La hiperplasia prostática benigna es el crecimiento excesivo, adenomatoso, no maligno de la glándula prostática periuretral. Los síntomas son los de una obstrucción de la salida vesical: chorro de orina débil, dificultad para iniciar la micción, polaquiuria, tenesmo, nocturia, vaciamiento incompleto, pérdida de orina, incontinencia por rebosamiento o de urgencia y retención urinaria completa. El diagnóstico se basa principalmente en el tacto rectal y en los síntomas; también pueden necesitarse la cistoscopia, la ecografía transrectal, los estudios urodinámicos u otros estudios por la imagen. Las opciones para el tratamiento son los inhibidores de la 5-alfa reductasa, los alfa-bloqueantes, el tadalafilo y la cirugía.
Utilizando el criterio de un volumen prostático > 30 mL y un valor moderado o alto en el sistema de puntuación de síntomas de la American Urological Association (véase tabla Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna), la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna en hombres de 55 a 74 años sin cáncer de próstata es del 19%. Pero si se incluyen los criterios de una velocidad máxima de flujo urinario < 10 mL/s y un volumen residual de orina posmicción > 50 mL, la prevalencia es solo del 4%. Según estudios basados en autopsias, la prevalencia de la hiperplasia prostática benigna aumenta desde un 8% en los varones de 31 a 40 años hasta un 40-50% en los de 51 a 60 años, y a > 80% en los > 80 años.
La etiología se desconoce, pero probablemente involucra cambios hormonales asociados con el envejecimiento.
Fisiopatología de la hiperplasia prostática benigna
Múltiples nódulos fibroadenomatosos se desarrollan en la zona periuretral de la próstata, probablemente originados dentro de las glándulas periuretrales más que en la próstata fibromuscular en sí (cápsula quirúrgica), que se ve desplazada periféricamente por el crecimiento progresivo de los nódulos.
A medida que la luz de la uretra prostática se estrecha y se alarga, el flujo de orina se obstruye progresivamente. El aumento de presión asociado con la micción y la distensión de la vejiga pueden progresar a hipertrofia del detrusor, trabeculación, formación de celdas y divertículos. El vaciamiento incompleto de la vejiga causa estasis y predispone a la formación de cálculos y a las infecciones. La obstrucción urinaria prolongada, aunque sea incompleta, puede causar hidronefrosis y comprometer la función renal.
Signos y síntomas de la hiperplasia prostática benigna
Síntomas de las vías urinarias inferiores
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna incluyen una constelación de síntomas que a menudo son progresivos y se conocen en forma colectiva como síntomas de las vías urinarias inferiores:
Polaquiuria
Urgencia
Nocturia
Dificultad para iniciar la micción
Intermitencia
Los síntomas incluyen polaquiuria progresiva, tenesmo vesical y nocturia debida al vaciamiento incompleto y el rápido rellenado de la vejiga. La disminución del tamaño y la fuerza del chorro de orina puede causar dificultad para iniciar la micción e interrupciones de ésta.
En general no hay dolor ni disuria. Pueden aparecer sensaciones de vaciamiento incompleto, goteo terminal, incontinencia por rebosamiento o retención completa de la orina. La fuerza realizada para orinar puede causar congestión de las venas superficiales de la uretra prostática y el trígono, que pueden romperse y causar hematuria. La fuerza ejercida también puede ocasionar en forma aguda un síncope vasovagal y, a largo plazo, dilatación de las venas hemorroidales o hernias inguinales.
