Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides. La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos, los pulmones o los huesos causan los síntomas de presentación de cánceres de tiroides pequeños. El diagnóstico suele llevarse a cabo con biopsia por aspiración con aguja fina, pero puede requerir otras pruebas. El tratamiento es quirúrgico y en general también requiere destrucción del tejido residual con yodo radiactivo.
(Véase también Generalidades sobre la función tiroidea).
Hay cuatro tipos generales de cáncer de tiroides: papilar, folicular, medular y anaplásico. La mayoría de los cánceres de tiroides son carcinomas papilares o foliculares, no suelen ser muy malignos y rara vez son letales. Por el contrario, el carcinoma anaplásico es bastante agresivo y tiene mal pronóstico, mientras que los pacientes con carcinoma medular metastásico pueden vivir durante muchos años, aunque en general mueren debido a su cáncer. Los carcinomas papilar y folicular constituyen en forma conjunta el cáncer de tiroides diferenciado debido a su aspecto histológico semejante al tejido tiroideo normal y a la preservación de su función diferenciada (p. ej., secreción de tiroglobulina).
La mayoría de los cánceres de tiroides se manifiestan en forma de nódulos asintomáticos. Rara vez, las metástasis en los ganglios linfáticos, los pulmones o los huesos causan los síntomas de presentación de cánceres de tiroides pequeños. El diagnóstico suele llevarse a cabo con biopsia por aspiración con aguja fina, pero puede requerir otras pruebas.
El tratamiento de los cánceres tiroideos bien diferenciados consiste en la extirpación quirúrgica de las lesiones > 1,5 cm, seguido a menudo por ablación del tejido residual con yodo radiactivo. Las lesiones más pequeñas se tratan con cirugía o vigilancia activa.
Carcinoma papilar de tiroides
El carcinoma papilar es responsable del 80 al 90% de los cánceres de tiroides. La relación sexo femenino:masculino es de 3:1. Puede ser familiar en hasta el 5% de los pacientes. La mayoría de los pacientes manifiestan el trastorno entre los 30 y los 60 años. El tumor suele ser más agresivo en los pacientes de edad avanzada. Muchos carcinomas papilares contienen elementos foliculares. Una variante se llama neoplasia tiroidea folicular no invasiva con características nucleares seudopapilares (conocida previamente como variante folicular no invasiva encapsulada del carcinoma papilar de tiroides) y se considera una lesión benigna (1).
La incidencia de carcinoma papilar de tiroides ha aumentado en las últimas décadas, principalmente debido al descubrimiento incidental de cánceres pequeños en pacientes sometidos a ecografía de cuello, RM, TC o PET que incluyen el cuello en el campo de la imagen.
El tumor se disemina por vía linfática hasta los ganglios regionales en una tercera parte de los pacientes y puede metastatizar a los pulmones. Los pacientes < 55 años con tumores pequeños limitados a la tiroides presentan un pronóstico excelente.
Los tumores > 4 cm o ampliamente diseminados en la glándula requieren tiroidectomía total o casi total, con ablación posoperatoria del tejido tiroideo residual con una dosis apropiadamente elevada de yodo-131 administrado una vez que el paciente presente hipotiroidismo o después de inyecciones de TSH recombinante. El tratamiento puede repetirse después de 6 a 12 meses para destruir todo tejido tiroideo remanente.
Deben administrarse dosis de levotiroxina supresoras de la TSH después del tratamiento y deben medirse las concentraciones séricas de tiroglobulina para detectar enfermedad recurrente o persistente. La ecografía del cuello detectará recurrencias en los ganglios linfáticos. Entre el 20 y el 30% de los pacientes, sobre todo adultos mayores, experimenta enfermedad recurrente o persistente.
El tratamiento para los tumores encapsulados < 4 cm localizados en un lóbulo es por lo general la tiroidectomía casi total, aunque algunos expertos recomiendan solo lobulectomía e istmectomía; la cirugía es casi siempre curativa. Debe administrarse hormona tiroidea en dosis supresoras de la TSH para reducir al mínimo el riesgo de recidiva y para provocar la involución de remanentes microscópicos del carcinoma papilar. La vigilancia activa puede ser una alternativa a la cirugía para carcinomas papilares < 1,5 cm sin evidencia de metástasis en los ganglios linfáticos o a distancia (2).
