leopold). El médico registra la presencia y la frecuencia de sonidos cardíacos fetales, y la localización de la auscultación. También se registra la estimación preliminar de la fuerza, la frecuencia y la duración de las contracciones.

Un dispositivo mnemotécnico útil para la evaluación es el 3 P:

  • Potencia (fuerza de contracción, frecuencia y duración)

  • Pasaje (mediciones pélvicas)

  • Pasajero (p. ej., tamaño fetal, posición, patrón de frecuencia cardíaca)

Maniobra de Leopold

(A) Se palpa el fondo uterino para determinar qué parte del feto ocupa el fondo. (B) Se palpan todas las caras del abdomen para determinar de que lado está la columna del feto y dónde las extremidades. (C) El área sobre la sínfisis pubiana se palpa para localizar la presentación fetal y así determinar cuánto ha descendido el feto y si se ha encajado. (D) Una mano aplica presión sobre el fondo mientras el dedo índice y el pulgar de la otra mano palpan la parte de la presentación para confirmar si está encajada.

Maniobra de Leopold

Si el trabajo de parto es activo y el embarazo es de término, el médico examina la vagina con 2 dedos de una mano enguantada para evaluar la progresión. Si aparece sangrado (en especial si es abundante), el examen se posterga hasta determinar la ubicación de la placenta mediante ecografía. Si el sangrado se debe a placenta previa, el examen vaginal puede desencadenar un sangrado grave.

Si el trabajo de parto no ha comenzado pero las membranas están rotas, se realiza un examen inicial con espéculo para documentar la dilatación cervical y el borramiento del cuello, y estimar la presentación; sin embargo, los exámenes digitales pueden postergarse hasta que haya una fase activa de trabajo de parto o aparezcan problemas (p. ej., alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal). Si las membranas se han roto, debe establecerse la presencia o ausencia de meconio (decoloración marrón verdosa) porque puede ser un signo de estrés fetal. Si el trabajo de parto es pretérmino (< 37 semanas) o no ha comenzado, sólo debe realizarse un examen con un espéculo estéril y tomarse cultivo para gonococo, clamidias y estreptococos del grupo B.

Se registra la dilatación cervical en centímetros del diámetro de un círculo; 10 cm se considera dilatación completa.

Se estima el borramiento en porcentajes, de cero a 100%. Como el borramiento implica acortamiento y afinamiento cervical, puede registrarse en centímetros usando la longitud cervical normal promedio no borrada de entre 3,5 y 4 cm como guía.

La estación se expresa en centímetros por encima o por debajo del nivel de las espinas ciáticas maternas. El nivel de las espinas ciáticas corresponde a la estación 0; los niveles por encima (+) o por debajo () de las espinas se registra en incrementos de centímetros. Se registran la posición fetal y la presentación.

  • La presentación describe la relación del eje mayor del feto con el de la madre (longitudinal, oblicua, transversa).

  • La posición describe la relación de la parte de la presentación con la pelvis materna (p. ej., occipito anterior izquierda para cefálica, sacra posterior derecha para de nalgas).

  • La presentación describe la parte del feto respecto de la abertura cervical (p. ej., de nalgas, de vértice, hombros).

Preparación para el parto

Las mujeres son internadas en la sala de trabajo de parto para una observación frecuente hasta el momento del parto. Si el trabajo de parto es activo, deben permanecer en ayunas para evitar posibles vómitos y la aspiración durante el parto o, en caso de emergencia, la anestesia general si fuera necesaria.

No se indica el afeitado o recorte del vello púbico o de la vulva; aumenta el riesgo de infección de la herida.

Puede iniciarse una infusión IV de Ringer lactato, preferiblemente usando un catéter permanente grueso colocado en una vena de la mano o del antebrazo. Durante un trabajo de parto normal de 6 a 10 horas, se administran 500 a 1000 mL de esta solución. La infusión evita la deshidratación durante el trabajo de parto y la posterior hemoconcentración y mantiene un adecuado volumen de sangre circulante. El catéter también proporciona acceso inmediato para fármacos o sangre si es necesario. La precarga con líquidos es valiosa si se planifica usar una anestesia espinal o epidural. Si el parto instrumental o por cesárea parece poco probable, las mujeres pueden tomar líquidos claros.

