La diplopía es la percepción de 2 imágenes de un único objeto. Puede ser monoocular o binocular. La diplopía monoocular se presenta cuando un solo ojo está abierto. La diplopía binocular desaparece cuando se cierra cualquiera de los dos ojos.
Etiología de la diplopía
La diplopía monoocular puede ocurrir cuando algo distorsiona la transmisión de la luz a través del ojo hasta la retina. Puede haber > 2 imágenes. Una de las imágenes es de calidad normal (p. ej., brillo, contraste, claridad); las demás, de calidad inferior. Las causas más frecuentes de diplopía monoocular son
Problemas en la forma de la córnea, como queratocono o irregularidad superficial
Error de refracción no corregido, habitualmente astigmatismo
Otras causas incluyen cicatrices corneanas y cristalino luxado. Los síntomas también pueden representar simulación.
La diplopía binocular sugiere una alineación desconjugada de los ojos. Existen sólo 2 imágenes que son de igual calidad. Existen muchas causas posibles de diplopía binocular (véase tabla Algunas causas de diplopía binocular). Las más frecuentes son
Parálisis de nervios craneales (III, IV o VI)
Infiltración de la órbita (p. ej., oftalmopatía infiltrativa tiroidea, seudotumor orbitario)
Más comúnmente, los ojos están mal alineados a causa de un trastorno que afecta los nervios craneales que inervan los músculos extraoculares (nervios craneales III, IV o VI). Estas parálisis pueden ser aisladas e idiopáticas o el resultado de distintos trastornos que afectan los núcleos de los nervios craneales o uno o más nervios infranucleares. La presencia de dolor depende del trastorno. Otras causas involucran la interferencia mecánica con el movimiento ocular (que a menudo causa dolor) o un trastorno generalizado de la transmisión neuromuscular (que en forma típica no causa dolor).
Evaluación de la diplopía
Anamnesis
La anamnesis de la enfermedad actual debe determinar si la diplopía afecta uno o ambos ojos, si es intermitente o constante, y si las imágenes están separadas en sentido vertical u horizontal. Se registra cualquier dolor asociado, y si ocurre con el movimiento ocular o sin él.
La revisión por aparatos y sistemas debe buscar síntomas de otra disfunción de nervios craneales, como anomalías visuales (II nervio craneal); entumecimiento de frente y mejilla (V nervio craneal); debilidad facial (VII nervio craneal); mareos, hipoacusia o dificultades en la marcha (VIII nervio craneal) y dificultades deglutorias o fonatorias (IX y XII nervios craneal). Deben investigarse otros síntomas neurológicos, como debilidad y anomalías sensitivas, señalando si son intermitentes o constantes. Se verifica la presencia de síntomas no neurológicos de causas potenciales. Estos incluyen náuseas, vómitos y diarrea (botulismo); palpitaciones, sensibilidad al calor y pérdida de peso (enfermedad de Graves) y dificultad con el control vesical (esclerosis múltiple).
Antecedentes médicos: deben investigar la presencia de hipertensión o diabetes conocidas; ateroesclerosis, sobre todo enfermedad cerebrovascular y alcoholismo.
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales para detectar fiebre y la aparición general de signos de toxicidad (p. ej., postración, confusión).
El examen ocular comienza con la observación de la posición inicial de los ojos, seguida por la medición de la agudeza visual (con corrección) en cada ojo y ambos a la vez, lo que también ayuda a determinar si la diplopía es mono o binocular. El examen ocular debe señalar la presencia de protrusión de uno o ambos ojos, ptosis palpebral, anomalías pupilares y movimiento ocular desconjugado y nistagmo durante las pruebas de motilidad ocular. Debe realizarse una oftalmoscopia, anotando sobre todo cualquier anomalía del cristalino (p. ej., catarata, desplazamiento) y la retina (p. ej., desprendimiento).
Se evalúa la motilidad ocular haciendo que el paciente deje la cabeza quieta y siga el dedo del examinador, que se mueve hasta la mirada extrema a derecha, izquierda, arriba, abajo, diagonalmente a ambos lados, y por último, hacia adentro, hacia la nariz del paciente (convergencia). Sin embargo, una paresia leve de la motilidad ocular suficiente como para producir diplopía puede escapar a la detección con este examen.
Si la diplopía ocurre en una dirección de la mirada, es posible determinar qué ojo produce cada imagen repitiendo el examen con un vidrio rojo tapando uno de los ojos del paciente. La imagen más periférica se origina en el ojo parético; es decir, cuando la imagen más periférica es roja, el vidrio rojo está cubriendo el ojo parético. Si no contamos con un vidrio rojo, a veces es posible identificar el ojo parético haciendo que el paciente cierre cada ojo. El ojo parético es aquel que, al cerrarlo, elimina la imagen más periférica.