Referencia sobre el carcinoma papilar de tiroides
1. Nikiforov YE, Seethala RR, Tallini G, et al: Nomenclature revision for encapsulated follicular variant of papillary thyroid carcinoma: A paradigm shift to reduce overtreatment of indolent tumors. JAMA Oncol 2(8):1023–1029, 2016. doi:10.1001/jamaoncol.2016.0386
2. Saravana-Bawan B, Amandeep Bajwa A, Paterson J, et al: Active surveillance of low-risk papillary thyroid cancer: A meta-analysis. Surgery 167:46–55, 2020. doi: 10.1016/j.surg.2019.03.040
Carcinoma folicular de tiroides
El carcinoma folicular, que incluye la variedad de células de Hürthle, es responsable de alrededor del 10% de los cánceres de tiroides. Esta enfermedad es más frecuente en pacientes mayores y en regiones con deficiencia de yodo. Es más maligno que el carcinoma papilar y se disemina por vía hematógena para producir metástasis a distancia.
El tratamiento requiere tiroidectomía casi total y ablación del tejido residual con yodo radiactivo, como para el tratamiento del carcinoma papilar. Las metástasis responden más al yodo radiactivo que las del carcinoma papilar. Después del tratamiento, se administran dosis de levotiroxina supresoras de la TSH. Deben efectuarse mediciones de la concentración sérica de tiroglobulina y ecografía cervical en forma periódica para detectar la enfermedad recurrente o persistente.
Carcinoma medular de tiroides
El carcinoma medular representa alrededor del 4% de los cánceres de tiroides y está compuesto por células parafoliculares (células C) productoras de calcitonina. Puede ser esporádico (en general unilateral); sin embargo, con frecuencia es familiar y se debe a una mutación del protooncogén ret. La forma familiar puede presentarse en forma aislada o como parte de un síndrome de neoplasia endocrina múltiple (NEM) tipo 2A y NEM 2B. Aunque la calcitonina puede disminuir los niveles séricos de calcio y fosfato, la calcemia es normal porque la elevada concentración de calcitonina produce un descenso regulado de sus receptores. También se identifican depósitos amiloideos característicos que se tiñen con rojo Congo en el tumor.
Las metástasis se diseminan por vía linfática a los ganglios linfáticos cervicales y mediastínicos y, a veces, al hígado, los pulmones y los huesos.
Típicamente, los pacientes desarrollan un nódulo tiroideo asintomático, aunque en muchos casos el diagnóstico se realiza durante una evaluación sistemática de familiares de pacientes con neoplasia endocrina múltiple (NEM) 2A o NEM 2B antes de que se desarrolle un tumor palpable.
El carcinoma medular puede manifestarse con alteraciones significativas de las pruebas bioquímicas cuando se asocia con producción ectópica de otras hormonas o péptidos (p. ej., ACTH [adrenocorticotropic hormone], polipéptido intestinal vasoactivo, prostaglandinas, calicreínas, serotonina).
La mejor manera es a través de la medición de la concentración sérica de calcitonina, que aumenta notablemente. Una prueba con calcio (15 mg/kg por vía intravenosa durante 4 horas) promueve una secreción excesiva de calcitonina.
Las radiografías o la ecografía pueden mostrar una calcificación conglomerada densa y homogénea dentro del tumor primario.
Todos los pacientes con carcinoma medular de tiroides deben someterse a evaluación genética para mutaciones del protooncogén ret; los familiares de los individuos con mutaciones también deben someterse a evaluación genética y a la medición de las concentraciones basales y estimuladas de calcitonina.
Debe indicarse tiroidectomía total, incluso aunque el compromiso bilateral no sea evidente (1). También debe realizarse un vaciamiento ganglionar o linfadenectomía. Si el paciente presenta hiperparatiroidismo hay que extirpar las glándulas paratiroides hiperplásicas o adenomatosas.