Retención urinaria
Algunos pacientes consultan con retención urinaria repentina y completa, con un marcado malestar abdominal y distensión de la vejiga. La retención puede estar precipitada por alguno de los siguientes factores:
Intentos prolongados de posponer la micción
Inmovilización
Exposición al frío
Uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol
Puntuaciones de los síntomas
Los síntomas pueden cuantificarse con puntuaciones, como el American Urological Association Symptom Score de 7 preguntas (véase tabla Puntaje de síntomas de la American Urological Association para la hiperplasia prostática benigna). Este método de puntuación también permite a los médicos controlar la progresión de los síntomas:
Síntomas leves: puntuaciones de 1 a 7
Síntomas moderados: puntuaciones de 8 a 19
Síntomas graves: puntuaciones de 20 a 35
Tacto rectal
En el tacto rectal, la próstata suele notarse aumentada de tamaño y sin dolor a la palpación, tiene una consistencia gomosa y, en muchos casos, ha perdido su surco central. Sin embargo, el tamaño prostático que se detecta en este examen puede ser engañoso; una próstata en apariencia pequeña puede causar obstrucción. Si está distendida, la vejiga urinaria puede palparse o percutirse durante el examen abdominal. La presencia de áreas firmes o duras en la próstata puede indicar cáncer de prostata.
Diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna
Tacto rectal
Análisis de orina y urocultivo
Concentración de antígeno prostático específico
A veces, uroflujometría y ecografía de la vejiga
Los síntomas de la hiperplasia prostática benigna en el tracto urinario inferior también pueden estar causados por otros trastornos, entre ellos, infecciones, cáncer prostático y vejiga hiperactiva. Además, la hiperplasia prostática benigna y el cáncer prostático pueden coexistir. Aunque el dolor a la palpación de la próstata indica infección, los hallazgos del tacto rectal a menudo se superponen en la hiperplasia prostática benigna y el cáncer. Aunque el cáncer puede generar una próstata aumentada de tamaño de forma irregular, endurecida, nodular, la mayoría de los pacientes con cáncer, hiperplasia prostática benigna o ambos tienen una próstata de tamaño aumentado que parece benigna. Por lo tanto, la prueba debe considerarse para los pacientes con síntomas o anomalías prostáticas palpables.
Típicamente, se realizan análisis de orina y urocultivos y determinación de las concentraciones plasmáticas de antígeno prostático específico (PSA). Los hombres con síntomas moderados o graves de obstrucción pueden ser estudiados también mediante uroflujometría (una prueba objetiva del volumen de orina y de la velocidad de flujo), con mediciones del volumen residual posmicción mediante ecografía de la vejiga. Una velocidad de flujo < 15 mL/s indica obstrucción, y un volumen residual posmicción > 100 mL indica retención aguda.
Niveles de antígeno prostático específico (PSA)
La interpretación de las concentraciones de antígeno prostático específico (PSA) puede ser compleja. Pueden estar moderadamente elevadas en un 30 a 50% de los pacientes con hiperplasia prostática benigna, dependiendo del tamaño de la próstata y del grado de obstrucción, y están francamente aumentadas en un 25 a 92% de los pacientes con cáncer prostático, dependiendo del volumen del tumor.
En los pacientes sin cáncer, los niveles séricos de PSA > 1,5 ng/mL (1,5 mcg/L) por lo general indican un volumen prostático ≥ 30 mL. Si el nivel de PSA es > 4 ng/mL (4 mcg/L), se recomienda un análisis adicional con toma de decisiones compartidas con respecto a otras pruebas o biopsia.
En los varones de < 50 años o en aquellos con alto riesgo de cáncer prostático, puede usarse un valor de corte más bajo (PSA > 2,5 ng/mL [2,5 mcg/L]). Pueden ser útiles otras determinaciones, como la velocidad de incremento del PSA, la relación entre PSA libre y unido y otros marcadores. (Un análisis completo sobre detección y diagnóstico de cáncer de próstata se puede encontrar en otra área en este MANUAL).
Otras pruebas
En general, la biopsia transrectal se realiza bajo guía ecográfica (para minimizar el riesgo de infección) y solo se suele indicar si se sospecha cáncer de próstata. La ecografía transrectal es un método preciso para medir el volumen prostático.
