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Introducción a la toma de decisiones médicas

Por

Oren Traub

, MD, PhD, Pacific Medical Centers

Última revisión completa sep 2018
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Recursos de temas

Las personas afectadas y sus médicos deben tomar muchas decisiones sobre temas médicos. La persona debe decidir si consultar a un médico y cuándo consultar a un médico. Los médicos deben decidir qué aconsejarle para que siga estando bien o se ponga bien. Ambos deben tomar decisiones sobre qué pruebas se deben hacer (si es que hay que hacerlas) y qué tratamiento se debe seguir (si es que hay que seguir alguno).

Las decisiones sobre pruebas médicas y las decisiones sobre tratamientos médicos pueden ser complejas y requieren que los médicos sopesen su conocimiento sobre las enfermedades, las pruebas y los tratamientos con cada persona individual para ayudarle a alcanzar sus objetivos relacionados con la salud. La toma de decisiones sobre salud es más efectiva cuando el médico y la persona afectada lo hacen de forma conjunta. Cuando la experiencia y el conocimiento del médico se combinan con los conocimientos, los deseos y los valores de la persona en cuestión es cuando se toman las mejores y más acertadas decisiones.

Definición de objetivos

Antes de hacer pruebas complicadas, costosas, y/o potencialmente peligrosas, los médicos suelen mantener una conversación detallada con la persona afectada con respecto a los objetivos del plan de diagnóstico y tratamiento. Los objetivos típicos de un plan de diagnóstico y tratamiento son identificar la enfermedad y luego curarla. Sin embargo, no siempre es deseable establecer un diagnóstico. Los siguientes son sólo dos ejemplos en los que esto podría ser cierto:

  • La persona afectada no desea someterse a tratamiento para una determinada enfermedad.

  • No existe un tratamiento eficaz para una determinada enfermedad.

Por ejemplo, si una persona en muy mal estado de salud no desea ser tratada con quimioterapia o con cirugía si se le diagnostica un cáncer, no sería adecuado someter a esta persona a los riesgos de las complicaciones de una prueba diagnóstica invasiva, como una biopsia, para diagnosticar un cáncer.

A veces la persona no quiere hacerse una prueba porque está preocupada por el tratamiento de una enfermedad. Un ejemplo frecuente es el cáncer, que a menudo requiere un tratamiento desagradable y, a veces, peligroso. Los médicos pueden recordar a las personas afectadas que podrían sentirse de otra manera si supieran que tienen la enfermedad y que hacerse la prueba no les compromete a recibir tratamiento.

Del mismo modo, la persona puede no desear someterse a pruebas para detectar trastornos que no tienen tratamiento conocido. Un ejemplo es la enfermedad de Huntington, que es un trastorno neurológico hereditario, progresivo y mortal. Algunas personas con antecedentes familiares de enfermedad de Huntington preferirían no saber si son portadoras del gen que causa la enfermedad. Otras personas preferirían someterse a pruebas para ayudar a guiar las decisiones de planificación de la vida.

Los médicos deben evaluar los efectos potenciales de cualquier recomendación diagnóstica o de tratamiento sobre sus pacientes. Deben ayudar a la persona afectada a sopesar las consecuencias de pasar por alto una afección grave aun cuando el diagnóstico sea improbable. El mismo tipo de razonamiento se utiliza para tomar decisiones sobre tratamientos. El médico probablemente no recomendará tratamientos que puedan tener graves efectos secundarios si la persona presenta un trastorno leve. Sin embargo, si la afección es grave pero tiene curación posible, el médico debe informar a la persona afectada de que puede merecer la pena asumir el riesgo de dichos efectos secundarios.

Pueden surgir problemas cuando los médicos y sus pacientes no comparten la misma percepción de riesgo, en particular con respecto al tratamiento. El posible efecto secundario de un fármaco puede resultar inquietante para una persona por su gravedad, independientemente de la baja probabilidad de que este aparezca. El médico, sin embargo, no sentirá la misma preocupación si la posibilidad de que se presente el efecto secundario es remota. También es posible que el médico no entienda que para una persona en particular sea un problema importante lo que la mayoría de la gente considera un efecto secundario menor. Por ejemplo, si el trabajo de una persona es conducir un vehículo, estará más preocupado si tiene que tomar un fármaco que cause somnolencia.

A menudo, el equilibrio entre el riesgo de la enfermedad y su tratamiento no se puede establecer tan claramente. El médico suele sopesar los riesgos y los beneficios de un tratamiento de forma diferente a como lo hace la persona tratada, quien debe discutir estas diferencias de opinión con otros médicos. Comprender los riesgos ayudará a la persona a evaluar las opciones que tiene cuando el médico le ofrezca varias posibilidades y le pida que decida entre ellas. Al evaluar los riesgos de las diversas opciones y tener en cuenta también sus propios valores, la persona tomará decisiones más informadas sobre la atención médica.

Además, la persona debe ser muy clara al expresar sus deseos a su médico, sobre todo en determinadas circunstancias, como en el caso de una enfermedad terminal, que puedan hacer que le resulte imposible expresar sus deseos más adelante (véase Voluntades anticipadas).

Estándar de atención médica y segundas opiniones

Para los síntomas y trastornos que han sido objeto de muchos estudios, por lo general hay un estándar de atención médica. El estándar de atención médica se refiere a las pruebas y/o los tratamientos cuya eficacia se considera demostrada y que, por lo tanto, los médicos deben recomendar de forma habitual a sus pacientes.