Si se detecta un feocromocitoma, éste suele ser bilateral. Los feocromocitomas deben buscarse y extirparse antes de la tiroidectomía debido al riesgo de provocar una crisis hipertensiva durante la operación.
La supervivencia en los pacientes con carcinoma medular y NEM 2A suele ser prolongada; más de dos terceras partes de los pacientes afectados están vivos a los 10 años. El carcinoma medular de tipo esporádico y en la NEM 2B tiene peor pronóstico.
Familiares con una elevación del nivel de calcitonina sin una anomalía tiroidea palpable deben someterse a tiroidectomía porque hay una mayor probabilidad de curación en esta etapa. Algunos expertos recomiendan la cirugía en familiares con concentraciones séricas basales y estimuladas de calcitonina normales pero con una mutación del protooncogén ret.
Referencia sobre el carcinoma medular de tiroides
1. Wells Jr SA, Asa SL, Henning D, et al: Revised American Thyroid Association Guidelines for the Management of Medullary Thyroid Carcinoma prepared by the American Thyroid Association Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Thyroid 25(6): 567–610, 2015. doi: 10.1089/thy.2014.0335
Carcinoma de tiroides anaplásico
El carcinoma anaplásico es un cáncer indiferenciado que representa aproximadamente el 1% de los cánceres de tiroides. Ocurre sobre todo en pacientes de edad avanzada y con una frecuencia ligeramente mayor en las mujeres. El tumor se caracteriza por tiroideomegalia dolorosa de instalación rápida. El crecimiento rápido de la tiroides también puede sugerir un linfoma de tiroides, en particular cuando está asociado con tiroiditis de Hashimoto.
No hay un tratamiento eficaz para este tipo de cáncer, y la enfermedad suele ser fatal. Alrededor del 80% de los pacientes muere dentro del primer año del diagnóstico. En unos pocos pacientes con tumores más pequeños, la tiroidectomía seguida de radioterapia externa fue curativa. La quimioterapia es sobre todo experimental. Hasta el 40% de estos tumores alberga una mutación BRAF V600E. Se ha demostrado que la terapia dirigida con una combinación de dabrafenib y trametinib reduce la progresión del tumor, pero aun no se ha demostrado que mejore la supervivencia a largo plazo (1).
Referencia del carcinoma anaplásico de tiroides
1. Bible KC, Kebebew E, Brierley J, et al: 2021 American Thyroid Association Guidelines for Management of Patients with Anaplastic Thyroid Cancer. Thyroid 31(3):337–386, 2021. doi: 10.1089/thy.2020.0944
Cáncer de tiroides actínico
En las personas cuya tiroides se expone a grandes cantidades de radiación ambiental, como por ejemplo como resultado de la explosión de bombas atómicas, accidentes de reactores nucleares o durante la irradiación tiroidea incidental en una sesión de radioterapia, se identificó el desarrollo de tumores tiroideos. Éstos pueden detectarse 10 años después de la exposición, pero el riesgo sigue elevado durante 30 o 40 años. Estos tumores suelen ser benignos, pero alrededor del 10% representa carcinomas papilares de tiroides. En general, los tumores son multicéntricos o generalizados.
Los pacientes sometidos a irradiación tiroidea deben controlarse anualmente con palpación y ecografía. El centellograma tiroideo no siempre revela las áreas comprometidas.
Si la ecografía detecta un nódulo, debe solicitarse una biopsia por aspiración con aguja fina. En ausencia de lesiones sospechosas o malignas, muchos médicos recomiendan la administración de hormona tiroidea en dosis que reduzcan las concentraciones séricas de TSH con el fin de suprimir la función tiroidea y la secreción de tirotropina además de disminuir la probabilidad de desarrollar un tumor en la tiroides.
Debe indicarse una cirugía si la biopsia por aspiración con aguja fina sugiere un cáncer. La tiroidectomía casi total o total es el tratamiento de elección, con posterior destrucción del tejido tiroideo residual con yodo radiactivo si se confirma el cáncer (lo que depende del tamaño, la histología y la invasividad del tumor).