Analgesia

Durante el trabajo de parto pueden darse analgésicos si es necesario, pero debe administrarse solo la mínima cantidad requerida para el confort materno porque los analgésicos atraviesan la placenta y pueden deprimir la respiración del neonato. Puede haber toxicidad neonatal porque una vez que se corta el cordón umbilical, el neonato, cuyos procesos metabólicos y excretorios son inmaduros, depuran los agentes transferidos mucho más lentamente por metabolización hepática o por excreción urinaria. La preparación y la educación para el parto reducen la ansiedad.

Los médicos ofrecen cada vez más la inyección epidural (que proporciona anestesia regional) como la primera opción analgésica durante el trabajo de parto. Típicamente, un anestésico local (p. ej., ropivacaína al 0,2%, bupivacaína al 0,125%) se infunde de forma continua, a menudo con opiáceos (p. ej., fentanilo, sufentanilo), en el espacio lumbar epidural. En principio, el anestésico se administra lentamente para evitar enmascarar la sensación de presión que ayuda a estimular los pujos y para evitar el bloqueo motor. Las mujeres deben estar seguras de que la analgesia epidural no aumenta el riesgo de parto por cesárea (1).

Si la inyección epidural es inadecuada o se prefiere la administración IV, se puede utilizar fentanilo (100 mcg) o sulfato de morfina (hasta 10 mg) por vía IV cada 60 a 90 minutos. Estos opiáceos proporcionan una buena analgesia con una pequeña dosis. Si se produce toxicidad, debe instarurarse asistencia respiratoria y administrarse naloxona 0,01 mg/kg IM, IV, por vía subcutánea o endotraqueal al neonato como antagonista específico. La naloxona puede repetirse cada 1 o 2 minutos según necesidad basándose en la respuesta del recién nacido. Los médicos deben controlar al neonato 1 a 2 horas después de la dosis inicial con naloxona porque los efectos de la primera dosis desaparecen.

Si el fentanilo o la morfina proporcionan una analgesia insuficiente, se debe usar una dosis adicional del opioide u otro método analgésico en lugar de los llamados medicamentos sinérgicos (p. ej., prometazina), que no tienen antídoto. (Estos medicamentos son en realidad aditivos, no sinérgicos). Los agentes sinérgicos aún se usan a veces porque disminuyen las náuseas debidas a opiáceos; las dosis deben ser pequeñas.

Referencias sobre analgesia

  • 1. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology*. Anesthesiology 124:270–300, 2016. doi: 10.1097/ALN.0000000000000935.

Monitorización fetal

El estado fetal debe monitorizarse durante el trabajo de parto. Los principales parámetros son la frecuencia cardíaca fetal basal (FCF) y la variabilidad de la FCF, en especial sus modificaciones en respuesta a las contracciones uterinas y los movimientos fetales. Debido a que la interpretación de la FCF puede ser subjetiva, se han definido ciertos parámetros (véase tabla Definiciones en monitoreo fetal).

Tabla
icon

Definiciones en monitoreo fetal

Parámetro

Definición

Frecuencia cardíaca: línea de base

Promedio de FCF durante un período de 10 minutos, con exclusión de períodos de gran variabilidad, redondeado al 0 o 5 más cercano

Debe identificarse durante ≥ 2 minutos (pero no necesariamente 2 minutos consecutivos)

Frecuencia cardíaca: variabilidad

Diferencia entre los valores más altos y más bajos de FCF en un período de 10 minutos

Aceleración: adecuada para la edad

EG < 32 semanas: ≥ 10 latidos por minuto > FCF basal por ≥ 10 segundos

EG ≥ 32 semanas: ≥ 15 latidos/minuto > FCF basal por ≥ 15 segundos

Desaceleración: Relación con las contracciones uterinas

Temprana: disminución temporal, gradual de la FCF que comienza cerca del inicio de una contracción uterina y toma ≥ 30 seg para llegar a su punto más bajo, que se produce cerca del pico de la contracción uterina

El inicio, el pico, y el final de la desaceleración suelen esta cerca del inicio, pico, y final de la contracción

Tardía: Disminución temporal, gradual de la FCF que comienza después del inicio de una contracción uterina y toma ≥ 30 segundos para llegar a su punto más bajo, que se produce después del pico de la contracción

El inicio, pico, y final de la desaceleración en general están retrasados con respecto al inicio, pico, y final de la contracción

Variable: Disminución temporal, abrupta de ≥ 15 latidos por minuto de la FCF que alcanza su nadir < 30 segundos después del inicio de la desaceleración y dura entre 15 segundos y 2 minutos; estas desaceleraciones pueden o no estar asociadas con las contracciones uterinas

El inicio, la profundidad y la duración habitualmente varían en contracciones uterinas sucesivas

EG = edad gestacional estimada; FC = frecuencia cardíaca.