Sin embargo, no hay un estándar de atención médica para algunos trastornos, particularmente aquellos que son complejos y difíciles de diagnosticar y tratar. Puede que no haya un estándar de atención médica porque los estudios que se han realizado muestran resultados diferentes o resultados similares con tratamientos diferentes. O, en los casos de enfermedades muy poco frecuentes, porque no se han realizado estudios clínicos exhaustivos. Cuando no existe un estándar de atención médica, no hay un único método o tratamiento "correcto". Un médico podría proponer un tratamiento distinto del propuesto por otro médico. Podría ser que cualquiera de los dos tuviera razón o que ambos estuvieran equivocados.

El estándar de atención médica cambia cuando se lleva a cabo una nueva investigación. Por ejemplo, en el pasado, los médicos prescribían un medicamento llamado lidocaína a las personas que habían sufrido un infarto de miocardio. La administración de lidocaína era el estándar de atención médica porque los estudios habían demostrado que ayudaba a prevenir un trastorno del ritmo cardíaco potencialmente mortal llamado fibrilación ventricular. Sin embargo, estudios posteriores demostraron que, a pesar de que la lidocaína ayudaba a prevenir la fibrilación ventricular, las personas con infarto de miocardio que recibieron lidocaína de forma sistemática tenían más probabilidades de morir. A continuación, el estándar de atención médica pasó a ser no administrar lidocaína de forma sistemática.

Cuando no existe un estándar de atención médica, en particular en el caso de trastornos muy poco frecuentes o graves o en el caso de trastornos que no han respondido al tratamiento, es posible que la persona afectada quiera consultar a otro médico, especialmente si este tiene mayor experiencia en estos casos (es decir, pedir una segunda opinión).

Fuentes de información para los médicos

La mayoría de los médicos se apoyan en su formación y experiencia: lo que han aprendido durante sus estudios, lo que aprenden de otros colegas o lo que saben tras haber diagnosticado y tratado a personas con problemas similares. También leen libros y revistas médicas, consultan con colegas y recurren a otras fuentes de información, como páginas de salud fidedignas en internet, para recabar más información sobre problemas específicos y mantenerse al día de las novedades que van apareciendo en investigación médica. También revisan recomendaciones (guías de práctica clínica) publicadas por grupos de expertos.

A medida que se publican los resultados de nuevas investigaciones clínicas, el médico los evalúa y se plantea cómo puede aplicarlos de la mejor manera posible. Los diferentes tipos de estudios proporcionan distintos tipos de información. Sin embargo, mientras que los estudios de investigación proporcionan información sólo sobre el riesgo promedio de daño y beneficio, los efectos promedio no siempre dicen al médico cómo responderá una persona determinada a un tratamiento.

Los ensayos clínicos se consideran el tipo de estudios más rigurosos. En un ensayo clínico controlado, se divide aleatoriamente (al azar) a los participantes en dos o más grupos. Un grupo recibe un tratamiento o se somete a una prueba determinada, mientras que otro grupo (denominado grupo de control) recibe otros tratamientos o pruebas, o bien no se somete a ningún tratamiento ni prueba alguna. La asignación al azar asegura que los dos grupos son lo más similares posibles. Así es más probable que cualquier diferencia en el resultado se deba al tratamiento o prueba en estudio y no a una diferencia subyacente y potencialmente desconocida entre ambos grupos. Los investigadores intentan diseñar ensayos de modo que las personas que están siendo estudiadas, así como los propios investigadores, no sepan qué grupo está recibiendo un determinado tratamiento. Este diseño reduce la probabilidad de que las expectativas de alguien puedan afectar a los resultados.

Fuentes de información para las personas afectadas

Aunque muchas personas confían solo en sus médicos para obtener información, a menudo es útil obtener información adicional acerca de la prueba o tratamiento recomendados antes de tomar una decisión (véase Buscar información sobre enfermedades). Esta información se puede obtener a partir de

  • Folletos, prospectos y otros materiales proporcionados por el médico

  • Publicaciones como libros, boletines informativos y revistas de divulgación sobre la salud, diseñados para explicar la información médica a los consumidores

  • Recursos de salud en línea

Estas fuentes de información pueden dar origen a nuevas preguntas que deben comentarse con el médico (vése Aprovechamiento óptimo de la visita médica).

¿Sabías que...?

  • La calidad de la información médica disponible en Internet puede variar en gran medida.

La calidad de la información médica disponible en línea puede variar en gran medida. Los foros en los que las personas describen sus experiencias con las enfermedades y ofrecen sugerencias a veces pueden contener información imprecisa o incluso perjudicial. Otros recursos en línea pueden describir teorías de la conspiración o solicitar dinero con la promesa de proporcionar curas milagrosas que, en realidad, no tienen ningún beneficio. Cuando una persona busca información sobre una enfermedad o síntoma debe acudir a sitios web de acreditados, como los de las principales sociedades médicas (por ejemplo, la Sociedad Americana del Cáncer o la Asociación Americana del Corazón) o instituciones médicas. Estas tres fuentes acreditadas son particularmente útiles:

  • The Medical Library Association (MLA) (Asociación de biblioteca médica) dispone de pautas para ayudar a evaluar la credibilidad de la información sobre la salud en línea, incluyendo una lista de sitios web que dicha asociación considera particularmente útiles.

  • The University of California at San Francisco ha publicado una guía gratuita para ayudar a los consumidores a evaluar la exactitud de la información médica que encuentran en Internet y señales de alerta que indican que la información podría ser poco fiable.

  • The Manuals: STANDS criteria (Los criterios STANDS de los Manuales) proporcionan un método fácil de recordar para evaluar la credibilidad de la información sobre la salud en línea.

El médico también puede ayudar a la persona a determinar si la información encontrada en Internet es exacta.

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