La forma más común de alteración de la articulación temporomandibular interna es un desplazamiento anterior del disco articular en relación con el cóndilo. A menudo, se produce dolor articular y chasquidos/clics y el disco vuelve a la posición normal en la apertura de la mandíbula. Con menor frecuencia, el disco permanece desplazado y se restringe la apertura de la mandíbula. El diagnóstico se basa en la anamesis y el examen físico. El tratamiento consiste en analgésicos, reposo mandibular, relajación muscular, fisioterapia y terpia con un aparato bucal. Si este método fracasa, puede ser necesaria la cirugía. El tratamiento temprano mejora mucho los resultados.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos temporomandibulares).
Pueden producirse trastornos internos si se altera la morfología del disco y los ligamentos se distorsionan. La gravedad del trastorno depende de la extensión de los cambios en el disco y el ligamento. Si el disco queda delante del cóndilo, se trata de una alteración sin reducción. Se produce una restricción en la apertura mandibular (bloqueo mandibular) y dolor en el oído y alrededor de la articulación temporomandibular. Si en un momento de la extrusión articular el disco retorna a la cabeza del cóndilo, se trata de una alteración con reducción. El trastorno no doloroso con reducción ocurre en aproximadamente un tercio de la población en algún momento.
Todos los tipos de desequilibrio pueden causar una capsulitis (o una sinovitis), que es la inflamación de los tejidos que rodean la articulación (p. ej., los tendones, los ligamentos, el tejido conectivo, la cápsula sinovial). La capsulitis también puede producirse espontáneamente o como resultado de una artritis, un traumatismo o una infección.
Síntomas y signos de alteración interna de la articulación temporomandibular
La alteración del disco con reducción a menudo produce un chasquido o un estallido indoloro cuando se abre la boca. Puede haber dolor, especialmente al masticar comidas duras. Los pacientes a menudo se sienten avergonzados porque creen que otros pueden oír el ruido que hacen al masticar. En realidad, aunque el sonido le parece muy fuerte al paciente, otros apenas pueden escucharlo.
La alteración del disco sin reducción no suele producir ruidos, pero la máxima apertura entre los incisivos superiores e inferiores se reduce. En general, los pacientes sienten dolor y un cambio en la percepción de la mordida. Por lo general, se manifiesta de forma aguda en un paciente con crepitación crónica en la articulación; alrededor de 8 a 9% de las veces, el paciente no puede abrir la mandíbula completamente al despertarse.
En un pequeño porcentaje de pacientes, los síntomas de deterioro del disco sin reducción se resuelven espontáneamente después de 6 a 12 meses.
La capsulitis produce un dolor localizado en la articulación, y a veces, una restricción en la apertura.
Diagnóstico del trastorno interno de la articulación temporomandibular
Evaluación clínica
El diagnóstico de alteración del disco con reducción requiere la observación de la mandíbula con la boca abierta. Cuando la boca está abierta > 10 mm (medida entre los bordes incisales de los incisivos superiores e inferiores), se percibe un chasquido o un estallido, o se siente un resalto cuando el disco vuelve sobre la cabeza del cóndilo. El cóndilo permanece sobre el disco durante el resto de la apertura. En general, se escucha otro chasquido más sutil (recíproco) durante el cierre de la mandíbula, cuando el cóndilo se desliza sobre el reborde posterior del disco y éste se desliza hacia adelante.
El diagnóstico de alteración del disco sin reducción requiere que el paciente abra la boca todo lo posible. Se mide la apertura, y se ejerce una suave presión para abrir un poco más la boca. Normalmente, la mandíbula se abre alrededor de 45 a 50 mm; si el disco está alterado, se abrirá aproximadamente ≤ 30 mm y la mandíbula se desviará hacia el lado afectado. Al cerrar o protuir la mandíbula contra una resistencia empeora el dolor.
La RM a veces se realiza para confirmar la presencia de un trastorno del disco (mediante la observación de la posición del disco en relación con el cóndilo durante la apertura y el cierre) o para determinar por qué un paciente no responde al tratamiento.