Se reconocen varios patrones; se clasifican en 3 niveles (categorías [1]), que por lo general se correlacionan con el estado ácido-base del feto:

  • Categoría I: Normal

  • Categoría II: Indeterminado

  • Categoría III: Anormal

El patrón normal predice fuertemente un estado ácido-base fetal normal en el momento de la observación. Este patrón tiene las siguientes características:

  • FCF basal de 110 a 160 latidos/min

  • Variabilidad moderada de la FCF (por 6 a 25 latidos) al inicio del estudio y con el movimiento o contracciones

  • No hay desaceleraciones tardías o variables durante las contracciones

Las desaceleraciones tempranas y las aceleraciones apropiadas para la edad gestacional pueden estar presentes o ausentes en un patrón normal.

Un patrón indeterminado es cualquier patrón que no está claramente categorizado como normal o anormal. Muchos patrones califican como indeterminado. No se puede determinar si el feto está acidótico a partir del patrón. Los patrones indeterminados requieren monitorización fetal estricta para reconocer cualquier deterioro tan pronto como sea posible.

Un patrón anormal generalmente indica acidosis metabólica fetal en el momento de la observación. Este patrón se caracteriza por uno de los siguientes elementos:

  • Variabilidad de la FCF ausente más desaceleraciones tardías recurrentes

  • Variabilidad de la FCF ausente más desaceleraciones variables recurrentes

  • Variabilidad de la FCF basal ausente más bradicardia (FCF < 110 lat/min sin variabilidad o <100 latidos/min)

  • Patrón sinusoidal (variabilidad fija de unos 5 a 40 latidos/min en alrededor de 3 a 5 ciclos/min, se asemeja a una onda sinusoidal)

Los patrones anormales requieren acciones inmediatas para corregirlos (p. ej., oxígeno suplementario, reposicionamiento, el tratamiento de la hipotensión materna, la interrupción de la oxitocina) o la preparación para un nacimiento rápido.

Los patrones reflejan el estado fetal en un punto determinado en el tiempo; estos patrones pueden y deben cambiar.

La monitorización puede ser manual e intermitente, usando un fetoscopio para la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, en los Estados Unidos, la monitorización fetal electrónica (externa o interna) se ha vuelto en estándar de atención para los embarazos de alto riesgo, y muchos médicos la usan en todos los embarazos. El valor del uso rutinario de la monitorización electrónica en partos de bajo riesgo es a menudo objeto de debate. Sin embargo, no se ha demostrado que el monitoreo electrónico reduzca las tasas de mortalidad general en grandes ensayos clínicos y se ha probado que aumentan las tasas de parto por cesárea, probablemente porque muchas anomalías aparentes son falsos positivos. La tasa de cesáreas es más alta entre mujeres monitorizadas electrónicamente que entre las vigiladas por auscultación.

El oxímetro de pulso fetal ha sido estudiado como modo de confirmar resultados anormales o dudosos de la monitorización electrónica; el estado de la oxigenación fetal puede ayudar a determinar si se requiere un parto por cesárea.

El análisis del segmento ST y la onda T en el trabajo de parto (STAN) se puede utilizar para comprobar la presencia de elevación o depresión del segmento ST en el ECG fetal; cualquiera de los dos hallazgos indican presumiblemente hipoxemia fetal y tienen una alta sensibilidad y especificidad para la acidosis fetal. Para el análisis del segmento ST y la onda T en el trabajo de parto, un electrodo debe estar unido al cuero cabelludo fetal; luego los cambios en la onda T del segmento ST y del ECG fetal se identifican y analizan automáticamente.

Si se usa la auscultación manual de la frecuencia cardíaca fetal, debe realizarse durante todo el trabajo de parto de acuerdo con guías específicas, y se requiere una atención personalizada 1 a 1.

  • Para los embarazos de bajo riesgo con trabajo de parto normal, la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse después de cada contracción o al menos cada 30 minutos durante el primer estadio y cada 15 minutos durante el segundo estadio.

