La aorta puede romperse por completo o de forma incompleta después de un traumatismo torácico cerrado o penetrante. Los signos pueden incluir pulsos o presión arterial asimétricos, disminución del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores, y soplo sistólico precordial. El diagnóstico se suele sospechar debido a los mecanismos de la lesión y/o los hallazgos de radiografía de tórax y se confirman mediante TC, ecografía, o aortografía. El tratamiento es la reparación abierta o, más comúnmente, la colocación de una endoprótesis.
(Véase también Generalidades sobre los traumatismos torácicos).
Etiología de la rotura aórtica traumática
Con traumatismo cerrado, el mecanismo habitual es una severa desaceleración de la lesión; los pacientes a menudo tienen múltiples fracturas costales, primera y/o segunda fracturas costales, u otras manifestaciones de traumatismo torácico severo.
Con traumatismo penetrante, la herida habitual atraviesa el mediastino (p. ej., entrando entre los pezones o los omóplatos).
Fisiopatología de la rotura aórtica traumática
La rotura completa causa la muerte rápida por exangiunación. La interrupción parcial con rotura contenida tiende a ocurrir cerca del ligamento arterioso (véase figura La mayoría de las roturas parciales de la aorta se producen cerca del ligamento arterioso) y de haber mantenido el flujo de sangre, por lo general por una capa adventicia intacta. Sin embargo, las roturas parciales también pueden causar hematomas mediastínicos limitados.
La mayoría de las roturas parciales de la aorta se producen cerca del ligamento arterioso
Síntomas y signos de rotura aórtica traumática
En general los pacientes rotura traumática de la aorta tienen dolor torácico.
Los signos pueden incluir déficits del pulso del miembro superior, un soplo sistólico sobre la región precordial o el espacio interescapular posterior, ronquera, y la evidencia de alteración del flujo sanguíneo a las extremidades inferiores, incluyendo la disminución de la fuerza del pulso o la presión arterial en las extremidades inferiores en comparación con las extremidades superiores.
Diagnóstico de la rotura aórtica traumática
Imágenes aórticas
La rotura traumática de la aorta debe sospecharse en los pacientes con un mecanismo o hallazgos sospechosos. Se realiza la radiografía de tórax.
Los hallazgos sugerentes de la radiografía de tórax son:
Ensanchamiento del mediastino (alta sensibilidad, excepto en los pacientes de edad avanzada)
Fractura de primera o segunda costilla
La obliteración del botón aórtico
Desviación de la tráquea o el esófago (y por lo tanto también cualquier sonda nasogástrica) a la derecha
Depresión del bronquio principal izquierdo
Obstrucción pleural o apical
Hemotórax, neumotórax, o contusión pulmonar
Sin embargo, algunos de estos hallazgos en una radiografía de tórax sugestiva pueden no estar presente inmediatamente. Además, ninguna constatación o una combinación de los resultados es lo suficientemente sensible o específica; por lo tanto, muchas autoridades recomiendan la imagen aórtica para todos los pacientes que han tenido una lesión por desaceleración severa, incluso en ausencia de hallazgos sugestivos en el examen o una radiografía de tórax.
Los estudio de imagen aórticos de elección varían según la institución. Los estudios que son lo razonablemente precisos son los siguientes:
Angiografía por TC:inmediatamente disponible (en la mayoría de los centros de trauma) y rápida.
Aortografía: considerado el más preciso, pero es invasiva (que resulta en una mayor tasa de complicaciones) y tarda más en completarse (normalmente de 1 a 2 h).
Ecocardiografía transesofágica: rápida (generalmente < 30 min), tiene una baja tasa de complicaciones, puede detectar ciertas lesiones asociadas (p. ej., a los vasos innominados) que se puede perder en la TC, y, debido a que es una prueba de noche, puede ser utilizada en pacientes inestables. Sin embargo, la precisión es dependiente del operador, y no siempre está disponible.
Si los pacientes no son lo suficientemente estable como para someterse a cualquiera de los estudios de imagen disponibles y se sospecha que la causa del shock es la interrupción aórtica traumática, se indica cirugía inmediata.
Tratamiento de la rotura aórtica traumática
Control de la presión arterial
La reparación quirúrgica o la colocación de un stent
Se indica reposición hídrica para los pacientes con interrupción aórtica traumática, pero la terapia de control de los impulsos (disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, por lo general con un beta-bloqueante) debe iniciarse una vez han sido excluidas otras fuentes de hemorragia. Los objetivos son la frecuencia cardíaca ≤ 90 latidos/min y presión arterial sistólica ≤ 120 mmHg; y los pacientes no deben llevar a cabo una maniobra de Valsalva. Deben adoptarse medidas para evitar la tos y náuseas si los pacientes requieren intubación endotraqueal (p. ej., el tratamiento previo con 1 mg/kg de lidocaína IV) o intubación nasogástrica (p. ej., evitando cualquier resistencia al paso del tubo).
Anteriormente, el tratamiento definitivo era la reparación quirúrgica inmediata, pero la colocación de una endoprótesis endovascular es ahora el tratamiento de elección. La reparación quirúrgica se puede retrasar mientras se evalúan y se tratan otras lesiones potencialmente mortales.
Conceptos clave
La interrupción parcial de la aorta debe ser considerada en pacientes con una lesión torácica causada por la desaceleración severa.
Las anormalidades de radiografías de tórax son comunes pero pueden estar ausentes y suelen ser inespecíficas; los mejores estudios de imagen aórticos incluyen la angiografía por TC, aortografía, y la ecocardiografía transesofágica.
Control de ritmo cardíaco y la presión arterial (por lo general con un beta-bloqueante) y colocación de un catéter endovascular o reparación quirúrgica.