La prueba de ojo cubierto y de ojo cubierto-destapado también se pueden usar para determinar si hay una desviación o estrabismo con ambos ojos abiertos (tropía manifiesta), o solo cuando uno ojo está abierto (foria latente). Ambas pruebas se realizan en ambos ojos. Para la prueba de ojo cubierto, se le pide al paciente que fije la vista en un objeto con ambos ojos abiertos, para luego cubrir un ojo. Se observa el otro ojo para identificar un movimiento de refijación, lo que indicaría que previamente se había desalineado y diagnostica una desviación manifiesta o tropía. La prueba de ojo cubierto-destapado se realiza de manera similar, excepto que el ojo que se está probando se cubre durante unos segundos y luego se retira la cubierta. El mismo ojo se observa para detectar un movimiento de refijación, lo que indicaría una desviación latente o foria. El paciente también puede ver el objeto "saltando" durante el movimiento de refijación durante cualquiera de las pruebas.
Se evalúan los otros nervios craneales y se completa el resto del examen neurológico, que incluye la fuerza, la sensibilidad, los reflejos, la función cerebelosa y la observación de la marcha.
Los componentes no neuroftalmológicos importantes del examen incluyen palpación del cuello para detectar bocio e inspección de las piernas para mixedema pretibial (enfermedad de Graves).
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Déficit de más de un nervio craneano
Afectación pupilar de cualquier grado
Cualquier síntoma o signo neurológico fuera de la diplopía
Dolor
Exoftalmía
Interpretación de los hallazgos
Los hallazgos a veces sugieren el nervio craneano afectado.
III: ptosis palpebral, desviación de la mirada hacia afuera y abajo, a veces dilatación pupilar
IV: diplopía vertical que empeora con la mirada hacia abajo (el paciente inclina la cabeza para mejorar la visión)
VI: ojo desviado hacia adentro, diplopía que empeora con la mirada hacia afuera (el paciente gira la cabeza para mejorar la visión)
Otros hallazgos ayudan a sugerir una causa (véase tabla Algunas causas de diplopía binocular).
La diplopía intermitente sugiere un trastorno neurológico que aumenta y disminuye, como miastenia grave o esclerosis múltiple o el desenmascaramiento de una foria (desviación ocular) latente. Los pacientes con foria latente no tienen ninguna otra manifestación neurológica.
La oftalmoplejía internuclear es el resultado de una lesión del tronco encefálico en el fascículo longitudinal medio. La oftalmoplejía internuclear se manifiesta en la examen de la mirada conjugada horizontal con diplopía, debilidad de la aducción del lado afectado (habitualmente no puede aducirse el ojo más allá de la línea media) y nistagmo del ojo contralateral. Sin embargo, el ojo afectado aduce normalmente con el examen de la convergencia (que no necesita un fascículo longitudinal medio intacto).
El dolor sugiere una lesión compresiva o un trastorno inflamatorio.
Estudios complementarios
Los pacientes con diplopía monoocular son derivados a un oftalmólogo para evaluar la patología; de antemano, no se necesita otro examen.
En la diplopía binocular, los pacientes con parálisis unilateral de un único nervio craneano, respuesta fotomotora normal y sin signos ni síntomas habitualmente pueden ser observados sin realizar estudios complementarios durante algunas semanas. Muchos casos se resuelven de forma espontánea. Se recomienda una evaluación oftalmológica para controlar al paciente y ayudar a delinear mejor el déficit, en particular una parálisis del tercer nervio craneal, porque puede progresar para comprometer la pupila.
La mayoría de los otros pacientes necesitan neuroimágenes con RM para detectar anomalías orbitarias, craneanas o del sistema nervioso central. Puede sustituirse por una TC cuando existe la sospecha de un cuerpo extraño metálico intraocular o cuando la RM está contraindicada por alguna otra causa o no se encuentra disponible. Las imágenes deben obtenerse de inmediato cuando los hallazgos sugieren infección, aneurisma o un accidente cerebrovascular agudo.
Los pacientes que presentan manifestaciones de enfermedad de Graves deben realizar pruebas tiroideas (concentraciones de tiroxina [T4] y tirotrofina [TSH] en suero). Deben considerarse firmemente los estudios para miastenia grave y esclerosis múltiple en los pacientes con diplopía intermitente.
Tratamiento de la diplopía
El tratamiento es el del trastorno subyacente.
Conceptos clave
La parálisis aislada de un solo nervio craneal que no afecta la pupila en pacientes sin otros síntomas puede resolverse de forma espontánea.
Se necesitan estudios de imágenes en los pacientes que presentan signos de alarma.