Puede usarse el criterio clínico para determinar la necesidad de más estudios. Los estudios por la imagen con contraste (p. ej., TC, urografía intravenosa) rara vez son necesarios, a menos que el paciente haya tenido una infección urinaria con fiebre o los síntomas de obstrucción sean graves y prolongados. Las anomalías del tracto urinario superior que por lo general se producen por la obstrucción de la salida de la vejiga incluyen un desplazamiento hacia arriba de las porciones terminales de los uréteres (en forma de anzuelo), dilatación ureteral e hidronefrosis. Si es necesario un estudio por la imagen del tracto superior debido al dolor o a un aumento de la creatinina sérica, puede preferirse la ecografía porque evita la exposición a radiaciones y a medios de contraste IV.
Alternativamente, los hombres cuyos niveles de PSA justifican una evaluación pueden someterse a una resonancia magnética multiparamétrica, que es más sensible (aunque menos específica) que la biopsia transrectal. La restricción de las biopsias a las áreas sospechosas en la RM multiparamétrica puede reducir el número de biopsias de próstata y los diagnósticos de cánceres de próstata clínicamente insignificantes, además de posiblemente aumentar el número de diagnósticos de cánceres de próstata clínicamente significativos (1).
La cistoscopia puede ayudar a determinar el abordaje quirúrgico óptimo y descartar otras causas obstructivas como estenosis.
Referencia del diagnóstico
1. Ahmed HU, El-Shater Bosaily A, Brown LC, et al: Diagnostic accuracy of multi-parametric MRI and TRUS biopsy in prostate cancer (PROMIS): A paired validating confirmatory study. Lancet 389(10071):815-822, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(16)32401-1
Tratamiento de la hiperplasia prostática benigna
Evitar anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opiáceos
Administración de bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina, silodosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) o el inhibidor de la fosfodiesterasa-5 tadalafilo, en especial si existe una disfunción eréctil concomitante.
Resección transuretral de la próstata o un procedimiento alternativo en el tracto de salida de la vejiga
Retención urinaria
La retención urinaria importante requiere la descompresión inmediata. Primero se intenta pasar una sonda vesical estándar; si no se logra, puede ser eficaz una sonda con un extremo acodado. Si esta sonda tampoco puede pasarse, pueden ser necesarias una cistoscopia flexible o la introducción de catéteres filiformes o Followers (guías y dilatadores que abren progresivamente el pasaje urinario). (Este procedimiento generalmente debe ser realizado por un urólogo). La descompresión percutánea suprapúbica de la vejiga puede realizarse si los abordajes transuretrales no tienen éxito.
Terapia farmacológica
En la obstrucción parcial con síntomas muy molestos, debe interrumpirse la administración de todos los fármacos anticolinérgicos y simpáticomiméticos (muchos disponibles en preparados de venta libre) y opioides, y toda infección debe tratarse con antibióticos.
En pacientes con síntomas de obstrucción moderados a graves, los problemas de micción pueden reducirse con bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina). Los inhibidores de la 5alfa-reductasa (finasterida, dutasterida) pueden reducir el tamaño de la próstata y controlar los problemas para la micción a lo largo de meses, en especial en pacientes con glándulas de mayor tamaño (> 30 mL). La combinación de ambas clases de fármacos es superior a la monoterapia. Para los hombres con disfunción eréctil concomitante, el tadalafilo administrado a diario puede ayudar a aliviar ambos cuadros. Muchos agentes complementarios y alternativos de venta libre se promueven para el tratamiento de la hiperplasia prostática benigna, pero ninguno, incluyendo a la muy estudiada Serenoa repens, ha demostrado ser más eficaz que un placebo.
Cirugía
La cirugía se realiza cuando los pacientes no responden a la terapia farmacológica o desarrollan complicaciones, como infecciones urinarias recurrentes, cálculos urinarios, disfunción vesical grave o dilatación del tracto superior. La resección transuretral de la próstata (RTU) es el método estándar (1, 2). Por lo general, se conserva la función eréctil y la continencia, aunque un 5 a 10% de los pacientes experimenta algún problema agudo posoperatorio, más frecuentemente, eyaculación retrógrada. La incidencia de disfunción eréctil después de la RTU es de entre 1 y 35%, y la de la incontinencia, de 1 a 3%. Sin embargo, los avances técnicos, como el uso de resectoscopios bipolares, que permiten la irrigación con solución fisiológica, han mejorado considerablemente la seguridad de la resección prostática transuretral (RTUP) al evitar la hemólisis y la hiponatremia.