A menudo se diagnostica una capsulitis por el antecedente de una lesión o una infección más la presencia de un dolor exquisito sobre la articulación y por exclusión cuando el dolor continúa después del tratamiento por un síndrome doloroso miofascial, una alteración del disco, una artritis o asimetrías estucturales. Sin embargo, puede haber una capsulitis con cualquiera de estos trastornos.
Tratamiento del trastorno interno de la ATM
Analgésicos a demanda
A veces, tratamientos no quirúrgicos como dispositivos para ejercitarse (p. ej., dispositivos para el movimiento pasivo de la mandíbula) o dispositivos de reposicionamiento anterior
Cirugía si falla el tratamiento conservador
A veces, inyecciones de corticoides para la capsulitis
La alteración del disco con reducción no requiere tratamiento si el paciente puede abrir la boca razonablemente (unos 40 mm o el ancho de los dedos índice, mayor y anular juntos) sin molestias. Si aparece dolor, pueden usarse analgésicos suaves, como los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (ibuprofeno 400 mg por vía oral cada 6 horas). Algunos pacientes se benefician con ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula, utilizando dispositivos mecánicos disponibles en el mercado.
Si el inicio es < 6 meses, se puede utilizar un dispositivo de reposicionamiento anterior para mover la mandíbula hacia adelante y de este modo reubicar el cóndilo en el disco. Este aparato bucal es de acrílico (plástico) duro, transparente, en forma de herradura, hecho para ajustarse cómodamente sobre los dientes de una arcada. Su superficie oclusal está diseñada para mantener la mandíbula hacia adelante cuando la mandíbula se cierra sobre el aparato. En esta posición, el disco siempre está en el cóndilo (es decir, se restablece la relación cóndilo-disco normal). El aparato bucal se ajusta gradualmente para permitir que la mandíbula se mueva hacia atrás. Si el disco permanece con el cóndilo, se dice que el disco está "capturado". Sin embargo, cuanto mayor es el desplazamiento del disco, mayor es la deformación y menor la posibilidad de reposicionamiento exitoso. Se puede realizar la plicatura quirúrgica del disco, con éxito variable.
La alteración del disco sin reducción puede no requerir más tratamiento que los analgésicos. Los dispositivos bucales pueden ayudar si el disco no se ha deformado significativamente y pueden reducir las fuerzas sobre los tejidos retrodiscales, lo que favorece la adaptación de estos tejidos para formar un seudodisco. Sin embargo, el uso prolongado puede producir cambios irreversibles en la arquitectura bucal. En algunos casos, se instruye al paciente para que estire lentamente el disco fuera de la posición, lo que permite que la mandíbula se abra normalmente. Existen varios procedimientos artroscópicos y quirúrgicos para los casos en los que el tratamiento conservador fracasa.
La capsulitis se trata inicialmente con AINE o corticosteroides orales, reposo mandibular y relajación muscular. A veces, un aparato bucal usado durante el sueño o mientras se está despierto puede emplearse brevemente hasta que la inflamación disminuya. Si estos tratamiento no resultan exitosos, pueden inyectarse corticoides en la articulación, o realizarse un lavado artroscópico y desbridamiento.
Conceptos clave
El disco articular se desplaza de su lugar hacia adelante debido a una mecánica mandibular anormal; puede permanecer desplazado (sin reducción) o retornar a su lugar (con reducción).
El desplazamiento discal con reducción suele manifestarse con chasquidos/estallidos y dolor con el uso de la mandíbula (como masticar).
El desplazamiento del disco sin reducción no se manifiesta con chasquidos/estallidos, pero la apertura máxima de la mandíbula se limita a ≤ 30 mm.
Los tejidos circundantes pueden inflamarse y provocar dolor (capsulitis).
Los analgésicos, los aparatos bucales y los ejercicios de movimiento pasivo de la mandíbula a menudo ayudan, pero en ocasiones se requiere cirugía.