  • Para los embarazos de alto riesgo, la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse cada 15 minutos durante el primer estadio y cada 3 o 5 minutos durante el segundo estadio.

Se recomienda escuchar al menos cada 1 o 2 minutos comenzando en el pico de la contracción para controlar la desaceleración tardía. La auscultación periódica tiene una tasa de falsos positivos menor para anomalías e incidencia de intervenciones que la monitorización electrónica continua, y proporciona una oportunidad de un contacto más personal con las mujeres en trabajo de parto. Sin embargo, seguir las guías estándar para la auscultación es a menudo difícil y puede no ser rentable. Además, a menos que se realice con precisión, la auscultación puede no detectar anomalías.

La monitorización electrónica de la FC fetal puede ser

  • Externa: los dispositivos se aplican sobre el abdomen materno y registran los sonidos cardíacos fetales y las contracciones uterinas.

  • Interna: deben romperse las membranas amnióticas. Luego se colocan electrodos a través del cuello; un electrodo se fija al cuero cabelludo fetal para monitorizar la frecuencia cardíaca fetal, y se coloca un catéter en la cavidad uterina para medir la presión intrauterina.

En general, la monitorización externa y la interna son igualmente fiables. Los dispositivos externos se usan para mujeres con trabajos de parto normales; los métodos internos se utilizan cuando la monitorización externa no proporciona la suficiente información sobre el bienestar fetal o la intensidad de las contracciones uterinas (p. ej., si el dispositivo externo no funciona correctamente).

La monitorizaciónba sin estrés registra la frecuencia cardíaca fetal y las contracciones uterinas utilizando monitores electrónicos externos y correlaciona la FC con los movimientos fetales (informados por la madre); se llama sin estrés porque no se aplican factores estresantes al feto durante la prueba, aunque se pueden usar sonidos (p. ej., campana, estimulante acústico) para despertar al feto. Se espera que la FC aumente cuando el feto se está moviendo y en otros intervalos. La prueba sin estrés se realiza normalmente durante 20 minutos (de vez en cuando durante 40 minutos). Los resultados se consideran reactivos (tranquilizadores) si hay 2 aceleraciones de 15 latidos/minuto en 20 minutos. La ausencia de aceleraciones se considera no reactivo (no tranquilizador). La presencia de desaceleraciones tardías sugiere hipoxemia, posibilidad de acidosis fetal, y la necesidad de intervención.

Se suele indicar un perfil biofísico si se obtiene una monitorización sin estrés no reactiva. El perfil biofísico añade la evaluación del volumen de líquido amniótico y, a veces la evaluación de los movimientos fetales, el tono, la respiración y la FC, a la prueba sin estrés. La prueba sin estrés y el perfil biofísico a menudo se usan para monitorizar los embarazos de alto riesgo o complicados (p. ej., complicados por diabetes o hipertensión materna, o por nacidos muertos o restricción del crecimiento fetal en un embarazo previo).

Rara vez se indica una prueba de estrés con la contracción (prueba de desafío con oxitocina) en la actualidad. En esta prueba, los movimientos fetales y la FC se controlan (en general desde el exterior) durante las contracciones inducidas por oxitocina. Cuando se realiza, la prueba de contracciones con estrés se debe llevar a cabo en un hospital.

Si se detecta un problema (p. ej., desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal, falta de variabilidad normal de la frecuencia cardíaca) durante el trabajo de parto, debe intentarse una reanimación fetal intrauterina; se administra oxígeno a la mujer por medio de una máscara facial segura sin reciclador o una infusión IV rápida, o puede colocarse a la paciente de costado. Si el patrón cardíaco fetal no mejora en un tiempo razonable y el parto no es inminente, se requiere un parto por cesárea.

Referencia de monitoreo fetal

  • 1. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, et al: The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: Update on definitions, interpretation, and research guidelines. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 37 (5):510–515, 2008. doi: 10.1111/j.1552-6909.2008.00284.x.

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
Obtenga los

También de interés

Videos

Ver todo
Cómo manejar una inversión uterina
Video
Cómo manejar una inversión uterina
Modelos 3D
Ver todo
Contenidos de la pelvis femenina.
Modelo 3D
Contenidos de la pelvis femenina.

REDES SOCIALES

ARRIBA