Alrededor de un 10% de los varones tratados con RTU necesita repetir el procedimiento dentro de los 10 años, porque la próstata continúa creciendo. Diversas técnicas de ablación por láser se utilizan como alternativas a la RTU. Las próstatas más grandes (generalmente > 75 g) tradicionalmente requieren cirugía abierta a través de un abordaje suprapúbico o retropúbico (actualmente, la mayoría de los cirujanos prefiere la laparoscopia o la cirugía laparoscópica con asistencia robótica a la cirugía abierta), aunque algunas técnicas más nuevas, como la enucleación de la próstata con láser de holmio (HoLEP), pueden realizarse por vía transuretral. Todos los métodos quirúrgicos requieren un sondaje posterior durante 1 a 7 días.
Otros procedimientos
Las alternativas a la RTUP incluyen la termoterapia con microondas, la electrovaporización, varias técnicas con láser, el ultrasonido enfocado de alta intensidad, la ablación con aguja transuretral, la vaporización por radiofrecuencia, la terapia de inyección de agua caliente a presión, la elevación uretral, la terapia por inyección de vapor y los tutores intrauretrales. La embolización de la arteria prostática (PAE) se está evaluando para los hombres con agrandamiento de la próstata, en particular para aquellos con hematuria que son malos candidatos para la cirugía (3).
Las circunstancias en las cuales se prefiere cada uno de estos procedimientos no se han establecido en forma concluyente, pero los que se realizan en el consultorio médico (p. ej., inyección de vapor) son más comunes y no requieren el uso de anestesia general o regional. Su capacidad a largo plazo de alterar la evolución natural de la hiperplasia prostática benigna está en estudio.
Referencias del tratamiento
1. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: AUS Guideline part I, initial work-up and medical management. J Urol 206:806, 2021.
2. Lerner LB, McVary KT, Barry MJ, et al: Management of lower urinary tract symptoms attributed to benign prostatic hyperplasia: AUA Guideline part II — Surgical evaluation and treatment. J Urol 206(4):818-826, 2021. doi: 10.1097/JU.0000000000002184
3. Dias US, Liberato de Moura MR, Viana PCC, et al: Prostatic artery embolization: Indications, preparation, techniques, imaging evaluation, reporting, and complications. RadioGraphics Published online: August 20, 2021. https://doi.org/10.1148/rg.2021200144
Conceptos clave
La hiperplasia prostática benigna es muy común con el envejecimiento, pero sólo a veces causa síntomas.
La retención urinaria aguda puede desarrollarse con la exposición al frío, los intentos prolongados de posponer la micción, la inmovilización o el uso de anestésicos, anticolinérgicos, simpaticomiméticos, opiáceos o alcohol.
Evaluar los pacientes con un tacto rectal y por lo general con análisis de orina, urocultivo, y PSA.
En hombres con hiperplasia prostática benigna, evitar el uso de anticolinérgicos, simpaticomiméticos y opiáceos.
Considerar el alivio de los síntomas más molestos de la obstrucción con bloqueantes alfa-adrenérgicos (p. ej., terazosina, doxazosina, tamsulosina, alfuzosina), inhibidores de la 5-alfa reductasa (finasterida, dutasterida) o tadalafilo, especialmente si hay una disfunción eréctil concomitante.
Considerar la RTU u otra técnica de ablación si la hiperplasia prostática benigna causa complicaciones (p. ej., cálculos o infecciones recurrentes, disfunción de la vejiga, dilatación del tracto superior) o si los síntomas molestos son resistentes a los medicamentos.
