La cistitis intersticial es una inflamación no infecciosa de la vejiga que causa dolor (suprapúbico, pelviano y abdominal), polaquiuria y tenesmo con incontinencia. El diagnóstico se establece por los antecedentes y la exclusión clínica de otros trastornos, y por cistoscopia y biopsia. Con el tratamiento, la mayoría de los pacientes mejoran, pero es rara la curación. La terapia varía, pero incluye cambios en la dieta, entrenamiento vesical, pentosano, analgésicos y terapias intravesicales.
(Véase también Generalidades sobre el proceso de la micción).
La incidencia de cistitis intersticial no se conoce, pero este trastorno parece ser más común de lo que se creía, y puede ser la base de otros síndromes clínicos (p. ej., el dolor pelviano crónico). Las personas de raza blanca son más susceptibles, y el 90% de los casos se presenta en mujeres.
Se desconoce su causa, pero la fisiopatología puede involucrar la pérdida de la mucina urotelial protectora, con penetración del potasio urinario y otras sustancias en la pared de la vejiga, la activación de los nervios sensitivos y el daño del músculo liso. Este proceso podría estar mediado por mastocitos, pero su papel no está aclarado aún.
Signos y síntomas
La cistitis intersticial es inicialmente asintomática, pero los síntomas aparecen y empeoran a lo largo de los años, a medida que se daña la pared vesical. Aparecen presión o dolor suprapúbico y pelviano, por lo general con polaquiuria (hasta 60 veces al día) o tenesmo. Estos síntomas empeoran a medida que se llena la vejiga, y disminuyen con la micción; en algunas personas estos síntomas empeoran durante la ovulación, la menstruación, las alergias estacionales, el estrés físico o emocional, o las relaciones sexuales. Los alimentos con alto contenido de potasio (p. ej., cítricos, chocolate, bebidas con cafeína, tomates) pueden causar exacerbaciones. El tabaco, el alcohol y las comidas con especias pueden empeorar los síntomas. Si se forman cicatrices en la pared de la vejiga, puede disminuir su distensibilidad y capacidad, lo que causa o empeora la urgencia miccional y la polaquiuria.
Diagnóstico
Evaluación clínica
Cistoscopia con posible biopsia
El diagnóstico es sugerido por los síntomas, una vez que las pruebas complementarias han excluido trastornos más comunes que causan cuadros similares (p. ej., infecciones urinarias, enfermedad pelviana inflamatoria, prostatitis crónica o prostatodinia, diverticulitis).
La cistoscopia es necesaria y a veces revela úlceras benignas de la vejiga (úlceras de Hunner); la biopsia debe realizarse para excluir un cáncer vesical. La evaluación de los síntomas con una escala estandarizada o durante la infusión intravesical de cloruro de potasio (prueba de sensibilidad al potasio) puede mejorar la exactitud del diagnóstico, pero aún no se realiza en forma rutinaria.
Tratamiento
Modificación del estilo de vida
Entrenamiento vesical
Fármacos (p. ej., pentosano polisulfato sódico, antidepresivos tricíclicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, instilación de dimetil sulfóxido)
Cirugía como un último recurso
Modificación del estilo de vida
Hasta el 90% de los pacientes mejora con el tratamiento, pero la curación es rara. El tratamiento debe incluir la estimulación de la identificación y la evitación de los potenciales desencadenantes, como el tabaco, el alcohol, los alimentos con alto contenido de potasio y las comidas con especias.
Elección del tratamiento
Además de la modificación del estilo de vida, entrenamiento de la vejiga, fármacos, terapias intravesicales y cirugía según sea necesario. La reducción del estrés y la biorretroalimentación (para fortalecer los músculos del suelo pelviano, p. ej., con ejercicios de Kegel) pueden ayudar. Ningún tratamiento ha demostrado ser completamente eficaz, pero debe recomendarse una combinación de ≥ 2 de ellos antes de considerar la realización de una cirugía.
Terapias farmacológicas
El medicamento usado con más frecuencia es el pentosano polisulfato sódico, una molécula semejante a la heparina similar al glucosaminoglucano urotelial; dosis de 100 mg orales 3 veces al día pueden ayudar a recuperar el recubrimiento superficial protector de la vejiga. Pueden no notarse mejorías hasta después de 2 o 4 meses. La instilación intravesical de 15 mL de una solución con 100 mg de pentosano o 40.000 unidades de heparina más 80 mg de lidocaína y 3 mL de bicarbonato de sodio puede beneficiar a los pacientes que no mejoran con la terapia oral. Los antidepresivos tricíclicos (p. ej., 25 a 50 mg de imipramina por vía oral, 1 vez al día) y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en dosis estándares pueden aliviar el dolor. Los antihistamínicos (p. ej., hidroxicina, en dosis de 10 a 50 mg 1 vez antes de acostarse) pueden ayudar mediante la inhibición directa de los mastocitos o por el bloqueo de los desencadenantes alérgicos.
El dimetil sulfóxido instilado en la vejiga a través de una sonda y retenido durante 15 min puede degradar la sustancia P y desencadenar la granulación de los mastocitos; la administración de 50 mL cada 1 o 2 sem, durante 6 a 8 sem y repetido según sea necesario, alivia los síntomas hasta en la mitad de los pacientes. Están en estudio la instilación intravesical de BCG (Bacille Calmette-Guérin) y de ácido hialurónico.
Procedimientos quirúrgicos y otros
La hidrodistensión de la vejiga, la resección cistoscópica de la úlcera de Hunner y la estimulación de la raíz del nervio sacro (S3) ayudan a algunos pacientes.
La cirugía (p. ej., cistectomía parcial, aumento de la vejiga, neovejiga y derivación urinaria) es un último recurso para los pacientes con dolor intolerable que no mejora con ninguno de los demás tratamientos. Los resultados son impredecibles; en algunos pacientes, persisten los síntomas.
Conceptos clave
La cistitis intersticial es una inflamación no infecciosa de la vejiga que tiende a causar dolor pélvico crónico y polaquiuria.
El diagnóstico requiere la exclusión de otras causas para los síntomas (p. ej., infecciones urinarias, enfermedad pelviana inflamatoria, prostatitis crónica o prostatodinia, diverticulitis), cistoscopia y biopsia.
No suele curarse, pero hasta el 90% de los pacientes mejora con el tratamiento.
Los tratamientos pueden incluir modificaciones de la dieta, entrenamiento vesical y medicamentos (p. ej., pentosano polisulfato sódico, antidepresivos tricíclicos, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, instilación de dimetil sulfóxido).
La cirugía es un último recurso para pacientes con dolor intolerable que no mejora con todos los demás tratamientos.
